作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 袁志良

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄

隨著年齡增長，患老年高血壓的概率也會越高，2012年我國大于60歲人群高血壓患病率城市為60.6%，農(nóng)村為57%。長期高血壓可導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病，在我國，高血壓導(dǎo)致的腦卒中是冠心病事件的5倍，而西方國家的比例是1:1，因此，在我國，預(yù)防腦卒中是治療高血壓的重要目標(biāo)。

如果年齡大于65歲，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，便可定義為老年高血壓；如果收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則為老年單純收縮期高血壓。以下逸仙藥師為大家介紹老年人高血壓的特點(diǎn)、降壓目標(biāo)、用藥注意事項(xiàng)等。

老年人高血壓的特點(diǎn)？

1、收縮壓增高，脈壓增大：由于老年人動脈僵硬度增加，大動脈彈性下降，因此，老年高血壓多為單純收縮期高血壓，收縮壓增高可明顯增加卒中、冠心病和終末腎病的風(fēng)險。

2、血壓波動大：老年人血壓調(diào)節(jié)能力下降，因此，體位性血壓變異和餐后低血壓者增多；血壓波動大，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險。

3、血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高：夜間低血壓或夜間高血壓多見，清晨高血壓也增多。

4、合并多種疾?。号c多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。

老年人高血壓多少算達(dá)標(biāo)？

老年人降壓治療目標(biāo)因群體不同而異，保護(hù)靶器官，最大限度地降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險是老年高血壓治療的主要目標(biāo)。降壓達(dá)標(biāo)是分步驟的，年齡65~79歲，首先應(yīng)降至＜150/90mmHg，如可以耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90mmHg；大于80歲老年人應(yīng)降至＜150/90mmHg；雙側(cè)頸動脈狹窄程度＞75%時，宜適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)。

老年人高血壓的用藥原則？

每個人的血壓水平、危險因素伴隨的其它疾病都不一樣，需要?？漆t(yī)生根據(jù)個人的實(shí)際情況制定不同的治療方案。老年人高血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下四項(xiàng)原則：①小劑量：初始治療宜從最小有效劑量開始；②長效：宜選擇長效制劑；③聯(lián)合：如單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，可采用兩藥聯(lián)合治療；④個體化：應(yīng)根據(jù)患者具體情況、耐受性等選擇合適的藥物。

舒張壓低于60mmHg，是否需要用降壓藥？

對于舒張壓低于60mmHg的患者，如收縮壓＜150mmHg，可不用藥物；如果收縮壓為150~179mmHg，可用小劑量降壓藥；如果收縮壓＞180mmHg，需用降壓藥，并密切關(guān)注血壓變化和不良反應(yīng)。

如果高壓低到130mmHg，是否意味著降得過低了？

目前對于不同年齡段的老年高血壓患者的降壓目標(biāo)下限暫無明確界定，研究證實(shí)在老年人群中，收縮壓降到130mmHg以內(nèi)能有更好的一個預(yù)后，一般健康狀況良好，沒有頭暈眼花、低血壓導(dǎo)致灌注不足，無明顯靶器官損害的一些癥狀，就可以降到130mmHg，甚至維持在120mmHg。當(dāng)然，高血壓的治療沒有固定的模式，不能單靠指南或說明書，應(yīng)個體化給藥，通常?？漆t(yī)生的判斷和決定很重要。

長期服用降壓藥會出現(xiàn)失效的情況？

許多老年患者害怕長期吃降壓藥后會沒效果的情況，目前沒有證據(jù)表明降壓藥吃久了會耐藥，如果正在服用的降壓藥能平穩(wěn)、有效控制血壓，都不需要換藥。部分患者開始服用某種降壓藥療效較好，但過一段時間后療效逐漸降低，是不是對機(jī)體產(chǎn)生耐受性？通常不是，一般與藥物的耐受性無關(guān)。因?yàn)橐鸶哐獕旱牟∫蚝芏?，比如年齡增長、飲食、季節(jié)變化、環(huán)境溫度、心理狀態(tài)以及其他藥物影響等，因此，當(dāng)出現(xiàn)降壓藥療效不好的情況，通常不是機(jī)體耐受性所致。

