栗錦遷教授為中國名老中醫(yī)，從醫(yī)50余年，對2型糖尿病的認識和治療有自己獨到的見解，筆者有幸隨師侍診，受益頗多，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗介紹如下。

1.病機闡微

隨著中國經(jīng)濟、社會發(fā)展、物質(zhì)生活改善、競爭加劇、生活方式改變，糖尿病發(fā)病率逐漸增高。2型糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”范疇。栗教授認為本病與1型糖尿病相比，多發(fā)于成人，且與飲食失常、情志失調(diào)密切相關(guān)。從病機上看，多責之于肝、脾兩臟，當脾之運化失司、肝之疏泄失職，累及他臟，?？蓪е卤静〉陌l(fā)生。而1型糖尿病則多應(yīng)責之于腎，先天稟賦不足是其主要病因。故栗教授辨治本病多從肝、脾入手，調(diào)脾土、疏肝木，多能效起沉疴。

1.1　中焦思辨《素問·通評虛實論》中“凡治消癉，仆擊，偏枯，痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏梁之疾也”的記載，明確指出“肥貴人”易患本病。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》指出：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下。”說明脾臟與本病的發(fā)生密切相關(guān)?，F(xiàn)代人由于生活水平的提高，“肥貴人”的人群基數(shù)也在不斷增長，而肥甘醇美久則蘊而生熱，化痰生濁，阻礙氣機升降而傷脾臟。脾為后天之本，倉廩之官，五臟六腑之大源，五臟六腑皆有賴于脾臟之充養(yǎng)才能發(fā)揮正常的生理功能。若脾失健運則致水谷精微不得輸布，五臟不得滋養(yǎng)。如脾與肺均屬太陰，經(jīng)脈相連，會于中府，脾氣不足，不能散精上輸于肺，肺津輸布乏源，則見口渴多飲；若脾運化水谷精微失常，不能為胃行其津液，則胃中積熱而致消谷善饑；自身亦失于充養(yǎng)，脾胃之氣更弱，又會進一步加重氣機運行障礙和水液代謝異常，形成惡性循環(huán)；中氣虧虛無以滋養(yǎng)先天，日久則及腎，致脾腎兩虛，而見“飲一溲一”之癥。由此可見，脾胃功能的失調(diào)是消渴病發(fā)生的病因。因此治療上應(yīng)重視后天之本，斡旋中焦。用藥上喜選用益氣健脾之品，誠如《慎齋遺書·渴》中所言：“五臟皆通乎脾，養(yǎng)脾則津液自生?！焙筇鞆蛣t先天充，中焦平則五臟安。

1.2　木郁達之早在《靈樞·五變篇》中就有：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，熱則消肌膚，故為消癉?！薄鹅`樞·本臟》又有“肝脆則善病消癉易傷”的記載，說明七情致病，由氣滯導致血液、津液運行及輸布障礙，可致消渴病的發(fā)生。栗教授認為，肝氣疏泄條達是保持他臟正常生理活動的重要條件，一旦肝氣怫郁，則變生諸病。正如《知醫(yī)必辨·論肝氣》所述：“人之五臟，惟肝易動難靜。其他臟有病，不過自病……惟肝一病，即延及他臟。”肝失疏泄，不僅使人體氣機逆亂，還會犯肺、伐胃、耗腎、傷津、挾痰，是引發(fā)消渴的始動因素，也是消渴病患者焦慮、抑郁、甚或自殘、自殺等一些惡性不良后果的主要元兇。同時，從其消渴病兼證而論，肝開竅于目，消渴肝傷而目失所養(yǎng)則成目疾；肝主筋，為罷極之本，消渴肝傷而筋失所養(yǎng)則可致宗筋萎廢，而致陽痿、早泄；這些都會嚴重影響患者的治療、預后以及生存質(zhì)量。因而栗教授強調(diào)治消渴勿忘調(diào)肝，用藥上喜選用養(yǎng)肝、斂肝、柔肝、疏肝之品，謹遵“木郁達之”之旨。

2.用藥擷萃

栗錦遷教授針對上述病機認識，提出“健、柔、養(yǎng)、通”四法，在用藥方面認為應(yīng)重視健脾藥、柔肝藥、養(yǎng)陰藥、通絡(luò)藥的應(yīng)用。

