?經(jīng)方一百首之五

目錄：041、栝蔞薤白半夏湯；042、麥門冬湯；043、豬苓湯；044、澤瀉湯；045、枳術(shù)湯；046、白虎湯；047、白虎加桂枝湯；048、白虎加人參湯；049、竹葉石膏湯；050、梔子豉湯，主要內(nèi)容：051、茵陳蒿湯；052、瀉心湯；053、半夏瀉心湯；054、小陷胸湯；055、葛根芩連湯；056、黃連阿膠湯；057、黃芩湯；058、白頭翁湯；059、大黃黃連瀉心湯；060、大承氣湯

041、栝蔞薤白半夏湯[組成用法]

栝萎實(shí)20～30g、薤白10～1g、半夏10～15g、白酒30～80毫升。水酒合煎，日三服。[方證]

1．胸中痞悶疼痛，呼吸不暢，胸痛徹背，咳嗽痰多，不能平臥。

2．舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1. 以胸部疼痛為主訴的疾病，如冠心病、急性心肌梗死，心包積液、病毒性心肌炎、食管憩室、返流性食管炎、肋間神經(jīng)痛、非化膿性肋軟骨炎、乳腺小葉增生癥、帶狀皰疹、胸部軟組織損傷等。

2．急慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺部感緊、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急慢性咽炎等呼吸道疾病，見(jiàn)有或咳或喘，呼吸不暢，痰多胸部悶痛者，有運(yùn)用本方的機(jī)會(huì)。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

本方是痰濁型胸痹的主方，廣泛用于以胸部疼痛為特征的疾病。冠心病心絞痛表現(xiàn)為刺痛或悶痛．臨床多有使用本方的場(chǎng)合。如胡希恕治一?4歲女性，患心絞痛一年多．常胸前劇痛，每發(fā)作則不能平臥，呼吸困難，大汗出，大便干，口干不思飲，苔白厚，脈弦細(xì)。投以本方加桂枝、枳實(shí)、桃仁、陳皮、白芍、茯苓等，服藥一月，胸痛止（《經(jīng)方傳真》）。呼吸系統(tǒng)疾病也同樣可以出現(xiàn)胸痛，本方也一樣大有用武之地。如矢數(shù)道明治療一45歲婦女，患支氣管炎高熱、呼吸困難，兩肺聽(tīng)到哮鳴音，心下硬，按之沂有跳痛。用大青龍湯、小青龍湯加杏仁、石膏，麻杏甘石湯等無(wú)效。五日間持續(xù)苦悶，咳嗽不止，坐臥不安，并且左胸出現(xiàn)刺痛連及背。根據(jù)“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”，與栝婪薤白半夏湯。服用一日，諸癥減輕，二日后熱退，喘咳胸痛皆去，胸部所見(jiàn)亦消失而痊愈（漢方與漢藥，8卷3號(hào)）。女性乳房疾病也常常出現(xiàn)胸悶脹痛而表現(xiàn)為本方證。如王秀玉治一女，34歲，右側(cè)乳房?jī)?nèi)有—橄欖大小腫物．隨月經(jīng)周期而時(shí)大時(shí)小約兩年，觸之移動(dòng)，膚色正常，滲為乳腺小增生。胸悶脹癰，素有悄志不暢史，易怒，難眠，舌質(zhì)淡白，苔薄，脈弦細(xì)。投以本方加夏枯草、牡蠣、柴胡等，服藥40劑，愈（《福建中醫(yī)藥》1988，1：41）。

臨床應(yīng)用本方常有加減。體豐面垢痰多嗜甘者，加陳皮、茯苓、膽星、竹茹、枳實(shí)（殼）等呼吸系統(tǒng)疾病痰多胸悶者與蘇子降氣湯合用；冠心病痰瘀互結(jié)者多與冠心二號(hào)方（丹參、紅花、赤芍、川芎、降香）合用；痛甚唇紫者，加丹參、當(dāng)歸、葛根、紅花、芍藥；冠心病合并心功能不全者，與參附湯或生脈飲合用；肋間神經(jīng)痛與四逆散或丹參飲合用再加當(dāng)歸、五靈脂；乳房包塊與二陳湯合用再加穿山甲、王不留行；有熱與小陷胸湯合用，或加用黃芩、連翹、梔子、石膏、百合、麥冬等；有外寒與半夏厚樸湯合用，或加用桂枝、生姜、細(xì)辛等；內(nèi)有寒飲與苓桂術(shù)甘湯或苓甘五味姜辛湯合用。氣虛之象較突出時(shí)，即使出現(xiàn)胸痛痰多等證，本方一般不得使用，可以考慮用升陷湯或補(bǔ)中益氣湯。

本方與栝蔞薤白白酒湯均為治胸痹之方，只是主病的程度有輕重之別罷了。胸痹的主癥是喘息咳唾，胸背痛，短氣，伴有多痰或嘔或吐，舌質(zhì)暗苔厚膩之證。今由喘息咳唾而至于不能平臥，由胸背痛而至于心痛徹背，病情較栝蔞薤白酒湯更重。其中原由，由藥測(cè)證，在于多了一味半夏。而仲師在《金匱要略》中有“支飲者法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水”的明訓(xùn)。所以運(yùn)用本方，除了原文的指征外，關(guān)鍵在于見(jiàn)有咳而嘔，痛而嘔，或吐，或痰多等證。仲景栝蔞實(shí)之用，與煎煮時(shí)間長(zhǎng)短、用何作為煎劑密切相關(guān)。栝蔞實(shí)在小陷胸湯中與他藥用水同煎，取其清熱滌痰滑腸之用；在枳實(shí)薤白桂枝湯中與桂枝、薤白僅用水煮數(shù)沸，取其通陽(yáng)開(kāi)痹、寬胸理氣之用；在栝蔞薤白半夏湯中用白酒一斗與他藥同煮，取四升，煎煮時(shí)間為三方中最長(zhǎng)者，取其活血通脈之用。凡體質(zhì)壯實(shí)者，栝蔞實(shí)用量宜適當(dāng)加重，藥后若輕瀉一、二次，則見(jiàn)效尤速?；颊叱７从炒蟊阌姓程滴锱懦?，同時(shí)咳痰明顯減少。若體質(zhì)不壯，栝蔞實(shí)不便重用者，常劑多服數(shù)日，效亦可期。另外，方中旦適當(dāng)為今天之米酒、黃酒，而非老白干、二鍋頭之類的高度烈性灑，臨床使用要注意。

[原文點(diǎn)睛]

胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯i之。（《金匱要略》第九篇第四條》）

栝蔞實(shí)一枚（搗）、薤白三兩、半夏半斤、白酒一斗，上四味，同煎，取四升，溫服一升，日三服。[注論精選]

山田椿庭：按不得臥，即條中之眼目，所以加半夏降逆氣疏痰飲。蓋栝蔞薤白白酒，通陰氣之凝，溫胸中之寒。本方大意亦同，但散陰寒之功稍劣，而降逆逐飲之力頗倍，是所以減薤白而加半夏也（《椿庭經(jīng)方辨》）。

湯本求真：本條胸痹之下，當(dāng)看喘息咳唾，胸背痛，短氣之九字解，不得臥者，喘息咳唾、短氣所使然。心痛即心臟神經(jīng)痛，徹于背部，不外胸背痛之增劇者。故本方主治前方證之劇者，二者之異處，乃在半夏之有無(wú)，以是可見(jiàn)其治效矣（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。

陸淵雷：此條不云喘息咳唾短氣者，省文也。且栝蔞薤白半夏湯，即前方（編者按：前方即栝蔞薤白白酒湯）加半夏一味，則前條之證亦為此條所有。故知不得臥者，喘息咳唾短氣之甚也。心痛徹背者，胸背痛之甚也（《傷寒論今釋》）。

042、麥門冬湯[組成用法]

麥門冬35~80、半夏10~15g、人參10~15g、炙甘草6～10g、粳米10～15g，大棗4～10枚。上六味，水煎，晝?nèi)挂环?。[方證]1．咳逆上氣、咽喉不利、咯痰不爽。2．或勞嗽日久不愈、口干咽燥、日晡發(fā)熱、手足心熱。3．舌紅少苔，脈虛數(shù)。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．咽炎、喉炎、百日咳、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺結(jié)核、肺不張、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)干咳、咽喉不利時(shí)可用本方。

2． 胃癌、食管癌、鼻咽癌、肺癌、喉癌等惡性腫瘤在放療化療過(guò)程中見(jiàn)有形體消瘦，肌膚干枯、口舌咽干者可以考慮使用本方。

3．糖尿病、高血壓病、消化性潰瘍、急慢性胃炎、功能性消化不良、反應(yīng)性淋巴增生癥等。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

本方證多發(fā)生在外感熱病的后期，如《金匱玉函經(jīng)·傷寒瘥后篇》說(shuō)“病后勞復(fù)發(fā)熱者，麥門冬湯主之”，說(shuō)明可以見(jiàn)到發(fā)熱。但從經(jīng)文來(lái)看，咽喉部的千燥發(fā)癢、咳痰不爽卻是本方的識(shí)證要點(diǎn)。許多疾病可根據(jù)這一特點(diǎn)來(lái)選擇本方。慢性咽喉炎最容易出現(xiàn)卜述方證，如呂志杰治一女，素患“慢性咽炎”。近兩個(gè)月來(lái)，咽中堵悶，干燥不利，咯痰不爽，口干欲得涼潤(rùn)，尿黃便秘，脈搏細(xì)，略滑數(shù)，舌質(zhì)嫩紅有裂紋，苔薄黃，中心無(wú)苔。投以麥門冬湯原方，麥冬用70g，半夏用10g，服6劑諸癥緩解（中醫(yī)雜志·日文版，1989；5：51）?！额惥鄯綇V義》說(shuō)本方“治久咳勞嗽，喘滿短氣，咽喉不利，時(shí)惡心嘔吐者”。肺結(jié)核屬于久咳勞嗽范疇，多見(jiàn)本方證。如矢數(shù)道明治一女41歲，既往有肺結(jié)核病史，此次因感冒后每晚咳嗽不止，咽頭發(fā)癢，呼吸困難，出現(xiàn)喘鳴，持續(xù)一個(gè)月以上，夜間臥床后每隔l小時(shí)必醒一次，咯出稀薄痰，無(wú)食欲，腹診心下痞硬，脈沉緊而數(shù)。投予麥門冬湯加桔梗、紫菀、玄參，服藥4月愈（《漢方臨床治驗(yàn)精粹》）?！睹綇V用》載門純德治療肺結(jié)核，見(jiàn)有低熱脈數(shù)，胸痛干咳，痰中帶血，咽喉不利者，投以本方加阿膠、茜草。消化性潰瘍見(jiàn)有口干咽燥，煩熱不寧，精神不爽，多飲少食等證，以本方加乳香研末沖服。本人用于治療咳喘疾病時(shí)也有特征性表現(xiàn)。即病人的主訴集中于咽喉部的不適，或干或癢或痛，咳喘往往因?yàn)檠屎聿康牟贿m而引發(fā)。就診時(shí)，患者多因咽部不適引起咳喘而不能完整、順利地陳述病情，目聲音多伴嘶啞或說(shuō)話費(fèi)力。病程長(zhǎng)，其咳喘多是痙攣性或陣發(fā)性，一個(gè)勁地咳，甚則彎腰捶胸，其狀甚為痛片，咳得滿臉通紅才咳少量痰，咳畢多伴嘔逆。醫(yī)者如果問(wèn)及在什么情況下咳喘發(fā)作時(shí)，所得到的問(wèn)答往往是聞到油煙味，或香煙味，或腥辣味，或凌晨的冷空氣，或陰雨天氣壓較低時(shí)，甚至在人多的場(chǎng)所咳喘激烈發(fā)作?！豆欧叫掠谩份d權(quán)依經(jīng)用本方治鼻衄、倒經(jīng)、肺結(jié)核、腦膜炎后遺癥等?！斗胶跊Q》說(shuō)“又治老人津枯枯槁，食物難咽，似膈癥者”；《松原家藏方》載“治虛癆咳逆，手足煩熱，羸瘦骨立者，或咳血衄血者”?？梢?jiàn)，本方在擴(kuò)大運(yùn)用時(shí)，當(dāng)著眼于患者的體質(zhì)。即形體消瘦、大病后或慢性病、老人、虛弱者之皮膚干燥或肌肉萎縮、大便易結(jié)等。若患者腹瀉，或痰多易出，或服用本方之后，出現(xiàn)食欲減退，應(yīng)禁用本方。

