,因此在治療上滋陰養(yǎng)血,佐以助陽,體現(xiàn)了張景岳所說的 善補陰者,必于陽中求陰”;經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽,陰盛陽動之際,因此這一時期補陰藥選用能 動”之品,如丹參等,加以適量活血化瘀藥,以促進血氣活動和卵子排出;經(jīng)前期生理變化較為復雜,陽長陰消,消中有長,陽長有賴氣二血支持,因此治療上以助陽為主,兼以理氣三

金季玲教授臨床運用補腎調(diào)周法幾十年,療效顯著,但我們在臨床中應用切忌生搬硬套,必須因時因地因人制宜,辨證論治,學習與繼承發(fā)揚

(1.廣州中醫(yī)藥大學深圳臨床醫(yī)學院,廣東深圳518033;2.深圳市中醫(yī)院,廣東深圳518033)

摘　要:   通過探討肝與糖尿病發(fā)病的關(guān)系及現(xiàn)代醫(yī)學研究,介紹導師李惠林教授從肝論治糖尿病的臨床經(jīng)驗三李教授認為,從肝論治應貫穿糖尿病治療的始終,即通過疏肝二平肝二清肝以使人體氣機暢達,升降有序,氣血津液輸布正常,氣血調(diào)和,則諸癥可愈

糖尿病是臨床的常見病二多發(fā)病三隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展二生活水平不斷的提高,糖尿病發(fā)病率也越來越高二患病人數(shù)越來越多三根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)統(tǒng)計,在2000年全球有糖尿病患者1.51億,而目前糖尿病患者已達2.85億,按目前的增長速度,估計到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病[1]三目前中國已經(jīng)成為世界上糖尿病患者最多的國家三這給我國人民的健康帶來嚴重的危害,給社會的發(fā)展帶來沉重的負擔三

李惠林教授,主任醫(yī)師,博士研究生導師,現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學附屬深圳市中醫(yī)院副院長二內(nèi)分泌重點?？茙ь^人,廣東省名中醫(yī)三李教授認真研讀中醫(yī)經(jīng)典,博采眾長,師從張學文二熊曼琪二杜雨茂二王孟庸二駱繼杰等名家侍診深造,從事中醫(yī)臨床30余載,理論造詣頗深,見解獨到,在診治糖尿病方面積累了豐富的經(jīng)驗三尤其善于從肝論治糖尿病,且臨床療效顯著三筆者有幸跟隨恩師學習,親聆教誨,受益匪淺三現(xiàn)就導師從肝論治糖尿病思想及經(jīng)驗簡述如下,以饗同道三

1　從肝立論的理論依據(jù)

糖尿病屬中醫(yī)學 消渴”范疇,以多飲二多食二多尿二身體消瘦或尿有甜味為特征三自'內(nèi)經(jīng)“開始,中醫(yī)對糖尿病的認識已有兩千多年的歷史三中醫(yī)傳統(tǒng)的觀點認為其發(fā)病病機為陰虛燥熱,以陰虛為本,燥熱為標,并根據(jù)其 三多”癥狀的主次,把本證分為上消二中消二下消三類三治療上從三焦論治,上消治肺,中消治胃,下消治腎,這種三消辨證論治方法被后世尊為經(jīng)典方法[2]三然吾師根據(jù)多年的研究及臨床經(jīng)驗,指出消渴當從肝論治這一基本大法三

早在'靈樞四本臟“有言: 肝脆則善病消癉易傷三”最早提出了消渴(糖尿病)與肝有關(guān)系三'靈樞四五變“言: 怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆流,髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉三”劉河間'三消論“說: 此乃五志過極,皆從火化,熱盛傷陰,致令消渴三”都說明糖尿病的發(fā)生皆與情緒的波動密切相關(guān)三清代著名醫(yī)家黃坤載'四圣心源四消渴“中指出: 消渴者,足厥陰之病也”,認為消渴(糖尿病)主要是由于肝失疏泄,郁而化火,灼傷津液而成,明確指出肝在消渴(糖尿病)發(fā)病中的地位三'金匱要略四消渴病篇“: 厥陰之為病,消渴,氣上撞心三”'臨證指南醫(yī)案四三消“按語中說: 三消一癥,雖有上中下之分,其實不越陰虧陽亢,津涸熱淫而已三”指出消渴是厥陰肝木為病的一個典型特點三葉天士亦曰: 心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消證大病”三說明了消渴病為肝郁化火所致三肝主疏泄,調(diào)暢氣機,助臟腑氣化,疏泄情志;肝主藏血,調(diào)節(jié)氣血津液的代謝三肝在結(jié)構(gòu)上與他臟相連,肝脈上肺,挾胃連心,在功能上還具有他臟的部分功能三

現(xiàn)代生活方式節(jié)奏快,社會競爭日益激烈,精神壓力大,心理因素致情志不暢正逐步成為糖尿病不可忽視的病因之一三現(xiàn)代醫(yī)學也認為:情志不遂,精神耗郁可引起腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多,交感神經(jīng)興奮性增高,肝糖輸出增多,導致胰島細胞分泌胰島素減少,周而復始,糖尿病則由此而生,這與中醫(yī)肝氣失疏致消渴病的認識不謀而合[3]三

