溫膽湯臨床應用舉隅

　　頑固性噯氣案

　　楊某，女。2010年5月13日初診。

　　主訴：噯氣間作數(shù)年，多家醫(yī)院治療無效，常于受涼后明顯，進食不適后會出現(xiàn)胃脘不適，大便日一次，質(zhì)可，時有月經(jīng)期間大便偏稀，納可，眠差，口干，夜尿3～4次/日。2010年4月23日因子宮內(nèi)膜移位癥行腹腔鏡手術。舌紅苔黃干，脈弦滑。

　　辨證分析：患者噯氣數(shù)年，當有脾胃虛弱；其大便稀溏，受涼后噯氣明顯，提示脾胃虛寒；其口干、舌紅苔黃干，說明胃中郁熱，胃陰不足；脈弦滑，提示痰濁內(nèi)阻。本病例病性為虛實夾雜、寒熱錯雜，脾胃虛弱，痰濁內(nèi)阻，兼有胃中郁熱，胃陰不足。治療時應標本兼顧，溫清并用。

　　西醫(yī)診斷：功能性吞氣癥。

　　中醫(yī)診斷：噯氣（脾胃虛寒，痰濁內(nèi)阻，胃中郁熱，胃陰不足）。

　　治療：降逆化痰，健脾益氣，兼清胃熱，滋養(yǎng)胃陰。方選旋覆代赭湯合導痰湯、平胃散加減。

　　處方：旋覆花10g，生赭石10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，膽南星5g，郁金20g，竹茹10g，蒼術10g，厚樸10g，炒酸棗仁30g，北沙參10g，麥冬10g，黃柏10g，川芎10g。日1劑水煎服，200ml，日2次。輔助健脾益氣穴位貼敷，配合服用中成藥腸泰合劑。

　　2010年5月25日二診。

　　噯氣減輕，時有饑餓時胃脘不適，口干口苦，大便偏干，日一次，尿疼，色黃，尿中有泡沫。舌紅苔黃干，脈弦滑。建議查尿常規(guī)。

　　處方：旋覆花10g，生赭石10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，膽南星5g，公丁香6g，竹茹10g，鵝枳實10g，厚樸10g，炒酸棗仁30g，柿蒂10g，麥冬10g，黃柏10g，車前草30g。日1劑水煎服，200ml，日2次。配合化瘀清胃穴位貼敷。配合服用亮菌口服液。

　　2010年6月3日三診。

　　患者訴偶有進食生冷后噯氣，無口干口苦，小便較前好轉(zhuǎn)，大便正常，眠差。舌紅苔根黃厚膩，脈弦滑。檢查回報：尿常規(guī)（-）。

　　處方：旋覆花10g，生赭石10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，膽南星5g，公丁香6g，竹茹10g，淡豆豉10g，炒梔子10g浮小麥30g，柿蒂10g，麥冬10g，黃柏10g，黃連5g。日1劑水煎服，200ml，日2次，7劑。配合服用烏靈膠囊。

　　2010年6月10日四診。

　　患者訴無明顯不適，二便調(diào)。

　　處方：旋覆花10g，生赭石10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，石斛15g，天花粉10g，竹茹10g，淡豆豉10g，炒梔子10g，浮小麥30g，蘆根20g，麥冬10g，黃柏10g，黃連5g。日1劑水煎服，200ml，日2次，7劑。

　　按：噯氣屬于胃氣上逆，胃氣上逆是其最終病機。筆者據(jù)此制定治療方案以降逆和胃為大法，又根據(jù)患者因受涼噯氣加重，月經(jīng)期間常有腹瀉，故判斷其脾胃虛弱，又根據(jù)脈象弦滑，判斷其中焦有痰，最終確定用旋覆代赭湯合導痰湯降逆化痰，益氣和胃。患者因脾胃虛寒，易生痰濕，故輔以平胃散燥濕運脾，行氣和胃。又因患者胃中有熱，胃陰不足，故用沙參、麥冬、蘆根等滋養(yǎng)胃陰，用黃連、黃柏清胃熱。為什么用黃柏而不用黃芩？因其三診舌像舌紅苔根黃厚膩，脈弦滑，說明有下焦?jié)駸?。筆者將經(jīng)方合用，以治療虛實夾雜、寒熱錯雜之證。