關(guān)于本方還應(yīng)注意下列相關(guān)問(wèn)題。一是對(duì)經(jīng)文“火逆上氣”的理解。仲景用詞言簡(jiǎn)意賅，編者認(rèn)為“火逆上氣”四字包括了惡心、嘔吐、噯氣、呃逆、噎膈、咳喘、吐血、咳血等氣機(jī)向上的癥狀。二是關(guān)于痰量多少的問(wèn)題。多數(shù)注家認(rèn)為本方治療肺痿陰虛證，痰少難咳者。但結(jié)合肺痿的主證“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?”的條文來(lái)看，本方證可以出現(xiàn)痰量多的情況。許多臨床報(bào)道也都提到痰量多的病例。其實(shí)，痰多和咽喉干燥并不矛盾。如《肘后方》說(shuō)本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。對(duì)此，編者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)尊重臨床實(shí)際，少作主觀臆斷。三是本方麥冬與半夏的用量比例。原方兩者之容量比為7：1，但編者實(shí)測(cè)重量比為8：1。麥冬的用量一定要到位，否則將影響本方療效。恰如《本草新編》所說(shuō)“但世人未知麥冬之妙用，往往少用之而不能成功為可惜也。不知麥冬必須多用，力量始大……”。初診時(shí)以麥冬用25g，制半夏用10g為妥，復(fù)診時(shí)根據(jù)服藥后情況進(jìn)行調(diào)整。至于半夏，雖然性燥，但與麥冬配伍相反相成，這也是仲景配伍的特色之一。權(quán)依經(jīng)對(duì)這種配伍給予了很高的評(píng)價(jià)，他說(shuō)：“于大健中氣大生津液隊(duì)中，增人半夏之辛溫一味，其利咽下氣，不是半夏之功，而是善用半夏之功，擅古今來(lái)未有之奇”（《古方新用》）。四是本方證的“咽喉不利”要與半夏厚樸湯證相區(qū)別，從藥證來(lái)看，兩方都有半夏，都主治咽喉病。但本方證無(wú)胸悶、腹脹的厚樸證，也無(wú)眩、悸的茯苓證，體質(zhì)上也有助于鑒別。若二方證兼見(jiàn)時(shí)，也可以合方使用。五是要注意方證之間的轉(zhuǎn)化關(guān)系。麥門冬湯證可視為竹葉石膏湯證向炙甘草湯證轉(zhuǎn)化的中間證型，比竹葉石湯證進(jìn)一層，較炙甘草湯證退一步，所以臨床上除了單純的麥門湯證外，還應(yīng)留意是否有方證之間轉(zhuǎn)化的中間證型存在，即見(jiàn)有汗出而渴、舌面干、脈或洪或大的石膏證和皮膚枯、澀、癢或出血的生地、阿膠證。通曉其來(lái)路，把握其去路，臨證轉(zhuǎn)方換藥才能有條不紊。[原文點(diǎn)睛]

火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（《金匱要略》第七篇第十條）

麥門冬七升、半夏一升、人參二兩、甘草；兩、粳米三合、大棗十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。[注論精選]

湯本求真：肺結(jié)核之枯瘦骨立，咳嗽頻發(fā)，痰沫粘著于咽喉，而難以咯也，呼吸淺表，心力減衰竭者，用本方屢得奇效（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。

沈明宗：此陰火上逆也，真陰之虛，陰火上逆刑金，為火逆上氣，咽喉不利，惟當(dāng)壯水之主，以鎮(zhèn)陽(yáng)氣，曰止逆下氣，故用麥冬、人參、甘草、粳米、大棗滋培后天胃氣，以生肺金，即生陰火而降火邪，惟以半夏滌痰下利，余竊以為肺痿之主方也（《金匱要略編注》）。

張路玉：此胃中津液干枯，虛火上炎之證。凡肺病有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也。故于竹葉石膏湯中偏防方名二味，而用麥冬數(shù)倍為君，兼參、單、粳米以滋肺母，使水谷精微皆得上注于肺，自然沃澤無(wú)慮。當(dāng)知火逆上氣，皆是胃中痰氣不清，上溢肺遂，占據(jù)津液流行之道而然。是以倍用半夏，更加大棗，通津滌飲為先，奧義全在于此。若濁飲不除，津液不致，雖口用潤(rùn)肺生津之劑，焉能建止逆下氣之績(jī)?cè)?。俗以半夏性燥不同，殊失仲景立方之旨（《張氏醫(yī)通》）。

043、豬苓湯[組成用法]

豬苓10～15g、茯苓10～15g、澤瀉10～15g、滑石10～15g、阿膠10～15g。

水煎前四味，藥成加入阿膠攪動(dòng)使之融化，分三次溫服。[方證]

1．發(fā)熱、嘔而渴，心煩不得眠，口舌皮膚干燥，小便不利，尿色黃赤，淋漓澀痛伴少腹脹滿者。

2，尿頻、尿急、尿血或排尿后疼痛而渴欲飲水者。3．舌質(zhì)紅苔滑，脈浮。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．本方證多見(jiàn)于膀胱炎、尿道炎、淋病、腎結(jié)核、急慢性腎盂腎炎等泌尿系感染性疾??；乳糜尿、急慢性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、腎積水、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、前列腺增生等伴有感染時(shí)也可出現(xiàn)本方證。

2．子宮出血、腸出血、尿血、咯血、血小板減少性紫癜、流行性出血熱、肝硬化性出血等出血性疾病也有出現(xiàn)本方證的機(jī)會(huì)。

3．其他疾病，如心源性水腫、慢性胃炎、慢性腸炎、癲癇、失眠、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、急性腸炎、痢疾、五更泄、直腸潰瘍、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化性腹水、皮膚科的濕疹、呼吸道感染等也有用到本方的時(shí)候。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

豬苓湯主治“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者”?！额惥鄯綇V義》載“治淋病點(diǎn)滴不通，陰頭腫痛，少腹膨脹作痛者”。從這些描述來(lái)看，本方可以看作是治療泌尿系感染的專病專方。泌尿系感染除了見(jiàn)“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水”等全身證外，“小便不利”便是必見(jiàn)的局部證了。那么，如何理解“小便不利”?編者認(rèn)為，“小便不利”有狹義和廣義兩個(gè)方面的內(nèi)涵。狹義的小便不利是指小便排出不暢，小便量少，淋漓不盡；廣義的小便不利則指尿頻、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激癥狀。后世醫(yī)家使用本方治療尿路感染也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如岳美中老中醫(yī)治療一慢性腎盂腎炎，因體質(zhì)虛弱而長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，久治不愈。發(fā)作時(shí)有高熱、頭痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快與疼痛感。尿檢查：混有膿球，上皮細(xì)胞，紅、白細(xì)胞等。尿培養(yǎng)有大腸桿菌。處方：豬苓12克、茯苓12克、滑石12克、澤瀉18克、阿膠9克，服藥6劑后諸癥消失（《岳美中醫(yī)案集》，1978，16）。

本方治療泌尿系感染并不限于一般的細(xì)菌感染，對(duì)于特異性感染如腎結(jié)核電有使用場(chǎng)合。趙明銳先生曾治療郭某，男，36歲?；寄蝾l、尿急、尿痛、尿中帶血，反復(fù)發(fā)作，將近兩年之久。并伴有腰痛、口渴能飲、易汗等證。經(jīng)內(nèi)科診斷為右腎結(jié)核，建議手術(shù)治療?；颊卟辉附邮苁中g(shù)，要求用中藥試之?；颊呙嫔n白，兩顴潮紅，口干欲飲，但不能多飲，五心潮熱，食欲不振，心悸，易汗，一日—夜可尿四十多次，尿中帶血，影響睡眠。脈數(shù)無(wú)力，舌紅苔少。處方：豬苓30g，澤瀉15g，茯苓15g，阿膠15g，滑石12g，黃柏10g，知母10g，水煎服。服五劑后，尿的次數(shù)由原來(lái)的四十多次，減少到二十多次，潮熱易汗也有不同程度的減少，但尿中帶血比以前反多。宗前方加黑梔子10g、當(dāng)歸15g、丹皮10g，繼服五劑后，尿中已不帶血，尿次數(shù)日夜減至十余次，其余諸癥，皆有不同程度的好轉(zhuǎn)。宗此方加減出入，共服五十劑，臨床癥狀基本治愈，照此方配制丸藥一劑，以資鞏固之（《經(jīng)方發(fā)揮》）。

泌尿系結(jié)石也可表現(xiàn)為小便不利和血尿，尤其是伴有感染時(shí)。因此，也有使用本方的機(jī)會(huì)。日本漢方家多用本方治療下尿路結(jié)石，而上尿路結(jié)石則與芍藥甘草湯合用，尿血重癥者加車前子、大黃。胡希恕先生治療結(jié)石則以本方加生薏苡仁一兩、大黃四分（《中醫(yī)臨床家·胡希恕》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001，113）。乳糜尿伴有感染時(shí)本方也常有滿意療效。

《傷寒論》第319條載本方還主治“少陰病，下利六七日”。少陰病不是陽(yáng)虛就是陰虛，下利六七日當(dāng)有傷陰?？芍痉剿髦吕麨殛幪撓吕纭秳⒍芍菖R證驗(yàn)案精選》載劉渡舟川本方治療經(jīng)行泄瀉、產(chǎn)后泄瀉?！豆欧浇癫　份d胡星亙先生曾治一男孩，九歲。患者更瀉四年之久，泄后陰莖必舉，須將身臥伏揉之，全身晃動(dòng)四五十分鐘，遍身汗出而止。面黃肌瘦，虛乏無(wú)力，脈細(xì)數(shù)。此乃陰虛陽(yáng)盛，肝火腎熱所致。用豬苓湯合白頭翁湯煎服，二十余劑痊愈。外用豬膽皮一個(gè)套陰莖上，不揉能忍，七日愈?？滔率鍤q，身壯如常。并載一祁姓小孩，疹后瀉水，后變痢，渴而飲水不食，百余日，治不效。先生與豬苓湯，四劑而愈?！睹t(yī)類案》載一人陰虛發(fā)熱，下痢赤白，至夜煩渴不寧?；蛴脹鲅シe藥而死。一人陰虛發(fā)熱，下痢五色，胸中常覺(jué)饑狀，得食則脹，或用補(bǔ)中益氣而死。一人陰虛發(fā)熱，下痢不食，郭友三用豬苓湯、黃連阿膠湯而痊。張飛疇曰：世患陰虛下痢者頗多，未有不發(fā)熱、不煩渴、不畏食、不見(jiàn)紅、不夜甚者，蓋陰氣內(nèi)亡，勢(shì)必虛陽(yáng)外擾，故治陰虛之痢，涼血死，攻積死，補(bǔ)氣亦死。惟清解熱毒兼滋陰血，庶可保全。此用仲景少陰例中救熱存陰之法，與《金匱》治產(chǎn)后虛極，用白頭翁加甘草、阿膠湯不殊也。《醫(yī)方集解》載本方通治濕熱黃疸，口渴溺赤。臨床使用本方要和其他相關(guān)方劑作鑒別。本方和白頭翁加甘草阿膠湯都用阿膠，兩方所主都為陰虛下利。但配伍卻不同，一配寒藥，一配利水藥。白頭翁加甘草阿膠湯所主之利為熱利，本方所主之利為水濕之利。本方與黃連阿膠湯都主心煩不得眠，但黃連阿膠湯證火邪傷陰更重，有心下痞、腹痛、煩渴、躁擾等證；而本方則熱勢(shì)與傷津都較輕，以水熱交阻為主，所以，“小便不利”乃辨別這兩個(gè)方子的要點(diǎn)，也須注意。五苓散和豬苓湯在藥味組成和主治上都很相似，臨床上有時(shí)容易混淆。雖然這兩個(gè)方子都可以治療水郁下焦，渴、煩、不得眠、小便不利等證。但五苓散泄?jié)袷?，故用白術(shù)協(xié)二苓而用，且加通陽(yáng)氣、下逆氣的桂枝，病兼表里，其治上沖、汗出、頭暈、昏冒、癲眩也可知。而豬苓湯泄熱盛，故用滑石合二苓而用，且加育陰、除煩、養(yǎng)血、緩急的阿膠，病偏于里，故長(zhǎng)于清心、降氣、止血、安胎，又可治子煩、子淋等疾，這是兩者的不同點(diǎn)?！昂钩觥倍郑潜鎰e這兩個(gè)方子的主要之處，須注意。也有從六經(jīng)方面來(lái)區(qū)別的，如《素圃醫(yī)案》載鄭重光先生曾治侯某，深秋傷寒。始自以為瘧，飲食如常，寒熱漸甚，至七日方迎余，治則陽(yáng)明證矣，服藥五日，漸變神昏譫語(yǔ)，胸腹?jié)M痛，舌干不飲水，小便清長(zhǎng)，轉(zhuǎn)為蓄血證。逐用桃仁承氣湯，下黑血碗許，即熱退神清。次日乎小便不通，猶有點(diǎn)滴可出，用無(wú)苓散不效，乃太陽(yáng)藥也。病者素清癯，年近六十，脈綱而澀此蓄血暴下，陰氣必虛。經(jīng)曰：無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)比化。原病陽(yáng)明蓄血，仍用陽(yáng)明之豬苓湯。湯用阿膠，是滋陰血者也。以本方豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠，加桂枝、芍藥，以和營(yíng)血。甫一劑，小便如涌泉矣。

