于天源，北京市教學(xué)名師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科“推拿學(xué)”學(xué)科負(fù)責(zé)人。從事推拿教學(xué)、臨床工作30余年，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)具特色，對(duì)許多穴位進(jìn)行了傳承和新用、新解。

膻中，任脈穴；足太陰、足少陰、手太陽(yáng)、手少陽(yáng)、任脈五經(jīng)交會(huì)穴；為心包募穴，氣會(huì)穴。

《靈樞·脹論》載：“膻中者，君主之宮城也”，“宮城”可以理解為心之外圍；《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“膻中者，臣使之官”，“臣使”即為心外衛(wèi)之氣，稱心氣，故本穴臨床上常用于治療胸悶、心痛；咳嗽、氣喘；噎嗝；產(chǎn)后缺乳等病癥。

于教授結(jié)合長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)展了膻中穴的臨床操作法，單用膻中穴或與其他穴位配伍治療失眠、心慌、胸悶等神志病，常獲良效?，F(xiàn)將于教授臨床使用膻中穴經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

一、 臨床應(yīng)用口訣

于教授在使用膻中穴時(shí)有4句口訣，即刺激量輕心神安、聯(lián)合刺激重調(diào)神、離穴守經(jīng)范圍大、走氣開(kāi)胸方向全。

1、刺激量輕心神安

此法適用于氣虛、氣陷導(dǎo)致的失眠、頭痛、頭昏等癥，一般使用針刺平刺。

膻中穴下為第4、5肋間神經(jīng)前皮支。針刺治療時(shí)，輕刺激是為了減少患者的疼痛和抗拒心理。《黃帝內(nèi)經(jīng)》《針灸大成》一般要求此穴禁針，近代文獻(xiàn)報(bào)道針刺膻中穴為淺刺，一般刺入10～16mm。

操作：穴位常規(guī)消毒，采用0.30 mm×50 mm一次性毫針，向上平刺，快速、一次進(jìn)針約45 mm，無(wú)任何操作改變進(jìn)針深度或針體角度，取寧心而不擾神明之意。

由于刺入更深，使不行針也可快速得氣，達(dá)到治療所需針感。進(jìn)針同時(shí)配合語(yǔ)音引導(dǎo)，留針30 min。

2、聯(lián)合刺激重調(diào)神

滯針降氣法為滯針?lè)?lián)合降氣法，適用于肝氣上逆等氣機(jī)運(yùn)行不暢導(dǎo)致的偏頭痛、煩躁、驚悸、譫語(yǔ)等癥；寧心安神法為膻中聯(lián)合其他腧穴針刺，適用于治療抑郁、焦慮、重度失眠等癥。

①?滯針降氣法

操作：采用 0.30 mm×50 mm一次性毫針，向上平刺約45 mm后，向一個(gè)方向捻針至滯針，注意速度適中、均勻，以免擾亂心神。至針下出現(xiàn)滯澀、沉緊感時(shí)停止。此法針感強(qiáng)烈，配合語(yǔ)音引導(dǎo)的同時(shí)提針至外出20 mm左右，如此反復(fù)3～5次，留針30 min。

治療結(jié)束時(shí)，采用降氣法，即反向轉(zhuǎn)動(dòng)使針身和肌肉纖維松開(kāi)，緩慢出針。滯針刺法的作用是加強(qiáng)針感和得氣感應(yīng)，降氣法可以引氣下行，兩種手法聯(lián)合能夠調(diào)節(jié)紊亂的氣機(jī)。同時(shí)可配內(nèi)關(guān)以加強(qiáng)寬胸理氣之效，配章門加強(qiáng)疏肝理氣之效。

②?寧心安神法

配穴：①背部：心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞、膈俞；②頭部：百會(huì)、頭 維、神庭；③四肢部：內(nèi)關(guān)、三陰交（孕婦禁針）。

操作：采用0.30mm×50mm一次性毫針，背俞穴向脊柱方向斜刺35～40mm，小幅度捻轉(zhuǎn)或不行手法，留針30 min；四肢部腧穴：直刺20～40mm；頭部腧穴：平刺35 mm；膻中：向上平刺45 mm，留針30 min，每10分鐘行針1次，平補(bǔ)平瀉2～3 min，以維持針感。