2.1　健脾益氣，輔運中州脾胃者，倉廩之官，后天之本，氣血生化之源，為人體氣機之樞紐，灌溉四旁?！夺t(yī)宗必讀》云：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生也，故日后天之本在脾?！惫识R床常見疲乏倦怠，肥胖，嗜臥，大便時干時稀等癥。舌質(zhì)淡有齒印，或舌體胖大，苔多白膩，脈多右關(guān)弱。此乃脾虛不足，運化無力之故。栗教授認為消渴一病最耗氣陰，唯脾尤甚，中焦氣弱，則諸癥雜生。故而臨床治療本病常用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、山藥、茯苓、焦三仙等補脾益氣、健運中州。同時強調(diào)扶正不礙邪，如益氣藥尤重黃芪，本品為補氣藥之長，補氣升陽，宣發(fā)上焦，正合李東垣《脾胃論》“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺，為助陽也”之意?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，正氣旺盛，邪寇難侵，內(nèi)患易除。同時在補氣同時佐以陳皮、砂仁等行氣之品，靜中有動，補而不膩，勿令氣滯，壅而成火。

2.2　疏肝柔木，助其曲直肝藏血，主疏泄，喜條達，體陰用陽，宜柔宜養(yǎng)。2型糖尿病患者，由于經(jīng)濟、社會、久病不愈等多重因素影響，情志不遂者甚多，或性情抑郁，或暴躁易怒。本病日久，肝血暗耗，肝之陰血不足，致肝失條達，疏泄失職，累及他臟，氣機逆亂。因此，栗教授辨治本病時強調(diào)養(yǎng)肝、斂肝、柔肝、疏肝等調(diào)肝之法的重要性，尤其擅長分經(jīng)施用酸味藥治療。對于肝脾同病，“土壅木郁”者，選白芍，養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，斂肝之氣。《本草求真》云：“氣之盛者，必賴酸為之收，故白芍號為斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行也?！备螝饧仁?，則木不克土，《本草綱目》亦云：“白芍藥益脾，能于土中瀉木?！倍诟畏尾⒉。澳净鹦探稹闭?，選五味子、烏梅，《藥品化義》中有云：“五味子，五味咸備，而酸獨勝，能收斂肺氣?！倍盀趺肺端幔軘扛?，能吸氣歸元，故主下氣，……酸能斂虛火，化津液（《本草經(jīng)疏》）”。兩藥合用，共奏斂肝肺，生津液之功。對于肝心同病，心神不安者，選酸棗仁，以養(yǎng)肝、寧心、安神?！端幤坊x》中記載：“棗仁，仁主補，皮益心血，其氣炒香，化為微溫，藉香以透心氣，得溫以助心神?！秩∠銣匾詼馗?、膽，若膽虛血少，心煩不寐，用此使肝、膽血足，則五臟安和，睡臥得寧?！比舾文I同病、乙癸共患，則選山茱萸，補益肝腎，酸澀以滋固之。

2.3　抑燥養(yǎng)陰，順胃潤降胃為陽土，性喜潤降，得陰始安，體陽而用陰。胃為多氣多血之府，又為氣血生化之源。消渴一病，易耗傷陰液，而胃之陰血不足，邪火內(nèi)郁，則胃失濡潤，出現(xiàn)消谷善饑、大便干結(jié)，或通降失司，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、噯氣等。而“胃為五臟之本”，“胃氣強則五臟俱盛，胃氣弱則五臟俱衰”，谷氣充則五臟之氣和。因此，栗教授強調(diào)辨治本病時要注意顧護胃陰，注意養(yǎng)陰藥的應(yīng)用。藥用甘寒益胃之品，如沙參、麥門冬、天門冬、石斛、生地、玄參、玉竹、黃精等。留得一份津液，便保一分生機。同時，酌情配伍石膏、知母、黃連、大黃等瀉火解毒之品，直折火勢，保存津液。