使用豬苓湯還要注意以下幾個(gè)方面。第一，對(duì)于小便不利而言，小便的次數(shù)是辨證要點(diǎn)。而小便的量則可多可少，不是主要指標(biāo)。至于小便的顏色，日本漢方醫(yī)也認(rèn)為本方主治“淋病膿血”。從用阿膠來(lái)看，當(dāng)有，虹尿，小便的顏色也應(yīng)為紅色。臨床所見(jiàn)，可為肉眼血尿，但更多的則是顯微鏡下血尿。第二，《傷寒論》說(shuō)“陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯”，指出了本方使用的禁忌證。對(duì)此電當(dāng)活看，如《傷寒九十淪》載許叔微先生曾治陳某，初得病，脈浮，自汗。醫(yī)者用麻黃湯汗之，發(fā)熱愈甚，夜間不得眠，頭重，煩悶，悸悸然。中風(fēng)強(qiáng)汗之過(guò)也，仲景云，太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出胃中干燥不得眠，其人欲得飲水者，少少飲之，令胃氣和則愈，予先與豬苓湯，次投以當(dāng)歸、地黃、麥門冬、芍藥、烏梅之類為飲之，不汗而愈。第三，泌尿系病變部位不同，伴隨癥狀也不同。倘若是上尿路感染則當(dāng)伴有腰痛，腎功能受損則可有水腫?！秾?dǎo)水瑣言》載滿身洪腫，以手按其腫，充實(shí)有力，放手腫脹即如故，其腫如斯之甚，但不礙其呼吸，氣息如常者，為豬苓湯之證也。又一種腫勢(shì)如前所述，惟腰以下滿腫，而肩、臂、胸、背不腫，呼吸如常者，不必問(wèn)渴之有無(wú)，亦可用豬苓湯。所載的水腫為全身非凹陷性水腫，其病應(yīng)當(dāng)為腎小球性水腫。而前列腺炎、淋病等下尿路感染，則多伴有小便不通，因排尿障礙而有小腹脹滿的尿潴留表現(xiàn)。如《類聚方廣義》說(shuō)本方“治淋病點(diǎn)滴不通，陰頭腫痛，少腹膨脹作痛者”。和田東郭先生曾治一男子發(fā)生直腸大出血，大小便不通，腹脹瀕于死境。某醫(yī)以四物湯加山梔、黃柏之方無(wú)效，腹?jié)M益甚。……先生以豬苓湯加大黃，小便漸通而愈（《東郭醫(yī)淡》）。此案和田東郭以本方加大黃以通大便，若為產(chǎn)后尿路感染造成的癃閉，則多加烏藥、小茴香。第四，本方在加味時(shí)要慎重，岳夫中先生對(duì)此有深刻體會(huì)。他曾以本方加山藥，加海金沙，但卻兩次治療都失?。ā对烂乐嗅t(yī)學(xué)文集》，中同中醫(yī)藥出版社，2000，518）。對(duì)于岳老的教訓(xùn)，編者猜測(cè)用方不效是否為山藥、誨金沙影響阿膠的吸收有關(guān)?具體原因有待于同道作進(jìn)一步探討。本方加味藥多為連翹、石膏、梔子、茅根、大小薊等。《沈氏尊生書》將本方去阿膠加升麻，治白痢。

[原文點(diǎn)睛]

1.若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（223）

2.陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯復(fù)利其小便故也。

3．少陰病，下利六、七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）

4． 若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。 （《金匱要略》第十三篇第十三條）

豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消。溫服七合，日三服。

[注論精選]

淺田宗伯：此方為下焦蓄熱利尿之專劑。若上焦有邪，或表熱者為五苓散證。凡利尿之品主津液泌別，故二方俱能治下利，但其位所異也。此方主下焦，故治淋疾或尿血，其他如水腫屬實(shí)者，下焦有水氣，呼吸如常者，用之奏效（《勿誤藥室方函口訣》）。

柯韻伯：阿膠味厚，乃氣血之屬，是精不足者，補(bǔ)之以味也。澤瀉氣味輕清，能引水氣上升，滑石體質(zhì)重墜，能引火氣下降，水升火降的既濟(jì)之理矣。且豬苓阿膠，黑色通腎，理少陰之本。茯苓滑石白色通肺，滋少陰之源。澤瀉、阿膠咸先入腎培少陰之體。二苓、滑石淡滲膀胱，利少陰之用。五味皆甘淡，得中土沖和之氣，是水位之下，土氣承之也。五物皆潤(rùn)下，皆滋陰益氣之品，是君火之下，陰精承之也。以此滋陰利水而升津，諸證自平矣（《傷寒來(lái)蘇集》）。

汪昂：熱上壅，則下不通，下不通則熱益上壅；又濕郁則為熱，熱蒸更為濕，故心煩而嘔渴，便秘而發(fā)黃也。淡能滲濕，寒能勝熱，茯苓甘淡，滲脾肺之濕；豬苓甘淡，澤瀉咸寒，瀉腎與膀胱之濕；滑石甘淡而寒，體重降火，氣輕解肌，通行上下表里之濕；阿膠甘平潤(rùn)滑，以療煩渴不眠；要使水道通利，則熱邪皆從小便下降，而三焦俱清矣（《醫(yī)方集解》）。

矢數(shù)道明；本方中豬苓、茯苓、滑石、澤瀉均有利尿作用，有消尿路炎癥之效。再者，阿膠既有止血作用，又有緩窘迫癥狀之功。諸味作用，分而觀之，豬苓、阿膠為主藥。豬苓消下焦之熱，利小便，治上沖；阿膠瀉血熱，并能止出血；滑石通利尿道，消下腹之熱；茯苓逐胃內(nèi)停水，有利尿鏌靜之效；澤瀉利下焦之水。所以本方應(yīng)用之目標(biāo)當(dāng)為：下焦郁熱，下部氣和水不通利，氣上沖所致脈浮、小便不利、淋漓痛，或小便困難，或心煩，口渴等。其他如心煩不寧、胸中懊惱、急躁、心神不寧之神經(jīng)癥狀，腹證有少腹脹滿傾向者也可使用（《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》）。

趙羽皇：蓋傷寒表虛，最忌亡陽(yáng)，而里虛又患亡陰。亡陰者，亡腎家之陰與胃中津液也。故陰虛之人，不但大便不可輕動(dòng)，即小火亦忌下通，倘陰虛過(guò)于滲利，則津液反致耗竭。方中阿膠質(zhì)膏，養(yǎng)陰而潤(rùn)燥；滑石性滑，去熱而利水。佐以二苓之滲泄，既輸濁熱而不留壅瘀，亦潤(rùn)真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陽(yáng)之善劑也。故利水之法于太陽(yáng)而用五苓者，以太陽(yáng)職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也。于陽(yáng)明，少陰而用豬苓者，以二經(jīng)兩關(guān)津液，特用阿膠滑石以滋之，是滋養(yǎng)以行有形也。利水雖同，寒溫迵別，為明者知之（《醫(yī)宗金鑒》）。

044、澤瀉湯[組成用法]

澤瀉30～50g、白術(shù)15～20g、水煎，分二次溫服。通常上下午各一劑。

[方證]

1．頭暈?zāi)垦＃簮鹤鲊I，如坐舟車之中，動(dòng)則加重。

2．小便不利而身重者。

3．舌胖大苔白膩，脈沉。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．梅尼埃綜合征、頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足、腦動(dòng)脈硬化、中耳積液、化膿性中耳炎、腦積水、腦外傷后遺癥、高血壓病、低血壓等以頭眩為主證者。

2．其他如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、充血性心力衰竭、高脂血癥、血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、術(shù)后腦積水、淚囊炎、青光眼、飛蚊癥、夜盲癥、鼻炎、急性胃炎、肝硬化腹水、脂肪肝、急性腎炎、慢性努盂腎炎、糖尿病、習(xí)慣性便秘等疾病也可用到本方。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

眩暈是本方的主治日標(biāo)。如《方機(jī)》載本方主心下有水氣，苦冒眩，小便不利者?！额惥鄯綇V義》載支飲冒眩證，其劇者，昏昏搖搖，如居暗室，如坐舟中，如步霧里，如升空中……，復(fù)然，非此方不能治?！冻煽?jī)錄》載吉益南涯治一婦人，郁冒眩甚，起臥不安，無(wú)余證，與澤瀉湯，旬余而痊愈。吳鞠通治陳某，51歲。人尚未老，陽(yáng)痿多年。眩暈昏迷，胸中如傷油膩狀，飲水多則胃不快，此伏飲眩暈癥也。先與白術(shù)澤瀉湯逐其飲，再議緩治濕熱之陽(yáng)痿。處方：冬于術(shù)二兩，澤瀉二兩，煮三杯，分三次服。已效而未盡除，再服原方十?dāng)?shù)帖而愈（《吳鞠通醫(yī)案》）。劉渡舟治療上某，男，35歲。患慢性肝炎數(shù)年，右肋經(jīng)常性疼痛。伴有頭暈?zāi)垦６轮∧[，舌體肥胖，脈弦大無(wú)力。此為肝失疏泄，脾濕內(nèi)盛，清陽(yáng)不升所致。處方：澤瀉15g，白術(shù)12g，川楝子10g，玄胡10g。三劑后小便暢利，腫消暈止，肋痛亦安。并治董某，女，32歲，頭痛沉重，如帶鐵盔，舌體肥大，脈沉緩。處方：澤瀉18g，白術(shù)9g，天麻9g。服四劑而頭痛即止（《經(jīng)方臨證指南》）。結(jié)合臨床治驗(yàn)來(lái)看出，本方所治的眩暈應(yīng)當(dāng)同時(shí)伴有形體肥胖、浮腫、舌體胖大，邊有齒痕等水飲病的客觀指征，而不局限于梅尼埃綜合征、高血壓病、腦積水等都可以見(jiàn)到本方證的機(jī)會(huì)。本方在臨床使用上，編者有時(shí)變化澤瀉、白術(shù)二藥的比例，增加白術(shù)的用量（加芡實(shí)），來(lái)治療慢性腎炎水腫、乳糜尿、蛋白尿及慢性胃炎、神經(jīng)性頭痛、腰腿痛等，效果頗佳。

茯苓澤瀉湯主治胃反“吐而渴欲飲水者”，《方極》說(shuō)“治心下悸，小便不利上沖及嘔吐，渴欲飲水者”。在方劑構(gòu)成上可以看作是本方與茯苓甘草湯的合方。合方后主治的方向發(fā)生丁根本的變化，由“苦冒?！弊?yōu)椤巴露省?。如古益南涯治一禪師，平日飲食停滯，胸腹有動(dòng)悸，雷鳴嘔葉，而腹中痛，志氣郁郁不樂(lè)，一醫(yī)以附子粳米湯及半夏瀉心湯，不愈。一日嘔吐甚，絕谷累日，而病益加，服小半夏湯，小半夏加茯苓湯，益增疲勞，煩悶欲死，投茯苓澤瀉湯而嘔吐止。翌日啜藥粥，不過(guò)十日，而諸癥痊愈（《續(xù)建殊錄》）?！冻煽?jī)錄》載一人患胃反，其初頻吐水，艱難以食，吐已乃渴，諸醫(yī)多方治療，不得一效，一醫(yī)教其斷食，諸癥果已，七日始飲，復(fù)吐如初，至今已五年，迄無(wú)寧口，請(qǐng)南涯尢生治之，先生乃診具腹，自胸下至于臍旁，均頗硬滿，先生乃與茯苓澤瀉湯，數(shù)日痊愈。奧田謙藏治一日。歲老人。平素健壯，嗜酒，每口飲2—3次。某年夏，腹脹大，手足瘦，腹水蓄積。大便秘結(jié)，小便少而赤濁，脈滑數(shù)，舌苔黃而干燥，渴而喜飲開(kāi)水，心下痛，厭酒味。先以實(shí)證下之，與小承氣湯，引起下利，里急后重，頻入廁a不爽，腹部逐漸增大，飲食不進(jìn)。乃與茯苓澤瀉湯，經(jīng)4～5日諸癥好轉(zhuǎn)，僅30日腹膨滿完全消除而愈。因氣力衰，食欲不佳，用香砂六君子湯調(diào)理而愈，（《溫知堂雜著》）。王廷富先生治一農(nóng)民，男，42歲。因嘔吐而喪失勞動(dòng)能力。自訴：嘔吐已兩年多，經(jīng)某醫(yī)院診為慢性胃炎。嘔吐時(shí)間不定，多每天吐一次，或兩天吐一次，吐出物水飲與食物混雜，有時(shí)水多食物少，有時(shí)食物多而水少，不酸臭不苦，口不干不渴不思水，精神不振，全身浮腫，面色蒼白，大便稀溏，口淡無(wú)味，舌質(zhì)淡苔薄白而潤(rùn)，脈象緩滑，此脾虛水飲之胃反證，擬以健脾利水化氣散飲。處方：茯苓15g，澤瀉12g，白術(shù)12g，生姜12g，桂枝9g，甘草3g。囑服兩劑，嚴(yán)禁生冷食物。二診，嘔吐消失，飲食倍增。又服四劑，諸癥基本消失，嘔吐再未發(fā)。調(diào)養(yǎng)一月左右已參加生產(chǎn)勞動(dòng)（《金匱要略指難》）。結(jié)合臨床來(lái)看，本方證的嘔吐多見(jiàn)于胃神經(jīng)官能癥、幽門水腫、幽門狹窄、急性胃擴(kuò)張、胃弛緩病、胃下垂、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃切除術(shù)后傾倒綜合征、慢性原發(fā)性低血壓，慢性肝炎、脂肪肝、肝囊腫、肝硬化腹水等疾病。

本方還要注意和苓桂術(shù)甘湯的鑒別。這兩個(gè)方子雖然都可以主治痰飲廣泛所引起的頭目昏眩、胸脅支滿，而且藥味也很相似，但輕重緩急有別。一些注家認(rèn)為本方所主乃痰飲之輕證，而編者卻認(rèn)為原書中“苦冒眩”三字，已經(jīng)很生動(dòng)的提示了本證之劇烈狀態(tài)。而苓桂術(shù)甘湯恰恰是針對(duì)痰飲病不易速去的特點(diǎn)，化合澤瀉湯，加味減量而成。正合“病痰飲者，以溫藥和之”之旨。這種疾病輕重的轉(zhuǎn)化在臨床上是屢見(jiàn)不鮮的。很多劇烈的水飲上泛證，在用澤瀉湯大劑控制后，如果再用則很容易出現(xiàn)副作用，如體虛、汗出、口干、焦慮、腰膝酸軟、夜間不眠等，同時(shí)療效并不與服藥劑量呈正比。此時(shí)如用苓桂術(shù)甘湯或《外臺(tái)》茯苓飲等小制其劑，緩緩收功，反而療效更鞏固，也很少見(jiàn)到副作用。于此說(shuō)明澤瀉湯藥專力宏，如獨(dú)參湯一樣，在病急證重的情況下，更容易見(jiàn)功。而病情不重、緩病較久等情況下，則要減少劑量或改用他藥緩治為宜。

[原文點(diǎn)睛]

心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（《金匱要略》第；十五篇第二十五條）

澤瀉五兩、白術(shù)二兩。上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。

[注論精選]