頑固性惡心案

　　王某，女。2010年11月9日初診。

　　主訴：惡心間作1年余。1年前因父母離婚后情緒不佳，每進食油膩后出現(xiàn)惡心，無嘔吐，噯氣明顯，無胃脹胃痛，二便調(diào)，納少，眠安，無口干口苦，到多地醫(yī)院治療無果。月經(jīng)提前，著涼后痛經(jīng)。面色萎黃、消瘦，舌淡紅苔黃膩。脈弦細滑。

　　西醫(yī)診斷：抑郁癥。

　　中醫(yī)診斷：惡心（痰郁氣逆）。

　　治療：健脾化痰，疏肝理氣，和胃降逆。方選黃芩溫膽湯合旋覆代赭湯加減。

　　處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連6g，炒梔子10g，藿香10g，佩蘭10g，枳殼10g，竹茹10g，刀豆10g，旋覆花10g，生赭石10g，益母草30g，元胡10g。中藥7劑日1劑水煎服，每日2次。配合服用復方阿嗪米特腸溶片和培菲康。

　　2010年11月16日二診。

　　患者訴服藥后精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，仍有進食油膩后出現(xiàn)惡心嘔吐，余正常。舌紅苔黃膩，脈弱。上消化道造影：胃炎，胃食管反流，胃下垂。全腹B超：未見明顯異常。綜合2：CHO2.99mmol/L，TG0.52mmol/L。

　　處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連3g，炒梔子10g，藿香10g，佩蘭10g，枳殼10g，竹茹10g，刀豆10g，旋覆花10g，生赭石10g，雞內(nèi)金30g，焦三仙30g。7劑，日1劑，水煎服，每日2次。

　　2010年11月23日三診。

　　患者訴食欲好轉(zhuǎn)，咽干，唇干，二便調(diào)，眠安。舌淡紅苔黃膩，脈弱。

　　處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連3g，炒梔子10g，北沙參15g，麥冬10g，連翹30g，竹茹10g，鮮石斛15g，旋覆花10g，生赭石10g，雞內(nèi)金30g，焦三仙30g。10劑，日1劑水煎服，每日2次。

　　2010年12月2日四診。

　　患者訴厭油膩，納可，大便成形，日行2次，昨可，月經(jīng)正常。舌尖紅苔白，脈弦細滑。

　　處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連3g，炒梔子10g，北沙參15g，麥冬10g，玫瑰花10g，竹茹10g，膽南星5g，旋覆花10g，生赭石10g，雞內(nèi)金30g，焦三仙30g。10劑，日1劑水煎服，每日2次。

　　2010年12月14日五診。

　　患者訴服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納可，大便偏干，日2次。舌淡紅苔白，脈弦滑。

　　處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，虎杖20g，炒梔子10g，紅景天20g，麥冬15g，玫瑰花10g，竹茹10g，膽南星5g，旋覆花10g，生赭石10g，雞內(nèi)金30g，焦三仙30g。10劑，日1劑，水煎服，每日2次。

　　按：由于患者年幼，承受不了父母離異的壓力，故于一年前出現(xiàn)頑固性惡心，經(jīng)多方治療無效，遂來我院治療。筆者根據(jù)舌脈證候判斷患者為肝氣郁結證。遂給予疏肝理氣、和胃降逆后，獲得較好療效。

　　頑固性功能性消化不良案

　　王某，女。2010年5月13日初診。

　　主訴：胃脹、腹脹間作1年。胃脹、腹脹1年，多方治療無效。噯氣，反酸，無燒心，時有胃脘隱痛，大便日一次，質(zhì)偏干，口黏膩，發(fā)甜，口干，咳痰，色白黏。眠差。平素易急躁。舌暗苔黃厚膩，脈弦細滑。胃鏡示慢性淺表性胃炎。

　　辨證分析：患者為中老年女性，平素憂思氣結，脾虛肝郁，脾虛則脾失健運，濕邪不化，日久生痰，導致中焦氣機不暢，胃失和降，故見胃脹、腹脹、噯氣，時有胃脘隱痛；肝氣郁結故見平素易急躁易怒，肝胃不和故見泛酸；脾虛生痰故見口黏膩，發(fā)甜，口干，咳痰，色白黏。郁而化火，故見大便日一次，質(zhì)偏干，睡眠不安；舌暗苔黃厚膩，脈弦細滑，為脾虛肝郁，痰濕化熱之象。