糖尿病發(fā)病之由,有肝失疏泄二情志不遂二肝郁氣滯等肝的功能失調(diào),影響全身的氣血流通,久則氣滯血瘀暗耗津液而發(fā)糖尿病三肝主情志,情志刺激亦可導致肝氣郁結(jié),肝郁化火等一系列病理變化三糖尿病的發(fā)生二發(fā)展與肝的生理功能二病理變化有密切的聯(lián)系三故從肝論治是中醫(yī)治療糖尿病理論的補充與發(fā)展,是值得研究與探索的途徑三

2　重用柴胡辨治消渴

導師李教授辨治消渴特別擅用柴胡劑,對柴胡劑的闡發(fā)和臨床運用頗有獨到之處三他認為,2型糖尿病多發(fā)生于中老年人,這類病人多處于更年期,有更年期綜合征,故從肝論治應貫穿糖尿病治療的始終,即通過疏肝二平肝二清肝以使人體氣機暢達,升降有序,氣血津液輸布正常,氣血調(diào)和,則諸癥可愈三

2.1　小柴胡湯是柴胡劑的核心方劑　'丹溪心

法“曰: 氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉,故人身之病,多因于氣三”氣郁可進一步導致五郁(血二痰二火二濕二食)的形成[4],故方中合以半夏二

生姜,解郁二化痰二消飲去水,和胃降逆止嘔,則樞機易轉(zhuǎn);加黃芩以清膽熱二清郁火;加人參二甘草二大棗者,用以輔助正氣,因病之所以傳至少陽,必有 血弱氣盡二腠理開”正氣不足因素存在,故徐靈胎有 小柴胡之妙,妙在人參”之論述,同時,加人參二大棗二甘草助少陽正氣以祛邪;補太陰正氣,防邪傳太陰三李惠林教授認為,本方藥雖七味,但苦降二辛開二甘補三組協(xié)力,寒熱并用,辛開苦降,甘溫調(diào)補,攻補兼施,寒而不凝二溫而不燥,補而不膩二升降協(xié)調(diào),共奏和樞機二解郁結(jié)二暢三焦之功三2.2　柴胡加龍骨牡蠣湯是柴胡劑的基礎(chǔ)方劑之一　藥味相對龐雜,但據(jù)證分析,當為少陽二陽明合病之證涉驚挾飲而設(shè),故小柴胡湯去甘草加大黃合以苓桂并加重鎮(zhèn)之品(龍骨二牡蠣二鉛丹)三李教授用柴胡加龍骨牡蠣湯治療糖尿病患者,當少陽不和二三焦不暢二心神不寧出現(xiàn) 胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)”等時,用小柴胡湯去甘草加龍骨二牡蠣二茯苓二桂枝二大黃等以和解少陽,重鎮(zhèn)安神,清瀉陽明三

3　驗案舉例

案1:陳某,女,52歲三2012年7月2日初診三查空腹血糖12.7mmol/L,尿GLU2+,PRO(-),診斷為 2型糖尿病”三平素口服二甲雙胍二達美康等降糖三現(xiàn)癥:患者神志清,精神疲倦,乏力,口干二口苦,頭暈,心悸,易汗出,自覺寒熱往來,納差,眠可,二便調(diào)三舌質(zhì)暗有瘀點,苔厚膩,脈弦滑三中醫(yī)辨證為少陽樞機不利三以和解少陽為法三處方:小柴胡湯加減加減三藥物組成:柴胡10g,黃芩10g,法半夏15g,炙甘草10g,大棗10g,石菖蒲15g,郁金15g,黨參30g,黃芪30g,川芎10g,紫蘇子15g,川楝子15g三日1劑,早晚分服三囑其它降糖藥同前服用,控制飲食,適量運動,保持心情舒暢三連七劑后復診,患者頭暈二乏力好轉(zhuǎn),舌質(zhì)暗有瘀點,苔厚膩,脈弦滑三原方加桃仁10g,紅花10g,桂枝10g以溫經(jīng)活血通絡(luò)三續(xù)服7劑后,患者精神較前明顯好轉(zhuǎn),汗出減少,納眠可,查尿糖(+),空腹血糖降至7.2mmol/L三舌質(zhì)暗有瘀點,苔厚膩,脈弦滑三囑西藥減半,按方續(xù)服7劑后,患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),癥狀基本消失,空腹血糖維持在6.0~6.7mmol/L三

案2:陳某,女,56歲三2013年2月5日初診三有 2型糖尿病”病史5年余,測空腹血糖13.4mmol/L,尿GLU3+,PRO(-)三平素用皮下注射胰島素降糖三癥見:烘熱汗出,易煩躁,胃脘部脹滿疼痛,口干口苦,失眠,入睡困難,且多夢易醒三納可,便秘,舌淡苔厚膩,脈弦滑三中醫(yī)辨證為少陽有熱,而致 胸滿煩驚”,故以 柴胡加龍骨牡蠣湯”治之,并加祛濕之品三柴胡10g,黃芩10g,法半夏15g,桂枝10g,茯苓15g,龍骨30g,牡蠣30g,蒼術(shù)10g,麥冬15g,大棗10g,薏苡仁30g,川牛膝20g,仙茅30g,仙靈脾30g三日1劑,早晚分服三囑胰島素照前使用,控制飲食,適量運動,保持心情舒暢三上方連服7劑后,口干口苦好轉(zhuǎn),烘熱汗出癥狀減輕,失眠明顯改善,不易醒,夢較前減少,納可,二便調(diào),舌淡苔白膩,脈弦三囑胰島素減半,上法治療有效,故不更方,續(xù)服7劑后,復查空腹血糖降至6.3mmol/L三半年后前來復查,諸證悉除,病情未見反復