徐忠可：腎為水之源，澤瀉味咸人腎，故以之瀉其本而標(biāo)其行。白術(shù)者，壯其中氣，使水不復(fù)能聚也。然以澤瀉瀉水為主，故曰澤瀉湯（《金匱要略論注》）。

尤在涇：水飲之邪，上乘清陽(yáng)之位，則為冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩轉(zhuǎn)而乍見(jiàn)玄黑也。澤瀉瀉水氣，白術(shù)補(bǔ)土氣而勝水也（《金匱要略心典》）。

程云來(lái)：《內(nèi)經(jīng)》曰：清陽(yáng)出上竅，支引留于心膈，則上焦之氣濁而不清，清陽(yáng)不能走于頭目，故其人苦冒眩也。白術(shù)之甘苦，以補(bǔ)脾則痰不生，澤瀉之甘咸，以人腎則飲不蓄。小劑之治支飲之輕者（《金匱要略直解》）。

劉渡舟：澤瀉湯見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》，治療“心下有支飲，其人苦冒眩”，“支飲’’證屬四飲中的一種，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，治法也比較多。除洋瀉湯證外，還有木防己湯治療膈間支飲，厚樸大黃湯治療“支飲胸滿”，葶藶大棗瀉肺湯治療“支飲不得息”等等。單就澤瀉湯而言，是治療支飲上泛頭目而出現(xiàn)眩暈，臨床療效的確很好，但是，《金匱要略》對(duì)本證的記述過(guò)于簡(jiǎn)單，臨床上較難掌握。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，特作補(bǔ)充?！翱嗝把！币蛔C是指頭目眩暈之苦，有莫能言狀之意。它不同于普通的頭目眩暈，終日昏昏若處云霧之狀，或頭沉如戴鐵盔等。其次，望舌對(duì)診斷本證有特殊意義。一般來(lái)說(shuō)水飲之舌質(zhì)必淡，舌苔水滑或白滑。但澤瀉湯證的舌體往往特別的肥大而異乎尋常，占滿口腔使人望之駭然。澤瀉湯臨床治療還不止眩暈一證，還可治療飲邪上冒所致的頭痛，頭沉，耳鳴，鼻塞等（《經(jīng)方臨證指南》）。

045、枳術(shù)湯

[組成用法]

枳實(shí)15～60g、白術(shù)20～30g。水煎，分三次溫服。

[方證]

1．心下痞堅(jiān)、小便不利或心下滿痛、身重納減、消瘦者。

2． 胃脘痞硬，脹滿如囊裹水，或如按杯盤，有形可見(jiàn)，且飲食減少；，肌肉瘦消者。[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．胃石癥、胃下垂、胃擴(kuò)張、慢性胃竇炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥、胃黏膜脫垂癥等出現(xiàn)動(dòng)力障礙而有胃液潴留者多用本方；慢性肝炎、肝硬化腹水也可借用本方。

2．慢性結(jié)腸炎、過(guò)敏性結(jié)腸炎、消化不良性腹瀉、非潰瘍性消化不良等出現(xiàn)膻脹腹瀉時(shí)也有使用本方的機(jī)會(huì)。

3，其他如膽石癥，子宮脫垂、肛管直腸脫垂、單純性瞼下垂、面神經(jīng)麻痹、震顫麻痹、疝氣、痛經(jīng)、肥胖癥等疾病也有用到本方的時(shí)候。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

根據(jù)經(jīng)文描述，胃病出現(xiàn)排空減慢時(shí)可見(jiàn)到本方證。如何任先生常用本方治療胃下垂、胃腸功能紊亂癥等。曾用本方加味治療一男性病人，脘腹脹滯，食后為甚，自覺(jué)按之有堅(jiān)實(shí)感。處方：枳實(shí)12g，炒白術(shù)9g，補(bǔ)中益氣丸15g（包煎），水煎服。服藥三劑后，即感脘腹脹滯減輕，十劑后療效甚好（《金匱要略新解》）。除了胃下垂、胃腸功能紊亂癥容易出現(xiàn)胃排空減慢外，胃石癥也是因素之一。如邱德澤曾用本方治療一脾積的患者，因食牛肉而致上腹部有一包塊，疼痛、嘔吐不能進(jìn)食，鋇餐檢查報(bào)告：慢性胃炎、胃內(nèi)蛔蟲、胃石癥。超聲波探測(cè)到劍突下稍偏左有一前后徑5cmX 6．5cmX6．5cm的包塊。處方：枳實(shí)24g，白術(shù)15g，山楂30g。服一劑，痛減嘔止，六劑后胃疼大減。后于方中加半夏、檳榔配服“驅(qū)蟲凈”，排出蛔蟲十余條。再于初診方中加蒲黃、五靈脂，二十劑后，諸證若失。超聲波復(fù)查證實(shí)包塊消失（江西中醫(yī)藥，1984；4：26）。另外，原南陽(yáng)認(rèn)為酒客容易出現(xiàn)本方證，他說(shuō)：“心下有大結(jié)塊，如盤，如覆杯，水飲作也。此為仲景之所論者。凡酒客惡酒，并忌聞酒氣之后，其心下必成如是之癥狀。此因酒病所致，初起用中正湯等，即可治之，已成水腫，則死。若用枳術(shù)湯，與甘遂丸一下，而治如柴胡或柴胡加芒硝之腹證多者，可十痊三四（《業(yè)桂亭醫(yī)事小言》）?！薄斗綑C(jī)》載本方主治心下痞堅(jiān)，小便不利者或心下滿痛，小便不利者。因?yàn)榕趴諟p慢而影響水分的吸收，所以還可以見(jiàn)到小便少的伴隨證。

本方為小方，臨床上多加味使用，如《醫(yī)方集解》載本方（指枳術(shù)丸）《金匱》名枳術(shù)湯，治水飲，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤。若改湯為丸，加半夏一兩，名半夏枳術(shù)丸，治脾濕停痰，及傷冷食。淋者加澤瀉一兩。若加橘皮一兩，名橘皮枳術(shù)丸，治飲食不消，氣滯痞滿。若加橘皮、半夏，名橘半枳術(shù)丸，健脾消痞化痰。若加木香、砂仁各一兩，名香砂枳術(shù)丸，破滯氣、消飲食、強(qiáng)脾胃。若加神曲、麥芽各一兩，名曲蘗枳術(shù)丸，治內(nèi)傷飲食，或泄瀉。若加酒炒黃連；黃芩、大黃、炒神曲、橘紅各一兩，名三黃枳術(shù)丸，治傷肉食、濕面、辛熱味厚之物，填塞悶亂不快。若加茯苓五錢、干姜七錢，名消飲丸，治停飲胸滿呃逆?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華》載趙海仙治療一五積患者，乃心之積也。因在臍上，大如杯，上至心下，宜伏梁丸法。處方：于白術(shù)，枳殼，洋參，制半夏，醋泛為丸。并載王九峰治療積聚一案，經(jīng)口：肝之積名肥氣，脾之積名痞氣。此左脅心下俱有形，大如覆杯，按之則痛，彈之有聲。中虛木旺，健運(yùn)失常，升降失司，血凝痰阻。擬枳術(shù)法加減，助坤順之德，益乾健之功。處方：枳殼，冬術(shù)，人參，橘紅，青皮，木香，紅花，炮姜，水泛丸。近賢田宗漢先生用本方加半夏，名閂白術(shù)半夏枳殼湯，用以治療各種痰飲。言可調(diào)理脾肺，通利三焦。主治痰飲為病，咳逆喘滿氣促，頭腦眩悶，背搏脹痛，心下堅(jiān)，胸脅痛，少腹?jié)M，小便不利．善太息；或關(guān)節(jié)痛煩，口燥嗌干，喜熱飲，語(yǔ)音不宣，飲食減，肌肉消，皮膚不澤，善忘。以上諸癥，但見(jiàn)一二即是，不必悉具。方取生白術(shù)、姜半夏各三錢，麩炒枳殼一錢。長(zhǎng)流水一碗，煎至半碗，去滓，乘溫頓服，日二服，夜一服，以愈為度。（《田宗漢醫(yī)學(xué)研究》）。本方雖然只有兩味藥，但適證運(yùn)用，效果一般都很突出。尤其對(duì)于胃下垂、胃炎等疾病的療效更優(yōu)。但針對(duì)一些復(fù)雜疾病的治療，宜參衷后世醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，改湯為丸，或加減使用?！锻馀_(tái)秘要》之“茯苓飲”就是本方加茯苓、人參、生姜、橘皮而成。對(duì)于胃下垂、胃潰瘍及慢性胃炎的心下痞硬、外形如覆杯、納少等，具有“消痰氣，令能食”的作用?，F(xiàn)代常增加枳實(shí)的劑量來(lái)治療各種內(nèi)臟下垂癥，一般效果很好。此處往往不能因枳實(shí)除痞破氣一概而論。但編者認(rèn)為在臨床上，對(duì)于枳實(shí)藥證不甚突出的體弱及年老病人，方中枳實(shí)的劑量還是小于白術(shù)為妥。也可把枳實(shí)易成枳殼，這樣療效也很好。總之，可根據(jù)臨床具體見(jiàn)證和病者體質(zhì)，適時(shí)地在攻補(bǔ)之間調(diào)換二藥的比例。

[原文點(diǎn)睛]

心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。（《金匱要略》第十四篇第三十二條）枳實(shí)七枚、白術(shù)；兩。一味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當(dāng)散也。注論精選]

趙以德：心下，胃上脘也。胃氣弱，則所飲之水而不消，痞結(jié)而堅(jiān)，必強(qiáng)其胃，乃可消痞。白術(shù)健脾強(qiáng)胃，枳實(shí)善淌心下痞，逐停水，散滯氣（《金匱玉函經(jīng)二注》）。

吳謙等：此里水所作也，似當(dāng)下而不可下者，以堅(jiān)大而不滿痛，是為水氣虛結(jié)，未可下也。故以白術(shù)倍枳實(shí)，補(bǔ)正而兼破堅(jiān)，氣行而結(jié)開(kāi)，兩得之矣，此里水不可下之和劑也（《醫(yī)宗命鑒》）。

黃杰熙：枳實(shí)苦酸微寒，破氣消積，化痰除痞，利膈寬胸；白術(shù)苦溫而燥，健脾燥濕行水，二藥成湯，一攻一補(bǔ)，善消胃口凝痰水飲，所以方后云：“腹中軟，即當(dāng)散也”（《傷寒金匱方證類解》）。

尾臺(tái)榕堂：《難經(jīng)第五十六難》曰：肥氣在左脅下，如覆杯。可見(jiàn)“旋杯”為“覆杯”之誤。且已云“如盤”；又云如“覆杯”者。言心下堅(jiān)大如盤。其形狀中高，邊低也，按之雖外堅(jiān)，但內(nèi)如無(wú)物，故曰“如覆杯”。是水飲所作也。此條及木防己湯之“痞堅(jiān)”；十棗湯之“痞硬滿”；甘遂半夏湯之“堅(jiān)滿”；大陷胸湯之“石硬”。其形狀雖各不同，然均屬于水飲，但因緩急劇易及兼證之各類，故不僅主方不同也。又按《五—十六難》之“如覆大盤”，疑為“大如覆盤”之誤。由此說(shuō)，雖可解，但由余之實(shí)驗(yàn)，是述肝脾二臟中之一種腫大，連及于心下之證治也。是以本方單用于此證者頗少，而與大小柴胡湯合用之處較多也（《類聚方廣義》）。

趙以德：心下，胃土脘也。胃氣弱，則所飲之水，人而不消，痞結(jié)而堅(jiān)，必強(qiáng)其胃，方可消痞，白術(shù)健脾強(qiáng)胃，枳實(shí)善消心下痞、逐停水、散瘀血（《金匱要略衍義》）。

唐容川：此合上二節(jié)，當(dāng)為一章，皆論氣分也。緣前歷言血分能成水病，此故補(bǔ)論氣分，尤為水之所由成也。上文名曰氣分一節(jié)，文詞奧衍，未能悉解，然大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，此兩句是一節(jié)之主，其意蓋謂宗氣乃太陽(yáng)膀胱所化之氣，上達(dá)至胸，借脾肺之轉(zhuǎn)樞而氣乃散達(dá)。次節(jié)承明曰：設(shè)氣分結(jié)而不達(dá)，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，則為大氣不轉(zhuǎn)之證，主用桂甘姜棗麻辛附子湯，以轉(zhuǎn)其大氣，大氣一轉(zhuǎn)，則水病不作矣。本節(jié)又承申之曰：心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋趾，本是氣不散，然氣積則為水，氣積不散，水飲所由起也。作字即起寧之意，兼治水飲，用枳術(shù)湯．此共三節(jié)，推到水飲所作，以見(jiàn)水病多起于氣分，較上文起于血分者尤多，此仲景繳補(bǔ)正意，遙對(duì)血分，錯(cuò)綜文字，貴人會(huì)心（《金匱要略淺注補(bǔ)正》）。

046、白虎湯[組成用法]

生石膏30～100g、知母15g、炙甘草6g，粳米15g。水煎煮，分三次溫服。

[方證]

1．胸中煩熱，面紅而垢，氣粗身重，口鼻氣熱，尿短赤，不惡寒但惡熱，病重時(shí)鼻鼾，語(yǔ)言難出，神志昏沉，殘項(xiàng)強(qiáng)搐捐．或譫語(yǔ)遺尿等。

2．舌盾虹，舌面干，苔少殘黃爆，或白糙，或干黑有芒刺，脈洪大滑數(shù)有力。

[理代應(yīng)用]