　　西醫(yī)診斷：功能性消化不良。

　　中醫(yī)診斷：胃痞（脾虛肝郁，痰熱中阻）。

　　治療：健脾疏肝，清熱化痰。方選黃連溫膽湯加減。

　　處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連6g，炒梔子10g，旋覆花10g，生赭石30g，酒大黃6g，鵝枳實10g，竹茹10g，膽南星6g，郁金20g，石菖蒲20g，吳茱萸3g。中藥7劑。輔助化瘀清胃穴位貼敷。

　　2010年5月25日二診。

　　患者訴服藥后癥狀有所減輕，仍胃脹，噯氣，反酸，無燒心，大便2日一次，質(zhì)干，口甜口黏，胸骨后堵悶，咽部堵悶，眠差，舌淡紅苔白，脈弱。

　　辨證分析：患者雖有癥狀減輕，但仍以胃氣上逆及痰濕阻滯之象為主。如胃脹，噯氣，反酸，口甜口黏，胸骨后堵悶，咽部堵悶，眠差等。舌淡紅苔白，脈弱，說明有脾虛之證。改為降逆化痰、健脾補氣、疏肝和胃治療，給予丁香柿蒂散、旋覆代赭湯合四君子湯、左金丸等治療。

　　處方：公丁香6g，柿蒂10g，香附15g，旋覆花10g，生赭石30g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，黨參10g，炙甘草5g，炒白術10g，黃連5g，吳茱萸3g，大黃炭10g，黃芩炭10g，路路通10g。中藥7劑。輔助貼敷化瘀清胃貼。

　　2010年6月8日三診。

　　患者訴癥狀減輕，反酸，無燒心，噯氣，胃脹，納可，寐可，大便干，2日一次。舌紅苔黃，脈沉弦。

　　處方：公丁香6g，柿蒂10g，香附15g，旋覆花10g，生赭石30g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，浙貝母10g，黃連5g，吳茱萸3g，青皮10g，雞血藤30g，路路通10g。中藥7劑。配合化瘀清胃穴位貼敷。

　　2010年6月22日四診。

　　患者訴癥狀較前減輕，時有反酸，噯氣減輕，無明顯胃脹，大便1～2日一次，質(zhì)偏干，納可，眠安，口黏膩。舌淡苔白厚，脈沉弦滑?；颊呖陴つ仯嗟Π缀?，脈沉弦滑。說明痰濕較重，故以滌痰湯合旋覆代赭湯加減。

　　處方：陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草5g，鵝枳實10g，竹茹10g，膽南星5g，黃連3g，黃芩10g，大黃炭10g，路路通10g，旋覆花10g，生赭石30g，降香10g。中藥7劑。

　　按：反復胃脹，經(jīng)胃鏡檢查僅為“慢性淺表性胃炎”，不能解釋患者所有臨床癥狀，西醫(yī)屬于功能性消化不良，中醫(yī)屬于“胃痞”范疇。該病可能與胃動力不足、內(nèi)臟敏感性增高、消化間期移行性復合運動節(jié)律異常、心理障礙、幽門螺桿菌感染等有關，西醫(yī)無特異性治療，僅對癥治療，尚不能根治，故臨床常見反復發(fā)作。中醫(yī)認為本病可能與感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等引起中焦氣機不利、脾胃升降失司有關。本病案患者中老年女性，平素憂思氣結，脾虛肝郁，故治療始終圍繞著疏肝健脾、化痰祛濕等治療，分別采用溫膽湯、旋覆代赭湯、左金丸治療。本病案體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治、異病同治”的觀念。

　　筆者認為，現(xiàn)代人工作壓力大，生活節(jié)奏快，常吃快餐外賣，又因工作問題經(jīng)常有飯局，嗜食肥甘厚膩，濕熱之邪傷及脾胃；或多食少動，久而久之，脾胃損傷，脾胃虛弱；或思慮過度傷脾；或情緒不暢，肝脾不和，導致脾失健運，水濕不化，最終聚而生痰，痰阻氣機，導致虛煩不眠、胃脹胃痛、胸悶胸痛、惡心嘔吐、噯氣呃逆、頭昏頭痛、驚悸不寧、癲癇等，引起消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、精神系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病等。痰是基本病機，溫膽湯是治療痰濁閉阻、氣機逆亂的經(jīng)典名方，在臨床上做到知常達變、圓活機變，臨證注意加減化裁，就能取得良好的療效。