五臟與情志活動(dòng)密切相關(guān)，而刺激有特異性反應(yīng)點(diǎn)的五臟背俞穴可以達(dá)到很好的調(diào)神目的。腦為元神之府，頭部穴可增強(qiáng)皮層相應(yīng)區(qū)域的興奮性，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而調(diào)神。

內(nèi)關(guān)配合三陰交，是經(jīng)典的調(diào)神針?lè)?/strong>，內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)絡(luò)穴，可寬胸理氣、祛邪安神，配合三陰交引氣下行，肝、脾、腎三臟同調(diào)，協(xié)助主穴膻中，共奏養(yǎng)心安神、理氣調(diào)神之功。

3、離穴守經(jīng)范圍大

適用于氣虛或圍絕經(jīng)期綜合征導(dǎo)致的煩躁、心悸、頭暈等癥，一般使用推拿掌摩法和掌推法。

操作：

重在用膻不在中：本穴推拿操作時(shí)，一般教材使用摩法中的指摩法進(jìn)行治療，即摩膻中，用示指、中指、環(huán)指、小指指腹附著于治療部位上，做環(huán)形、有節(jié)律的撫摩。而于教授認(rèn)為“摩膻中不如摩膻”。

膻，同袒，有胸中之意。摩膻，即大范圍掌摩胸前部，用掌置于胸前部，做大范圍環(huán)形、有節(jié)律的撫摩，操作 5～10 min，使開(kāi)胸順氣、寧心安神之功更強(qiáng)。

重在用線不在點(diǎn)：推拿操作時(shí)，于教授重用“中線”而非“中點(diǎn)”，“中點(diǎn)”即膻中穴，“中線”即任脈，為離穴不離經(jīng)之意。用掌推法從璇璣穴推至氣海穴，操作 5～10 min，開(kāi)胸降氣之效立顯。

膻中穴旁開(kāi) 2 寸為足少陰經(jīng)循行部位、旁開(kāi) 6 寸為足太陰經(jīng)循行部位，再向外為手三陰經(jīng)由體表循行入體內(nèi)的部位，在此處大范圍操作可調(diào)節(jié)多臟腑之氣；且任脈為“陰脈之?！保瑓R聚一身陰氣，上通于腦、下絡(luò)于腎，可增強(qiáng)整體調(diào)節(jié)作用。

4、走氣開(kāi)胸方向全

適用于肝氣郁滯、氣機(jī)升降失調(diào)導(dǎo)致的實(shí)證抑郁、頭痛、太息等癥，一般使用推拿按法、推法、抹法等。

操作：

首先下推膻中：以掌推法從璇璣穴推至氣海穴，推時(shí)胸部力量重、腹部力量輕，胸部速度慢、腹部速度快。推完任脈推足陽(yáng)明胃經(jīng)（胸至小腹段）、足少陽(yáng)膽經(jīng)（脅肋至風(fēng)市段）。在患者一呼一吸間推一次， 推時(shí)加語(yǔ)音引導(dǎo)，操作 5～10 min。

此手法只用推法，以任脈、足陽(yáng)明經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)為主，但足少陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)、足太陰經(jīng)亦被掌所覆蓋，有一法推六經(jīng)的效果。

其次分抹膻中：用雙手掌側(cè)，從膻中上抹至玉堂，用力宜輕、速度宜緩；繼雙手大魚(yú)際分推至中府、云門，稍按。如此重復(fù)操作，覆蓋整個(gè)上胸部；或分推至期門處，稍按，覆蓋脅肋部，操作 5～10 min。本法可理肺開(kāi)胸、順氣舒郁。

這一操作法中實(shí)際包括摩、推、抹、按 4 個(gè)手法，覆蓋胸及側(cè)胸部。推拿可以激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)暢身體局部氣血的運(yùn)行，尤其膻中聚胸中之氣，可調(diào)節(jié)全身之氣。結(jié)合“離穴守經(jīng)”的特點(diǎn)，于教授大范圍使用溫通手法治療，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)的作用，還可防止氣集聚于治療部位，引氣下行，使患者感到舒適。