1．以機(jī)體新陳代謝極度亢進(jìn)為特征的疾病．如流感、猩紅熱，肪傷寒、乙腦、大葉性肺炎，流行性出血熱等各種外感熱病的極期。甲亢病人基礎(chǔ)代謝率增高時(shí)也有使用本方的時(shí)候．2．以發(fā)熱，腫脹、充血戊出血為病理表現(xiàn)的皮膚黏膜疾病，如麻疹，夏季皮炎、頑固性過(guò)敏性皮炎、外障眼病、鼻衄，意性口腔炎、牙周炎等也有使用的機(jī)會(huì)。

3．其他如中暑，糖尿病、胃炎、精神病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期》、腫瘤發(fā)熱等．燒傷后剖面灼熱而滲出不止，類似于“大熱”、“大汗”的表現(xiàn)，可使用本方。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

頑固性高熱性疾病—直是本方的首擊目標(biāo)，其特征是大汗出而熱不退。如劉渡舟先生以本方治療兩例高熱病人，一例是3歲女孩，出麻疹后，高熱不退，周身出汗，一身未了，又出一身，隨拭隨出?；純嚎诳蚀浇梗嬎惠z，視其舌苔薄黃，切其脈滑數(shù)流利。辨為陽(yáng)明氣分熱盛亢斥內(nèi)外，急當(dāng)清熱生津，以防動(dòng)風(fēng)痙厥之變。處方：生石膏30g，知母6g，炙甘草6g，粳米一大撮。服1劑即熱退身涼，汗止而愈。另一例是48歲男子，初秋患外感，發(fā)燒不止，體溫高達(dá)39．8℃到本村醫(yī)務(wù)室注射“氨基比林”等退燒劑，旋退旋升。四五日后，發(fā)熱增至40°C，大渴引飲，時(shí)有汗出，而手足卻反厥冷，舌絳苔黃，脈滑而大。此乃陽(yáng)明熱盛于內(nèi)，格陰于外，陰陽(yáng)不相順接的“熱厥”之證。治當(dāng)辛寒清熱，生津止渴，以使陰陽(yáng)之氣互相順接而不發(fā)生格拒。急疏白虎湯：生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。服2劑，即熱退厥回而病愈（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》，1996，5）。有意思的是本方不僅治療人類的熱病有效，對(duì)于動(dòng)物熱病其療效也令人滿意。如尾臺(tái)榕堂《方伎雜志》載“近藤賴母先生隱居，喂飼九宮鳥。此九宮鳥患病，請(qǐng)治鳥病有經(jīng)驗(yàn)之人治療不愈。其癥狀與人之熱病相同，唯飲水，毫不進(jìn)食。觀之，血液枯竭而又渴，縮成一團(tuán)等死。據(jù)此，投3劑白虎湯冷服，精神當(dāng)即轉(zhuǎn)佳，再服用3帖效更佳，以清除余熱與3劑竹葉石膏湯，而治愈……”從這則醫(yī)案可以看出，“血液枯竭”是本方證病機(jī)之關(guān)鍵。除了高熱以外，還可用于其他情況，如許叔微醫(yī)案：有市人李九妻，患腹痛，身體重，不能轉(zhuǎn)側(cè)，小便遺失?；蜃髦袧裰?。予曰：非是也，三陽(yáng)合病癥。仲景云：見(jiàn)陽(yáng)明篇第十證。三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重難轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢、譫語(yǔ)，遺尿。不可汗，汗則譫語(yǔ)，下則額上汗出，手足逆冷，乃三投白虎湯而愈（《傷寒九十論》）?；哪拘源沃巍凶?，自2～3日前兩眼瘙癢，至今晨嚴(yán)重充血，出多量眼垢，閉眼，羞明不能見(jiàn)亮，服白虎湯一日痊愈（《古方藥囊》）。林家坤根據(jù)條文“若自汗出者，白虎湯主之”治療一例局限性自汗癥。表現(xiàn)為手足、鼻部汗出溱溱，已達(dá)八年之久，身無(wú)汗，寐則汗收，寤則汗出，不分四季。語(yǔ)聲洪亮，身體壯實(shí)，雙目炯炯有神。以本方加黃芪而愈（四川中醫(yī)，1987；12：7）。木方證多見(jiàn)于外感熱性疾病的極期，初期發(fā)熱惡寒無(wú)汗，脈浮，無(wú)明顯口舌干燥，表證未解，邪未傳里，不宜用。凡氣虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱、陰虛潮熱及真寒假熱者切忌之。使用本方除了要從主觀癥狀卜辨別陽(yáng)明熱盛外，客觀指征也不容忽視。適于本方者，其人多形瘦面白、皮膚粗糙；舌象有其顯著的特征，即舌質(zhì)偏紅，舌面千燥無(wú)津，苔少，或黃燥或白糙，或干黑有芒刺。若苔滑潤(rùn)或粘膩，則非本方所宜。若舌苔厚膩，濕邪重者不可用，必需用時(shí)，宜加蒼術(shù)。加蒼術(shù)又名白虎加蒼術(shù)湯，為朱肱所創(chuàng)，《類證活人書》載“治濕溫多汗，身重足冷”。脈象為滑數(shù)有力，脈形洪大，凡見(jiàn)脈浮細(xì)芤遲或沉實(shí)、結(jié)代均不可用本方。腹脹大，腹皮較急而按之缺乏底力。腹?jié)M而軟，手觸灼熱，與承氣類方之腹?jié)M痛拒按有別。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸腹灼熱而四肢厥冷的情況，切不可誤辨為寒證。就體質(zhì)而論，素體脾胃虛寒者不宜用本方，若確見(jiàn)本方證，當(dāng)酌減其量或據(jù)證加減，而且中病即止。關(guān)于條文的“里有寒”。《傷寒論》第176條：“傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，門虎湯主之”。歷代醫(yī)家或牽強(qiáng)附會(huì)，或存疑，或認(rèn)為錯(cuò)簡(jiǎn)。若改成“里無(wú)寒”，則不論從語(yǔ)法上．還是從病機(jī)上皆可理解。如此則表里相對(duì)，有無(wú)相對(duì)，寒熱相對(duì)。疑是當(dāng)時(shí)傳抄時(shí)，將“無(wú)”誤寫成“有”。本方在臨床應(yīng)用中多有加減。凡熱久傷津，見(jiàn)口渴犴飲，宜加人參及花粉、石斛等；若溫病氣營(yíng)兩燔，或發(fā)斑疹，宜加丹皮、生地、玄參、水牛角以氣營(yíng)兩清；若濕溫病、濕熱俱重者，宜加蒼術(shù)等；對(duì)本方證伴有陽(yáng)明腑實(shí)證者可與硝黃合方；伴風(fēng)寒外束之證可加蔥白，豆豉，細(xì)辛；伴骨節(jié)疼痛者可加桂枝；對(duì)于血液病或女性崩漏，而見(jiàn)煩熱口渴者可用本方加阿膠、生地等。本方藥忭峻猛，攻伐有余，宜每日觀察病情變化，邪退正衰時(shí)當(dāng)調(diào)整方藥以善其后，萬(wàn)不可守“效不更方”之陳規(guī)。但若病情頑固者，本方亦有連用數(shù)劑，或十余劑，乃至數(shù)十劑者，只要其方證仍在，便可放膽用之。另外，在服用季節(jié)上，《傷寒論》168條，白虎加人參湯后有“立秋后不可服”等字，顯然為后人所加，喻昌已予以批駁，仲景之法有是證便用是藥，豈可拘于時(shí)令?談到白虎湯，就不能不詳細(xì)說(shuō)說(shuō)它的核心藥物——石膏。石膏是天然礦 物硫酸鈣的晶休，《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)它：“味辛，微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，產(chǎn)乳，金瘡?！薄睹t(yī)別錄》載“除時(shí)氣頭痛身熱三焦太熱，皮膚熱，腸胃中膈熱……”都說(shuō)明石膏是治療熱病離不開(kāi)的藥物。從文獻(xiàn)來(lái)看，石膏的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)主要有以下幾個(gè)方面。第一，基原和用量。內(nèi)服退熱用生品，即天然礦石，而不可用煅石膏；古人認(rèn)為石膏之“膏”布滋潤(rùn)之意，故可以用于

熱病津傷。在用量上也多主張大劑量使用，如張仲景用1斤（16兩，柯氏折算法約250克），余霖的清瘟敗毒飲用6～8兩（180～240克）；陸仲安治療吳佩孚牙痛，前醫(yī)用白虎湯無(wú)效，陸氏將方中石膏由8錢增至8兩，吳服后牙痛竟止；次年舊病復(fù)發(fā)，陸將石膏由8兩升為1斤，吳服之牙痛又止?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載曹穎甫也曾用本方治療江陰繆姓女，壯熱不退，石膏由8錢漸增至8兩而病情得以控制。李國(guó)安報(bào)道用大劑量石膏（30～250克）加入辨證方中用1個(gè)月以上，治療腫瘤熱證效佳。并無(wú)礙胃、滑瀉之癥出現(xiàn)（中醫(yī)雜志，1992；8：58）。也有報(bào)道認(rèn)為，天然石膏退熱作用的有效成分不是純粹石膏，而是所含之其他雜質(zhì)；并認(rèn)為用量之多少，可由其熱之輕重而定。因有效成分在雜質(zhì)中，故不受石膏本身溶解度的限制（上海中醫(yī)藥雜志，1958；3：33）。這似乎也為石膏治療熱病大劑量使用找到了理論依據(jù)。第二，配伍及煎煮方面。石膏多和粳米、山藥等富含淀粉的藥物配伍，目的可能是使雜質(zhì)微粒在煎煮時(shí)能吸附在淀粉上，從而增加其煎出率。石膏退熱快而時(shí)短，知母退熱慢而持久，故治療熱證二者常相須使用。在煎煮方面，可以包煎，但不必先煎。還有用石膏研末沖服，不入煎劑的用法，比如張錫純即有此種經(jīng)驗(yàn)。

第三，胡希恕先生認(rèn)為石膏具有“解凝”作用。何謂“解凝”?馮世綸先生認(rèn)為“當(dāng)指（解除）因熱而形成的凝結(jié)，也即陽(yáng)明熱結(jié)”（《中醫(yī)臨床家·胡希恕》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001，203）。

編者認(rèn)為“凝結(jié)”有兩層含義，一指炎性增生所形成的結(jié)節(jié)和包塊，如胡希恕先生治療頜下淋巴結(jié)腫大、急性腮腺炎、急性化膿性扁桃體炎、急慢性睪丸腫大等都用小柴胡湯加石膏。再如牙齦腫脹，也可看作凝結(jié)。此處的解凝可能與石膏降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出相關(guān)。二指關(guān)節(jié)肌肉的拘急痙攣，伸展不開(kāi)?？梢?jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如治療“熱癱癇”的風(fēng)引湯即用石膏，“癇”乃痙攣；《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯治“或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”也用石膏。肌肉本身的痙攣用石膏的機(jī)會(huì)也很多，如頭部肌肉過(guò)度收縮則發(fā)為頭痛。如還可以表現(xiàn)為咬肌痙攣而癥見(jiàn)磨牙，如周屹紅以本方治療一男，磋牙17年，上下齒比常人短3／5。平時(shí)口渴多飲，手足心時(shí)有汗出。藥進(jìn)5劑磋牙明顯減輕，再進(jìn)5劑，磋牙停止，病者白配5劑以鞏固，未再?gòu)?fù)發(fā)（江蘇中醫(yī)，1990；4：38）。王彥恒治一人患精神疾病，服用“氟哌啶醇”后舌伸出唇外，達(dá)1個(gè)月之久，以大劑石膏為君藥治之，第8天舌即恢復(fù)正常。曾有一次將石膏減至20克，舌又有欲伸出之勢(shì)。再診恢復(fù)原劑量，即愈（《燕山醫(yī)話》，北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000年第二次印刷：102）。舌肌為骨骼肌，此癥的伸舌異常即為舌肌的痙攣。這些治驗(yàn)是否與石膏所含的鈣有關(guān)?鈣是神經(jīng)肌肉的鎮(zhèn)靜劑，能降低骨骼肌的興奮性，抑制神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激能力。石膏的臨床應(yīng)用極廣，歷代醫(yī)家中擅用石膏的也不乏其人，如明代的繆希雍、清代的余霖，近代的張錫純、孔伯華等，他們的寶貴經(jīng)驗(yàn)值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)和參考。

[原文點(diǎn)睛]

1．傷寒，脈浮滑．此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。（176）

2．三陽(yáng)合病，肢滿，身重，難以梏側(cè)，9不仁，面垢，譫萸浯，遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）

3．傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。（350）

4．傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯（170）

知母六兩、石膏一斤（碎）、甘草二兩（炙）、粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。

[注論精選]

黃元御：白虎湯，石膏清金而退熱，知母潤(rùn)燥而泄火，甘草、粳米、補(bǔ)中而化氣，生津而解渴也。胃陽(yáng)素盛之人，陰虛火旺，一被感傷，經(jīng)熱內(nèi)蒸，津液消爍，則成陽(yáng)明下證，而胃火未盛，肺津先傷，是以一見(jiàn)渴證，先以白虎涼金泄熱，滋水滌煩，膈熱肅清，則不至入胃，而致煩熱亡陰之害矣。白虎證，即將來(lái)之大承氣證，而里熱未實(shí)，從前之大青龍證，而表寒巳解者也，表寒已解，故不用麻黃，里熱未實(shí)，故不用硝黃（《傷寒論類方》）。

徐靈胎：白汗則熱氣盛于經(jīng)，非石膏不治。按亡陽(yáng)之癥有二，下焦之陽(yáng)虛飛越于外，而欲上脫，則用參附等藥以回之，上焦之陽(yáng)盛，逼陰于外，而欲上泄．則用石膏以收之。同一亡陽(yáng)，而治法迥殊，細(xì)審之自明，否則死生立判（《傷寒論類方》）。