2.4　通絡(luò)達經(jīng)，推陳出新瘀血是導致消渴的重要因素，《靈樞·五變》中云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！倍鴱堉倬啊督饏T要略》中亦指出：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也?！北砻黟鲅e滯，壅滯化火，傷及陰液，可使人煩渴。另外久病耗氣，行血無力亦致血瘀，栗教授認為瘀血貫穿消渴病的始終。初期陰虛之熱灼傷營陰，血脈泣而不行而為瘀血；繼之氣陰兩傷，氣不帥血而為瘀血；后期陰損及陽，寒凝血瘀，故治消渴必當活血?；钛幰环矫嬗兄谑枥須鈾C，如《血證論·吐血》中所云：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之首，氣得之而靜謐?！睔庵c血密切相關(guān)，所謂“血瘀必兼氣滯”，是活血藥應(yīng)用的重要理論依據(jù)。另一方面，瘀阻脈絡(luò)，活血瘀去有助于推陳出新，如《血證論·男女異同論》中所云：“瘀血不行，則新血斷無生理?！币虼嘶钛幨潜静≈畏ㄌ幏街械闹刂兄亍；钛龇☉?yīng)貫穿本病治療的始終，即便沒有臨床表現(xiàn)，也應(yīng)防患于未然。無癥狀可少佐丹參，輕癥則選丹參、川芎、赤芍，中癥加桃仁、紅花，重癥配穿山甲、三棱、莪術(shù)、水蛭等。栗教授應(yīng)用本法常與行氣通絡(luò)藥相互配伍，以達活血行氣之功。對有出血傾向或眼底出血者，選用兼有止血作用的化瘀藥，如三七粉、花蕊石、茜草根、仙鶴草等。同時栗教授強調(diào)蟲類藥大多為有毒中藥，臨床應(yīng)用時必須慎重掌握劑量，適可而止，并應(yīng)遵照“大毒治病，十去七八”之法，“無使過之，傷其正也”。

3.驗案舉隅

患者女性，55歲，2014年4月12日首診。患者2型糖尿病史3a，平日自服格列齊特緩釋片，每次30 mg，每日1次；阿卡波糖每次50 mg，每日3次。近2月因家務(wù)勞累，漸覺不適，遂診于本院。

刻診見：口干渴，多尿，乏力，時有心悸，胸脅脹滿、竄痛，口苦，喜嘆息，潮熱汗出，納少，寐差，大便不暢，舌紅邊有齒痕苔薄黃，脈細滑。查：空腹血糖（FPG）8.1 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PG）13.4 mmol/L，心電圖（ECG）示：心率（HR）74次/分，V4-V6導聯(lián)ST-T低平。既往：冠心病史1 a。

診斷：中醫(yī)診斷：1）消渴。2）胸痹。證侯診斷：肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：1）2型糖尿病。2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。處方：生黃芪30 g，當歸10 g，黨參10 g，炒白術(shù)15 g，炒枳殼12 g，茯苓20 g，清半夏15 g，柴胡10 g，白芍12 g，黃連10 g，生石膏20 g，大黃10 g，酸棗仁25 g，川芎15 g，丹參30 g，生甘草10g。7劑，水煎服，每日1劑。格列齊特緩釋片每次30 mg，每日1次；阿卡波糖每次50 mg，每日3次。

2014年4月19日二診：口干渴，多尿，乏力減輕，心悸，胸脅脹滿、串痛，喜嘆息明顯好轉(zhuǎn)，仍潮熱汗出、口苦，納食略增加，睡眠明顯改善，大便每日一行，不成形，舌紅邊有齒痕苔薄白，脈細滑。處方：生黃芪30 g，當歸10 g，黨參10 g，炒白術(shù)15 g，炒枳殼12 g，茯苓20 g，清半夏15 g，柴胡10 g，白芍12 g，大黃10 g，黃連10 g，生石膏20 g，浮小麥30 g，川芎15 g，丹參30 g，生甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑，西藥同前。

2014年5月10日三診：無明顯口干渴，多尿，自覺周身清爽，無心悸，無胸脅脹滿、串痛，口不苦，喜嘆息明顯好轉(zhuǎn)，潮熱汗出明顯減輕，納好寐佳，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈細滑。查：FPG 6.6 mmol/L，2 h PG 9.3 mmol/L。

處方：繼服原方10劑鞏固療效。

按：患者2型糖尿病史3 a，近2個月因家務(wù)勞累，漸覺不適。依據(jù)證候、舌脈，此患可辨為氣陰兩傷、痰瘀互結(jié)證。方以補中益氣湯合四逆散加減。補中益氣湯健脾補氣，四逆散疏肝解郁。酌加酸棗仁，其與茯苓、川芎、甘草相配伍，取酸棗仁湯之意以安神。黃連苦寒，苦能燥濕，寒可清熱；石膏甘寒，清陽明經(jīng)熱；大黃苦寒，瀉熱通腸、破積行瘀，既清陽明腑熱，也可活血化瘀。白芍味酸，配伍石膏、甘草取酸甘化陰之意。丹參、川芎活血化瘀。加半夏以化痰濁。全方共奏疏肝健脾、活血化痰之功。二診時，患者睡眠改善，夜寐安，仍汗出，故停酸棗仁，予浮小麥以斂汗固陰。及三診時患者口干渴、多尿、胸脅脹滿、串痛等癥若失，喜嘆息、潮熱汗出之癥亦明顯改善，效不更方，繼予原方10劑鞏固為期。