二、典型病例

患者，女，26 歲，于 2020 年 10 月 15 日就診。主訴：失眠半年，加重 1 周。

現(xiàn)病史：因工作不順心、壓力大，出現(xiàn)失眠，持續(xù)半年。伴胸中懊惱、性急易怒，動(dòng)則哭鬧，兩脅脹痛。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，服用藥物治療（具體不詳），效果不佳。近1周癥狀加重，遂來(lái)北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂中醫(yī)門診部中醫(yī)科就診。

刻下癥：晚睡早起，入睡困難，睡中易驚醒，驚醒后難以再次入睡，伴胸悶，呼吸不暢。小便黃，大便秘結(jié)，舌紅，脈弦。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（肝陽(yáng)化火證）。

治則：降氣、疏肝、安神。取穴：膻中、期門、百會(huì)、神庭、頭維、內(nèi)關(guān)、三陰交。

操作：患者取仰臥位，采用 0.30 mm×50 mm 一次性毫針，首針膻中以養(yǎng)心、調(diào)氣，進(jìn)針約 45 mm，行滯針降氣法，患者情緒即刻平復(fù)。繼針刺期門，斜刺約35 mm；百會(huì)、神庭、頭維向后平刺約 35 mm；內(nèi)關(guān)、三陰交直刺約 35mm。留針30 min，每10 min 行針1 次，除膻中外，諸穴予平補(bǔ)平瀉法。留針治療期間發(fā)現(xiàn)患者入睡，后不再行針。

二診（2020年10月17日）時(shí)，患者描述初診結(jié)束當(dāng)日未出現(xiàn)睡中驚醒情況，現(xiàn)入睡困難癥狀緩解，舌紅，脈弦，小便可、大便干。遵初診針刺處方，繼續(xù)治療。

三診（2020年10月22日）時(shí)，患者描述入睡困難明顯緩解，基本未再發(fā)生睡中驚醒情況，情緒急躁易怒有所緩解，舌淡紅，脈弦，二便可。加心俞、肝俞、脾俞、膈俞，向脊柱方向斜刺約35mm。

后按此方案每周治療2次，共治療8次，諸癥消失，性情溫和。隨訪 1個(gè)月，睡眠良好。

按語(yǔ)：失眠屬于神志病范疇，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。失眠的關(guān)鍵病機(jī)是各種情志失調(diào)因素導(dǎo)致心神失養(yǎng)而不得正常睡眠。本案患者由于個(gè)人工作、生活原因，致情志不遂，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常，氣郁化火，上擾清竅，出現(xiàn)失眠癥狀。辨證為肝陽(yáng)化火，故以疏肝降氣、安神助眠為治則。以膻中為主穴，行滯針降氣刺法，氣機(jī)順暢，則郁解火平，清竅功能得以恢復(fù)，同時(shí)改善了胸悶、呼吸不暢的癥狀。

期門為肝之募穴，長(zhǎng)于治療本臟腑病癥，可助膻中疏肝經(jīng)之氣，同時(shí)緩解兩脅脹痛。百會(huì)位于巔頂，配合神庭、頭維，調(diào)節(jié)“頭氣街”氣機(jī)，寧神降逆，潛陽(yáng)鎮(zhèn)驚。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，可以治療心、胸部疾患，配合三陰交有滋陰潛陽(yáng)、平肝安神之用。

三診患者失眠主癥已基本緩解，但仍存在情緒急躁、易怒，故增加心俞、肝俞等背俞穴，五臟藏神，背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注的地方，可使臟腑經(jīng)氣通暢、旺盛。諸穴共奏寧心、調(diào)氣、安神之功，故獲良效。

于教授臨床善用針刺和推拿膻中穴治療疾病。針刺強(qiáng)調(diào)取穴準(zhǔn)、進(jìn)針快，安神時(shí)輕刺激、不行手法，降氣時(shí)按病情重刺激。推拿強(qiáng)調(diào)用溫通類手法，溫氣海、調(diào)氣機(jī)、和陰陽(yáng)，使機(jī)體神安氣和。