文夢(mèng)香：此瀉三焦之火，滋腎陰之方也，治少陰表里俱熱之涼劑，其實(shí)瀉三焦治陽(yáng)明耳。方中用知母六兩，以瀉腎中之熱；石膏—斤，以瀉肺中之熱；閉粳米、甘草，以滋中宮胃土之熱，三焦一清則太熱大渴自除矣。倘非腎中真有實(shí)熱者、斷不可用，恐伐其生生之氣也。與瀉心湯為一氣一血之對(duì)子，瀉心湯治厥陰之熱是泄包絡(luò)之熱，白虎湯治陽(yáng)明之熱是泄三焦之熱。凡陽(yáng)明厥陰之病，上中下三部，法多同治，細(xì)察古方用意之妙，自能神而明之耳（《百一三方解》）。

莫枚士：《本經(jīng)》知母主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水；《大明本草》謂其通小腸，是知母能消水也。《本經(jīng)》石膏主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦不能息，腹中堅(jiān)痛又硬．石膏利小便，是石膏亦能消水也。合觀二藥所主癥，皆水氣所致，故皆利水使小便清長(zhǎng)。可知白虎亦治渴后水多之方也，第其義與豬苓湯則異，彼方滲泄近燥，是治水停于已然者；此方滋清近潤(rùn)，是防水停于未然者。但以白虎為解渴方猶淺也，觀經(jīng)文于汗后渴用之．必加人參益可思矣，又經(jīng)云：大渴欲飲水者，其腹必滿，而自汗出小便利，其病欲解，此意正白虎所由制歟（《經(jīng)方例釋》）。尾臺(tái)榕堂：治麻疹大熱譫語(yǔ)，煩渴引飲，唇舌燥烈，脈洪大者，又曰：治齒牙疼痛口舌干而渴者。又閂：治眼目熱痛如灼，赤脈怒張，或頭腦眉棱骨痛，煩渴者，俱加黃連良，兼用應(yīng)鐘散，時(shí)以紫圓攻之（《類聚方廣義》）。

047、白虎加桂枝湯

[組成用法]

生石膏50g、知母20g、粳米6g、炙甘草6g、桂枝10g。水煎，分二次溫服。

[方證]

1．發(fā)熱，身無(wú)寒但熱，口渴。

2．骨節(jié)煩疼、惡風(fēng)、汗出不徹。

3．舌質(zhì)暗紅，脈浮滑或浮洪。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

l，結(jié)締組織疾病如風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、變異性亞敗血癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等出現(xiàn)發(fā)熱、汗出惡風(fēng)、關(guān)節(jié)疼痛時(shí)多有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。

2．其他還用于瘧疾、肺炎、乙型腦炎、中暑、骨膜炎、濕疹、成人異位性皮炎、產(chǎn)后發(fā)熱等。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

本方是白虎湯的加味方，從方證來(lái)看，當(dāng)為白虎湯證又兼桂枝證。白虎湯證發(fā)熱、脈洪大容易掌握，那么，又該如何理解桂枝證呢?矢數(shù)道明說(shuō)：“治白虎湯證表證甚、上沖顯著者”，將桂枝證看作氣上沖?！度蚍健氛f(shuō)“治溫瘧，先熱后寒，惡風(fēng)多汗”，“先熱”可視為白虎湯證，“后寒，惡風(fēng)多汗”則為桂枝證。請(qǐng)看岳美中醫(yī)案：友人裴某之第三女患瘧，某醫(yī)投以柴胡劑兩帖，不愈，余診其脈洪滑，詢之月經(jīng)正常，未懷孕，每日下午發(fā)作時(shí)，熱多寒少，汗大出，惡風(fēng)，煩渴喜飲，思此是“溫瘧”。脈洪滑，煩渴喜飲，是白虎湯證；汗出惡風(fēng)，是桂枝湯證，即書白虎加桂枝湯。生石膏48g，知母18g，炙甘草6g，粳米18g，桂枝9g，清水四盅，煮米熟，湯成，溫服。一劑病愈大半，二劑瘧不復(fù)作。足見(jiàn)迷信柴胡或具他瘧疾特效藥而不知靈活以掌據(jù)之者，殊有失中醫(yī)辨證施治的規(guī)律（《岳美中醫(yī)案集》，1978，130）?！妒?jì)總錄》說(shuō)“知母湯（即本方）治溫瘧，骨節(jié)疼痛時(shí)嘔，朝發(fā)暮解，暮發(fā)朝解”，“骨節(jié)疼痛”與經(jīng)文類同，也可視為桂枝證。如胡希恕治呂某。女性。18歲，—日來(lái)發(fā)熱、自汗盜汗，惡心或嘔吐，頭暈頭痛，兩膝關(guān)節(jié)痛，口干思飲，苔白膩，舌紅，脈弦滑數(shù)。證屬表虛而熱，治以兩解表里，予白虎加桂枝湯：生石膏60g，知母15g，炙甘草6g，生山藥10g，桂枝10g。上藥服三劑熱退，惡心嘔葉止，自汗盜瓷減，他醫(yī)用補(bǔ)中益氣治療，又大汗不止，而靜脈補(bǔ)液。又改用上方原方治療則諸癥漸已（《經(jīng)里方傳真》）。不過(guò)，胡氏將本病看作寒熱夾雜的表里兼證，將桂枝視為解表，那么，“骨節(jié)疼痛”無(wú)疑也算作表證了?！额惥鄯綇V義》載“霍亂吐瀉之后，身體灼熱，頭疼身痛，煩躁，脈洪大者宜此方”，“身體灼熱”，“煩躁”，“脈洪大”，當(dāng)為白虎湯證，“頭疼身痛”，則是桂枝證，其范圍要比“骨節(jié)”更廣。綜上所述，凡白虎湯證見(jiàn)有氣上沖、惡風(fēng)多汗、骨節(jié)疼痛者均可考慮使用本方。另外，《脈因癥治》的桂枝石膏湯：桂枝、石膏、知母、黃芩。治邪深間日瘧。根據(jù)“瘧”病的發(fā)熱特點(diǎn)，本方證的發(fā)熱當(dāng)有規(guī)律，或“先熱后寒”，或“朝發(fā)暮解”，或“暮發(fā)朝解”，或“日輕夜重”，或“上身汗多而熱，下身冰冷無(wú)汗”。關(guān)節(jié)疼痛也多有游走的特點(diǎn)。本方證的病機(jī)特點(diǎn)為寒熱夾雜的表里兼證，條文中所言：“身無(wú)寒但熱”，當(dāng)是指體內(nèi)但熱無(wú)寒，至于肌表則有風(fēng)寒之邪，故可見(jiàn)“骨節(jié)煩疼，時(shí)嘔”，方中桂枝、甘草相配即寓桂枝湯意?！氨砗畠?nèi)熱”被公認(rèn)為本方證的病機(jī)，可問(wèn)題是“內(nèi)熱”好理解，而“表寒”之“表”當(dāng)定位何處?是皮毛肌膚?顯然太局限。里之外即是表。里者，顱腔、胸腔、腹腔之內(nèi)皆屬于里。全身皮毛肌膚、四肢骨骼、關(guān)節(jié)、筋肉皆屬于表。唐容川說(shuō)：“身無(wú)寒但熱，為白虎之正證，加桂枝者，以有骨節(jié)煩疼證，則有伏寒在于筋節(jié)，故用桂枝以逐之也”。言“伏寒在于筋節(jié)”而不說(shuō)在皮毛肌膚，可證上說(shuō)。本方證多見(jiàn)于桂枝體質(zhì)，形體偏于白瘦文弱。因此，本方證可以看成是桂枝體質(zhì)而具白虎湯證者，若體質(zhì)壯實(shí)，肌表無(wú)汗，則宜酌加麻黃，使寓大青龍之意。所以，本方證又可看作是介于白虎湯證與大青龍湯證之間的一種證型。本方證與附子瀉心湯證有相似處，均以內(nèi)熱為主，而伴有兼證，細(xì)心體會(huì)，自能得其要領(lǐng)。臨床應(yīng)用時(shí)，若所治確為瘧疾可加常山、青蒿；若治類風(fēng)關(guān)等可加忍冬藤；若治溫病，癥見(jiàn)咽部充血可加黃芩；濕重可加蒼術(shù)；有斑疹加玄參、丹皮等；若熱久津傷嚴(yán)重而口渴劇烈者，可酌加人參、天花粉。既可助桂枝、甘草解表于外，又可助石膏、知母清熱生津于內(nèi)，可謂兩擅其功?？傊桦S證變化，抱守經(jīng)方不愿加減者，不可取，而不遵仲景用藥法度，不按病情變化的實(shí)際需要，隨心所欲地加減更是不可取。要做到成竹在胸，活法在人。

本方當(dāng)和桂枝芍藥知母湯對(duì)看。兩方都含桂枝、知母、甘草，都治療關(guān)節(jié)疼痛、嘔吐。不同的是一方有石膏，所主為“無(wú)寒但熱”；一方有麻黃、附子、生姜、白術(shù)、防風(fēng)，所主為“身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣”。本方以白虎湯為底方，煩躁、汗出熱不退、舌紅等熱象自然比較明顯，但并不妨礙桂枝的使用。此方雖加桂枝，但涼性仍大，中病即止，非久服之方。鐵路警察，各管一段，并不矛盾。

[原文點(diǎn)睛]

溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。（《金匱要略》第四篇第四條）

知母六兩、甘草二兩（炙）、石膏一斤、粳米二合、桂枝（去皮）三兩。右銼，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。

[注論精選]

黃元御：石膏知母，清金而泄熱，甘草粳米，益氣而生津，桂枝行經(jīng)而達(dá)表也（《金匱懸解》）。

唐容川：以白虎清心救肺，以除里熱，加桂枝調(diào)和榮衛(wèi)，以驅(qū)外邪，誠(chéng)一方而兩扼其要也。

黃樹(shù)曾：此證用白虎加桂枝湯，必具白虎證。白虎證何?脈大、汗出，煩渴欲飲水也，故此證除但熱無(wú)寒時(shí)嘔外，必有上述白虎證，否則必不用白虎也，再加骨節(jié)煩疼之表證，白當(dāng)略加表藥，因無(wú)寒不得用柴胡，因有汗不得用麻黃，因熱癥多又不得用附子，不用桂枝和營(yíng)通絡(luò)而誰(shuí)用哉（《金匱要略》）。

048、白虎加人參湯

[組成用法]生石膏30～100g、知母15g、炙甘草6g、粳米20g、人參10g。水煎煮，分三次溫服。[方證]

1．本方主要用治以煩渴、多飲為特征的疾病。如肺炎、結(jié)核性腦膜炎等外感熱病傷津的口渴、糖尿病、小兒夏季熱（高熱、多渴、多尿）、甲亢（尤其是甲狀腺危象）、中暑（如日射?。┑取?/span>

2．其他如嚴(yán)重饑餓癥、痿證、風(fēng)濕熱、產(chǎn)褥熱、腫瘤、中風(fēng)后中樞熱等。[經(jīng)驗(yàn)參考]

按照張仲景的用藥規(guī)則，添一藥必當(dāng)添一證。那么，本方較白虎湯添一味人參，其所添之證又當(dāng)是什么呢?對(duì)此，不妨將這兩張方子的原文作一番比較。從仲景條文來(lái)看，白虎湯各條無(wú)—條談到渴證，而白虎加人參湯證則沒(méi)有一條不涉及口渴的?！秳e錄》載人參“調(diào)中，止消渴”。由此可見(jiàn)，本方治白虎湯證兼口渴者。張博明治26歲女，因患“甲亢”予手術(shù)治療。術(shù)后24小時(shí)左右患者突然煩躁不安、譫語(yǔ)、腹瀉水樣便數(shù)次。且高燒、口渴喜飲，大汗淋漓。舌紅而少津、苔黃，脈數(shù)而虛大無(wú)力。診斷為“甲亢”術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象。中醫(yī)辨證為陽(yáng)明熱盛，氣津兩分。治宜清熱除煩，益氣生津。遂投：生石膏100g、知母10g、炙甘草6g、粳米15g、人參10g。速煎1劑口服，上癥迅速減輕。再投3劑善后，諸癥消失，治愈出院（湖南中醫(yī)雜志，1990；3：39）。藤平健患感冒，發(fā)病后第5日，服用葛根湯、小柴胡湯加石膏、小柴胡湯合白虎加人參湯，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，因?yàn)榘b苦，晨4時(shí)即醒來(lái)。嚴(yán)重口渴，一口喝下一玻璃杯水。心前區(qū)不適，高熱達(dá)40．2°C，頭面、身軀、四肢汗出如洗。然而，脊背寒如泡在冷水。心下痞硬，鳩尾至臍腹?jié)M而上沖。晨5時(shí)不待天明即給奧田先生打電話，主訴胸中痛苦難忍，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。8時(shí)熱度為39．7°C，或感冒．或腸傷寒，或敗血癥，令人不解。10時(shí)，奧田先生至而診之，其脈洪大，煩渴自汗，背惡寒，心下痞硬等。診為典型三陽(yáng)合病，完全符合白虎加人參湯證。背微惡寒，微為幽微之微，即惡寒源于身之深處。服用白虎加人參湯l小時(shí)，惡寒、心下痞硬先消失，隨之背中變溫，心下輕爽。3個(gè)小時(shí)，體溫已降至37．5℃，諸癥全部消失，有食欲，很快入睡（漢方臨床，1卷4號(hào)）。除了口渴外，脈象也是用方的鑒別點(diǎn)。《傷寒論》第26條說(shuō)“脈洪大”，但結(jié)合仲景用人參的經(jīng)驗(yàn)，編者認(rèn)為脈大無(wú)力似乎更貼近臨床。仲景用人參的經(jīng)驗(yàn)有兩個(gè)方面：一是多在汗、吐、下之后用人參，此時(shí)傷津的可能性很大；二是用人參多伴有心下痞硬。心下痞硬，暗含病人消瘦而不能進(jìn)食。如此看來(lái)，脈象洪大的機(jī)會(huì)是不多的，尤其是非發(fā)熱性疾病。如許叔微治從軍王武經(jīng)病，始嘔吐，誤為醫(yī)者下之，已八九日，而內(nèi)外發(fā)熱。許診之曰：當(dāng)行白虎加人參湯?；蛟萍韧聫?fù)下，是里虛矣，白虎町行乎?許曰：仲景云見(jiàn)太陽(yáng)篇二十八證，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱者，白虎加人參湯證相當(dāng)也。蓋吐者，為其熱在胃脘，而脈致令虛大，三投而愈（《傷寒九十論·證三十六》）。