有些患者會誤認(rèn)為短時間內(nèi)沒有明顯的不舒服感覺、血壓控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)就是治愈，可否停藥？

高血壓不存在根治的說法，進(jìn)行降壓藥物治療目的是控制血壓在一定的范圍內(nèi)，避免過大波動，長期血壓高或波動會對心腦血管或臟器造成嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)定期就診在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下服用降壓藥，切勿自行停止服用降壓藥。

臨床上常用的降壓藥特點(diǎn)

合理選擇降壓藥物有利于提高血壓達(dá)標(biāo)率、降低心腦血管病的患病率及死亡率，預(yù)防、保護(hù)靶器官損害。老年高血壓治療推薦地平類，普利/沙坦類、利尿劑作為初始或聯(lián)合藥物治療，如無并存疾病不宜首選β受體阻滯劑，而利尿劑宜需小劑量使用。

1、鈣拮抗劑（CCB地平類）: 地平類藥物通過擴(kuò)張動脈血管而降低血壓，還有輕度排鈉利尿作用；地平類藥物主要降低收縮壓，血壓基線水平越高，降壓力度越大；療效不受高鹽飲食的影響；另外，其對代謝無不良影響，沒有絕對禁忌癥，嚴(yán)重腎衰也可以使用，是老年高血壓尤其是單純收縮期高血壓患者的首選藥物之一。地平類藥物還有抗動脈粥樣硬化和緩解心絞痛作用，因此，也常用于高血壓伴有穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。

2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI普利類）：通過抑制RAAS系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響，有良好的靶器官保護(hù)作用和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，限鹽或加用利尿劑可增加其降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見的不良反應(yīng)為干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用沙坦類藥物。

3、血管緊張素受體抑制劑（ARB沙坦類）：沙坦類的適應(yīng)癥和禁忌癥與普利類藥物相似，其差異在于：沙坦類藥物尤其適用于伴有左心室肥厚患者；用于不能耐受普利類藥物的患者；不良反應(yīng)少見，患者依從性好；市場上的幾種沙坦類藥物，其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，用于血肌酐3-5mg/dl（265-442μmol/L）的患者相比普利類藥物安全。

4、利尿劑（噻嗪類）：主要通過利鈉排尿、降低容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用，臨床上小劑量的噻嗪類利尿劑與其他降壓藥(尤其ACEI或ARB)合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀，痛風(fēng)者禁用。

5、β受體阻滯劑（洛爾類）：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。糖脂代謝異常時一般不首選β受體阻滯劑，必要時也可慎重選用高選擇性β1受體阻滯劑。β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見的有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。

藥物治療是臨床治療的手段，非藥物治療是降壓治療的基石

老年高血壓患者們應(yīng)該積極改善生活習(xí)慣，比如飲食要健康，平時適當(dāng)活動，戒煙限酒，改善睡眠等。

1、限制食鹽攝入：建議攝入鹽量＜6g/d。

2、平衡膳食：攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、粗糧、脫脂奶及其它富含鉀、鈣、膳食纖維及多不飽和脂肪酸的食物。

3、戒煙、避免吸入二手煙。

4、限制飲酒：不鼓勵老年人飲酒，酒精攝入量＜25g/d（男性）、＜15g/d（女性）。純酒精量（g）＝飲酒量（ml）×酒精度數(shù)（%）×0.8。

5、適當(dāng)減重：建議體脂量指數(shù)≤25Kg/㎡。

6、堅(jiān)持規(guī)律有氧運(yùn)動：如快步走，一般5次/周，每周30-60min/次。

7、改善睡眠：保證充足睡眠并改善睡眠質(zhì)量對提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心腦血管疾病有重要意義并發(fā)癥。

8、注意保暖：血壓往往隨著季節(jié)的變化而變化，老年人對寒冷的適應(yīng)能力和血壓的調(diào)節(jié)能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動現(xiàn)象。

9、保持心理健康：保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律。

參考文獻(xiàn)

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