方證中出現(xiàn)的“背微惡寒”是氣虛所致，非表寒不解，其主證仍是大煩渴不解，必須分清主次。若遇表不解，惡寒、口淡不渴或渴不多飲，或喜熱飲，汗不出者則忌用本方。吉益東洞在《方極》中說(shuō)本方“治白虎湯證而心下痞硬者”，點(diǎn)出了本方證的腹匠特點(diǎn)，即心下痞硬，按之不痛，但腹脹有力。從方證的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，本方證是白虎湯證虛性化的發(fā)展，再進(jìn)一步發(fā)展，則誠(chéng)如徐靈胎所言“若更虛羸，則為竹葉石膏湯證矣”（《傷寒論類方》）。據(jù)生藥專家考證，古時(shí)人參即今出于上黨之黨參，故一般情況可用黨參，若虛脫之勢(shì)重者，可用藥力較強(qiáng)的東北人參，亦可選用西洋參。對(duì)高熱津傷日久、有虛脫之勢(shì)者，可加麥冬、五味子。《神農(nóng)本草經(jīng)》言知母治“消渴熱中”，《名醫(yī)別錄》載人參“調(diào)中，止消渴”，現(xiàn)代藥理表明本方具有降血糖作用，因此可用于治療糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，知母和人參分別單用有降血糖作用，其余三味卻無(wú)此作用。但人參和知母按5：9配伍時(shí)，消失降血糖作用。加入石膏在一定范圍內(nèi)，隨石膏用量增加，降血糖作用增強(qiáng)，再加入甘草、粳米，呈藥效增加作用（冉懋雄，中國(guó)藥學(xué)雜志，1993；28（3）：165—168）。

[原文點(diǎn)睛]

1．服桂枝湯，大汗出后，大須渴不解，脈洪丈者，白虎加人參湯主之。（26）

2．傷寒，若吐、若下后．七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上于燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。（16日）

3．傷寒，無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）

4．傷寒，脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯；渴投飲水無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。（170）

5．若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）

知母六兩、石膏一斤（碎、棉裹）、甘草二兩（炙）、粳米六合、人參三兩。上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

[注論精選]徐大椿：煩渴不解，因汗多而胃液干枯，邪雖去而陽(yáng)明之火獨(dú)熾，故用此以生津止汗，息火解煩（《傷寒論類方》）。李東垣：高消者，舌上赤裂，大渴引飲，《逆調(diào)論》云，心熱移于肺，傳為膈消者是也，以白虎加人參湯治之（《蘭室秘藏》）。

尾臺(tái)榕堂：白虎加人參湯，治霍亂葉瀉后，大熱煩躁，大渴引飲．心下痞硬，脈洪大者。又治消渴，脈洪數(shù)，晝夜引飲不歇，心下痞硬，夜間肢體煩熱更甚，肌肉日消鑠者。又治瘧病大熱如煅，譫語(yǔ)煩躁，汗出淋漓，心下痞硬，渴飲無(wú)度者（《類聚方廣義》）。文夢(mèng)香：白虎湯本是涼肺之劑，瀉火之藥，為陽(yáng)明表實(shí)一癥之主方。此因發(fā)汗后，熱不退，大煩渴飲水，乃轉(zhuǎn)陽(yáng)明實(shí)熱也。汗后故加人參補(bǔ)肺，以生津液，將涼瀉之劑，變?yōu)闆鲅a(bǔ)之劑，則極臻其妙矣。正所謂汗則亡陰之理，而俗醫(yī)以為汗則亡陽(yáng)，豈不大謬。觀仲景汗后，俱用參可見(jiàn)矣。若漏汗不止，是傷氣分之15g，則當(dāng)用附子，與此相反，須辨明此救桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃之方；真武湯治承氣入口，陰盛則亡之方，世醫(yī)皆知未真而不敢用，特為拈出以救危癥（《百一方解》）。

徐忠可：論曰：白虎湯但能解熱不能解表，故必?zé)o表證而里熱者宜之。煩渴，里熱之征也。至欲飲水知陰火燥爍，無(wú)陽(yáng)而液干，陽(yáng)虛甚矣，故加參以濟(jì)之。若背微惡寒而口燥心煩者，蓋背為至陰之地，今表熱少里熱多挾虛，故雖表退而有寒，比通身惡寒不同，故亦加參。若汗煩渴脈皆大者，則雖熱而虛可知，故亦加參。若傷寒七八日，至大渴舌燥而煩者，甚至欲飲水?dāng)?shù)升，其熱何如，特以熱結(jié)在里，所以表熱不除，而時(shí)時(shí)惡風(fēng)，乃氣傷于熱而餒不可泥為表邪，亦白虎加參，以表之。微風(fēng)為輕，里之因寒變熱結(jié)為重也。設(shè)脈但浮而不滑，證兼頭疼身痛，則雖表里俱熱，而在表之邪渾未退，白虎不可用，即加參不更助其邪耶（《傷寒原方發(fā)明》）。

049、竹葉石膏湯

[組成用法]

竹葉15g、生石膏30～50g、半夏10g、人參10g、麥冬20g、炙甘草6g、粳米6g。先煎煮他藥，再加粳米，待米熟湯成去米，每日三次溫服”    [方證]

1．身熱、多汗、口渴、或咳嗽，痰涎膠著難去，咽喉枯燥不適，或干嘔。

2．精神委靡，消瘦憔悴，少氣，心煩。

3．舌紅少苔，舌面干燥無(wú)津，脈虛數(shù)。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．肺炎、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、麻疹、流行性感冒、流行性出血熱、猩紅熱等外感熱病的恢復(fù)期多見(jiàn)本方證。

2．手術(shù)后感染、腫瘤病人的放療、化療、硬化劑治療過(guò)程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)也有應(yīng)用機(jī)會(huì)。

3．其他方面如日射病、口腔炎、小兒夏季熱、紅斑狼瘡、糖尿病、神經(jīng)衰弱等。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

《傷寒論》說(shuō)本方仨治足”傷寒解后”，可知本方的經(jīng)典用法主要針對(duì)熱性病的恢復(fù)期，余熱未盡兼有津傷。此時(shí)，病人可以不發(fā)熱，也可以表現(xiàn)為低熱。病人經(jīng)歷了高熱的消耗，體質(zhì)自然也相對(duì)衰弱，故經(jīng)文說(shuō)“虛羸少氣”。淺田宗伯治中川左右衛(wèi)門之弟，剛滿20歲，患暑疫（夏季熱性傳染?。?dāng)?shù)卜口熱不解，體瘦而衰，舌上無(wú)苔而干燥，喜飲冷水，絕谷數(shù)日。煩躁已處于危篤之狀。于是與竹葉石膏湯，2～3日煩渴消解、食欲增進(jìn)，但脈頻數(shù)仍如故，氣血枯燥又大便難，與參胡芍藥湯徐徐恢復(fù)，免于危急。熱性病，小便色赤者竹葉石膏湯效佳（《橘窗書影》2卷）。又治今井氏之女，外感后實(shí)熱數(shù)日不解，咳嗽吐痰，食欲大減，漸漸顯著消瘦如患肺結(jié)核之狀。服柴胡劑數(shù)百帖無(wú)數(shù)。余診之，此乃暑邪內(nèi)伏不得解，宜祛暑逐伏熱，故與竹葉石膏湯加杏仁，5～6日熱解咳嗽止，食欲增進(jìn)，與人參當(dāng)歸散調(diào)理，元?dú)饣謴?fù)（《橘窗書影》3卷）?！皻饽嬗隆笔菤怅巸蓚甘Ш徒邓?。除了表現(xiàn)為嘔吐之外，在熱病后期還可表現(xiàn)為呃逆。如徐炳銀治陳某呃逆月余，兩月前熱病失治，二旬后熱退，遂生呃逆。初服阿托品類藥可暫安，后漸失效。珍見(jiàn)：呃聲急促，頻頻發(fā)作，聲音低沉。低熱心煩，渴喜冷飲，嘈雜不食，氣短難續(xù)，語(yǔ)言無(wú)力，怠惰嗜臥，呵欠連作。形羸肉脫，面唇俱紅，舌赤無(wú)苔，中有裂紋，捫之無(wú)津，脈數(shù)無(wú)力。投竹葉石膏湯加味：竹葉6克、生石膏100g、紅參、法半夏、炙甘草、柿蒂各10g、粳米50g、麥冬、鮮石斛各20g、玉竹15g，5劑，藥盡呃止（新中醫(yī)，1987''；10：16）。呃逆的發(fā)生可能與水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。

本方可看作白虎湯去知母，加竹葉再與麥門冬湯的合方。方證上也是兩證合并出現(xiàn)，腹證特點(diǎn)為：胸滿、氣逆發(fā)為喘咳，虛里跳動(dòng)……腹中軟弱……此與白虎湯之腹證稍區(qū)別，不可不知。其病機(jī)特點(diǎn)是既有陽(yáng)明氣分燥熱，又有肺胃津液枯竭夾痰。若遇熱重者可酌加知母、石斛，并以鮮梨服食；陰傷更重甚或伴出血者可加生地、阿膠；若治流行性出血熱，可重用鮮白毛根；若呃逆，嘔吐重，可重用鮮蘆根；治肺心病、心功能不全、胸肺壅塞痰飲偏多者可加葶藶子、大棗；治支氣管炎，咳嗽痰多者可加杏仁。若陰損及陽(yáng)．出現(xiàn)剛虛或虛脫之勢(shì)可酌加附子，此即《張氏醫(yī)通》所載之既濟(jì)湯，亦寓王清任之急救回陽(yáng)湯意。本方證以熱盛津傷為主，而以?shī)A痰飲為次，故生石膏、麥冬用量宜大，半夏用量宜小，不可主次顛倒。麥門冬湯中麥冬用七升，本方用一升，若見(jiàn)形體羸瘦，舌體瘦小干燥無(wú)津者，可加重麥冬用量。

白虎加人參湯為大煩渴，狂飲不止，而本方證則以咽喉干燥、不適為特點(diǎn)。由于胃中有痰飲，故其煩渴飲水之勢(shì)不如前方。時(shí)伴咳葉米粥樣白粘痰，觀其舌咽則光亮干燥無(wú)津?？傊矁?nèi)熱燔灼，伴肺胃津傷夾痰者均可選用。但本方畢竟為清熱之劑，運(yùn)用時(shí)需注意中病即止，熱勢(shì)衰減，即減少石膏用量，然后擇方調(diào)養(yǎng)，不可以此為調(diào)養(yǎng)之方而久服。另外，根據(jù)陽(yáng)明病發(fā)展變化的趨勢(shì)，按其方證可歸納為：白虎湯證——白虎加人參湯證——竹葉石膏湯證——麥門冬湯證——復(fù)脈湯證。儀供臨床參考。

[原文點(diǎn)睛]

傷寒解后，虛蔗少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。（397）

竹葉二把、石膏一斤、半夏半斤（洗）、麥門冬一升（去心）、人參二兩、甘草二兩（炙）、粳米半升。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內(nèi)粳米，煮采熟，湯成去米。溫服一升．日三服。

[注論精選]吳謙：是方也，即白虎湯去知母，加人參、麥冬、半夏、竹葉也。以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方，此仲景白虎變方也。經(jīng)門：形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。故用人參、粳米、補(bǔ)形氣也。佐竹葉、石膏、清胃熱也。加麥冬生津；半夏降逆，更逐痰飲；日草補(bǔ)中，且以調(diào)和諸藥也（《醫(yī)宗金鑒》）。

何仲皋：人參白虎湯與竹葉石膏湯，皆治陽(yáng)明之熱證也。以石膏與知母合用，則治陽(yáng)明之實(shí)熱，石膏與麥冬同用，則治陽(yáng)明之虛熱，用藥之法，固重在主藥．尤重在佐使，假使白虎證用麥冬而不用知母，則石膏無(wú)以顯金飆之神使，竹葉石膏湯用知母而不用麥冬，則石膏無(wú)以成甘露之潤(rùn)，醫(yī)道與治道相通，元首之明股肱之良也（《經(jīng)方閘奧》）?！逗蛣┚址健罚褐袢~石膏湯治傷寒時(shí)氣，表里俱虛，遍身發(fā)熱，心胸?zé)灒虻煤挂呀?，?nèi)無(wú)津液，虛羸少氣，胸中煩滿，氣逆欲吐，及諸虛煩熱并宜服之。諸虛煩熱，與傷寒相似，但不惡寒，身不疼，頭亦不痛，脈不緊數(shù)，即不可汗下，宜服此藥，即本方（卷十·治傷寒）。

尾臺(tái)榕堂：竹葉石膏湯治傷寒余熱不退，煩冤咳嗽，渴而心下痞硬，或嘔或噦者，麻疹痘瘡亦同；治骨蒸勞熱，咳而上氣，衄血唾血，燥渴煩悶，不能眠者；治消渴，貪食不止，口舌干燥，身熱不食，多夢(mèng)寢汗，身體枯槁者，若大便不通，腹微滿，舌上黑苔者，前用調(diào)胃承氣湯（《類聚方廣義》）。

徐忠叮：論曰：俗醫(yī)不知?dú)馐⑴c氣逆之不同，概以枳樸傷其至高，又不知中氣虛逆，與火逆不同，概以生姜為嘔逆仙藥。試觀仲景竹葉石膏一湯，則虛熱之辨，涇渭了然，傷寒解后，虛贏少氣，氣為余熱所傷，故飲食不能為肌膚也，氣逆欲吐，胃弱而余邪復(fù)挾津液上逆也。故以竹葉石膏清熱，參甘麥冬粳米固本，半夏散逆。蓋竹葉能除新久風(fēng)邪之煩熱，能止喘促氣勝之上沖，故以為君，合參麥等用之，治熱而無(wú)損具事，導(dǎo)逆而不傷其氣也。若生姜可以宣偶郁之火，而不能清凝結(jié)之熱；枳樸可以下客氣有余，而不能降熱傷之逆，故皆不用也，至石膏—味，因能助肺氣清暑熱，故有白虎湯之名，今人不察證之陰陽(yáng)，熱之高下，乃真畏之如虎，尤為可笑不知傷寒之邪，皆屬陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)經(jīng)之邪，非沉寒之藥所能勝，其余邪上逆，何獨(dú)不然，故必用之以清邪之原也，每見(jiàn)俗醫(yī)不忌芩連之苦寒，而畏石膏之辛涼，總由不知辨證耳（《傷寒原方發(fā)明》）。

050、梔子豉湯

[組成用法]梔子10～15g、香豉10～15g。水煎煮，分三次服。

[方證]

虛煩不得眠，心中懊，難以名狀；或胸中窒，心下濡；或心中結(jié)痛，饑不欲食；或身熱、手足溫，但頭汗出；或反復(fù)顛倒，舌苔黃膩。[現(xiàn)代應(yīng)用]

1. 以精神興奮、煩躁不安為特征的疾病。如失眠、小兒夜啼、神經(jīng)官能癥、自主神經(jīng)功能紊亂、精神病以及使用“氨茶堿”等藥物出現(xiàn)的中樞興奮癥狀。一些皮膚病的劇烈瘙癢也可視為煩躁的一種類型而用本方，但當(dāng)以局部發(fā)紅，充血明顯，滲液不多為用方指征。

2．食管炎、食管狹窄、食管憩室、食管癌、急性胃炎、膽汁返流性胃炎等出現(xiàn)胸中無(wú)法形容，難以名狀的感覺(jué)時(shí)可用本方。

3．還用于一些血證，如上消化道出血、鼻出血、支氣管擴(kuò)張、倒經(jīng)等。

4．其他如高血壓病、病毒性心肌炎、冠心病、膽囊炎、黃疸型肝炎、氣管炎、肺炎、肺結(jié)核；鵝口瘡、急慢性前列腺炎、膀胱炎和五官科的扁桃體炎、咽喉炎、牙齦炎、舌炎、中耳炎、結(jié)膜炎等也有使用的機(jī)會(huì)。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

從條文來(lái)看，本方證由全身證和局部證兩部分構(gòu)成。全身證是以“煩”為特點(diǎn)的精神狀態(tài)，局部證則表現(xiàn)為胸中（或心中）的堵塞、懊'陂。就本方證的病機(jī)而言，注家們大都認(rèn)為是“火郁”所致。此“火”可來(lái)自外感，如劉渡舟治一男性患者，因外感風(fēng)寒，發(fā)熱不退，數(shù)日后出現(xiàn)心中懊儂，坐臥不安。脈數(shù)、苔黃，遂辨為“火郁”之證。乃予梔子豉湯一帖?；颊叻幒?，約食頃而煩亂更甚，未兒即吐，吐時(shí)氣往上涌而頭身汗出，病從此而愈（《劉渡舟傷寒：臨證指要》）?！睹t(yī)類案》載一患者，患傷寒十余日，身熱無(wú)汗，怫郁不得臥，非寒非痛，發(fā)一聲如嘆息之狀，投以梔子豉湯一劑，十減二三；再以大柴胡湯下燥屎，怫郁除而安臥，調(diào)整數(shù)日而安。此“火”也可見(jiàn)于毫無(wú)外感的內(nèi)傷病，如高血壓病出現(xiàn)面部紅赤，雙目充血，舌質(zhì)紅，其人煩躁易怒，睡眠差等亦為火郁。本方在血證中也有較多應(yīng)用，如《皇漢醫(yī)學(xué)》載湯本求真用本方治療鼻衄驗(yàn)案二則。并附“某君躍而撲腰，爾來(lái)血下，小腹微痛，服藥無(wú)效。余問(wèn)其狀，頗有虛煩之象，因作本方與之，如五口后，來(lái)謝曰服良方忽已”。劉保和用梔子豉湯治療倒經(jīng)一例，有心煩，夜臥翻覆輾轉(zhuǎn)，按其劍突下部位，訴有明顯憋悶及疼痛感，脈寸關(guān)間滑數(shù)有力等證（《仲景方藥古今應(yīng)用》）。仲景原文有“若嘔者，梔子生姜政湯主之”，嘔吐加生姜，是經(jīng)方慣例之一。俞長(zhǎng)榮治鄭某，胃脘疼痛，大便秘結(jié)，胸中滿悶不舒，懊，阽欲嘔，輾轉(zhuǎn)難臥，食少神疲，舌黃膩而濁。投以生姜梔子豉湯，并囑若一服吐，便止后服。服后并無(wú)嘔吐，諸癥均瘥（《傷寒論匯要分析》）。

本方所主之煩，仲景用“虛煩”、“煩熱”來(lái)描述，并兼見(jiàn)“胸中窒”或“心中結(jié)痛”，這也是區(qū)別于其他方證的特異性所在。具體地說(shuō)，“虛”旨在說(shuō)明里無(wú)實(shí)證。是相對(duì)于承氣類方證、大柴胡湯證心下拒按，堅(jiān)硬滿痛而言。故本方證心下部按之軟而不硬滿，也不拒按?！盁眲t是與思慮、情志、精神狀態(tài)密切相關(guān)，多為病人的主觀感覺(jué)。確定是否為“煩”，除了問(wèn)診外，更要靠臨床觀察。臨床所見(jiàn)，患者欲坐不得，欲臥難靜，脾氣暴躁，愛(ài)發(fā)無(wú)名火，注意力難集中，腦中思緒紛擾，無(wú)一刻寧時(shí)，甚則性情改變，狂言奔走，怒罵不休，捶胸頓足?！盁帷笔侵覆∪擞X(jué)胸部有灼熱感，或兼見(jiàn)咽痛、目赤、鼻衄、門臭、口中呼熱氣、易饑、小便短赤澀痛、盜汗、舌紅苔厚膩或黃等。仲景所言“凡用梔子豉湯，病人舊微溏者，不可與服之”亦可佐證用本方非有熱象不可與之?！靶刂兄稀?、“心中結(jié)痛”，即胸部有窒塞感，或如有物堵，或胸悶難耐，常欲身置空曠之地或嘆息而后快，或胸骨后燒灼疼痛等?；颊呔驮\時(shí)雖失眠多日，眼睛卻無(wú)疲倦，主動(dòng)地陳述病情，且語(yǔ)速較快，音色洪亮，臉部表情豐富配以豐富的肢體語(yǔ)言等，或患者自我主觀感受到的乏力、怠倦、氣短、頭暈與醫(yī)者所診不成正比或互為矛盾，也有助于本廳證的識(shí)別。仲景原文有“舌上苔”一語(yǔ)，臨床所見(jiàn)，舌苔或黃或膩或濁或薄白，但如無(wú)苔且舌面干，陰虛之象明顯，慎用本方。本方證多見(jiàn)于多思多慮，小事不得開(kāi)展的體質(zhì)類型或外感熱性病后期。

梔子豉湯類方均苦味甚，難以吞咽，但適合本類方治療的患者卻不畏其苦或口中不覺(jué)苦，待癥狀緩解，舌苔漸退后會(huì)越喝越苫，這也是疾病向愈的—個(gè)指征。本方梔子必須生用，除煩清熱作用強(qiáng)，炒黑則療效大打折扣。先煮梔子，后內(nèi)香豉，意在梔子取其味，香豉取其氣，香豉氣味輕薄，煎久則失掉宣散之功。豆豉目前的炮制方法無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，編者尚未完全了解其炮制的配料和方法，或溫或寒之性不明，所以常以連翹代之，其除煩解熱宣透之用甚佳。本方有單獨(dú)運(yùn)用的機(jī)會(huì)，但更多是和柴胡、半夏、黃連等類方合用。若兼見(jiàn)神疲、氣短，加炙甘草；惡心欲嘔或嘔加生姜；心下部硬滿而痛或大病初愈過(guò)食油膩、大便干結(jié)，加枳實(shí)，甚則加大黃。時(shí)方中如連樸飲、桑杏湯、蔥豉桔梗湯等均含有梔子豉湯。諸梔子豉湯類方后均有“得吐后，止后服”一語(yǔ)。臨床所見(jiàn)，吐與不吐兩種情況皆有。若煩郁于上，服藥后火郁得宣，正氣趁機(jī)驅(qū)邪外出，吐而作解者有之；若熱輕而抑郁不甚，服后不吐者亦有之。由此可提示醫(yī)者，用此方時(shí)，應(yīng)事先向患者交代服藥后的反應(yīng)，以免引起不必要的驚恐。

梔子豉湯類方所治療的疾病也多離不開(kāi)“煩”和“胸中懊儂”等主證，不同的足針對(duì)兼證而作相應(yīng)的化裁。梔子厚樸湯所主“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者”（79），為氣郁化火，火熱擾于胸膈，累及脘腹所致?！额惥鄯綇V義》說(shuō)“心煩，當(dāng)作虛煩，腹?jié)M，亦非實(shí)滿也”?！案?jié)M”為厚樸枳實(shí)所主，是指無(wú)形之熱蘊(yùn)郁腹中，氣機(jī)雍滯致滿，與剛明腑實(shí)之滿有別，所以雖滿不痛且按之尚軟稍有抵抗，如按橡膠氣枕，或患者門感胸腹脹滿如朽物堵，時(shí)作時(shí)止。腹?jié)M因氣滯所致，所以納呆、嘔惡、噫氣等癥意在言外，因熱并未與有形之物相結(jié)，所以大便正常，或僅便干難解。另外，有舌紅苔或滑膩或黃，脈或滑或數(shù)等癥可見(jiàn)。梔子證多有舌質(zhì)紅，厚樸證多有膩苔。煩熱較重者，也可加連翹、黃芩、石膏等以加強(qiáng)瀉火。梔子干姜湯所主為“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者’’（80）?！吧頍岵蝗ィ笔菞d子證，“大下之”含義為腹瀉或便溏，雖下利而不臭，屬于干姜證，仲景每于誤下后用干姜，此是經(jīng)方定式。本方證多見(jiàn)于脾胃素虛之人感受溫邪，熱擾于上而寒凝于中，或本為梔子豉湯證卻用大黃之劑，舊疾不去又添新癥。梔子大黃湯所主“酒黃疸，心中懊儂，或熱痛”（《金匱要略》第十斤篇第十五條）。大黃“推陳致新”，本方僅用一兩，又非后下，可知非通腑滌腸之用，而是以之瀉熱行瘀利疽；枳實(shí)宅胸中或心下痞痛，這兩味藥的作用可從大柴胡湯中細(xì)細(xì)體會(huì)。仲景用本方治療因嗜酒過(guò)度而積郁成熱之酒黃疸，但臨證不必受此局限。凡一身盡黃，身熱口渴，心中熱痛，懊儂不寧，不思飲食，時(shí)時(shí)欲吐，小便短赤，苔黃，舌紅，脈沉數(shù)者皆可用之?！斗段母］嫛份d以本方加海金沙治一濕熱黃疸患者，服藥后瀉下數(shù)次，病情好轉(zhuǎn)，最后改以逍遙散收功。另外，《傷寒論》第392條云：“太陽(yáng)病差后，食復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之”。方后注：“若有宿食，內(nèi)大黃如博棋子大五六枚，服之愈”。該方所用藥物與本方相同，讀者可將其方證與本方互參。梔子柏皮湯由梔子、甘草、黃柏組成，所主“傷寒身黃、發(fā)熱”（262）。仲景治療黃疸的方劑很多，本方所主究竟為何種黃疸?可從吳謙的《醫(yī)宗金鑒》中尋求答案。該書說(shuō)：“傷寒身黃發(fā)熱者，設(shè)有無(wú)汗之表，宜用麻黃連翹、赤小豆湯汗之可也；若有成實(shí)之里，宜用茵陳蒿湯下之亦可也；今外無(wú)可汗之表證，內(nèi)無(wú)可下之里證，故惟宜以梔子柏皮湯清之也”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂黃柏主“黃疸”，《別錄》謂其“主驚氣在皮間，肌膚熱赤起，目熱赤痛，口瘡”。因此，除了治療黃疽外，本方還可以治療皮膚病和眼病。《類聚方廣義》載：“治洗眼珠黃赤熱痛甚者效，又胞瞼糜爛癢痛，及痘瘡落痂以后，眼猶不開(kāi)者，加枯礬少許洗之，皆妙”。本方擴(kuò)大運(yùn)用于下半身疾病時(shí)要與二妙散對(duì)看，區(qū)別在于二妙散所主濕熱并重，本方所主則偏于熱盛。[原文點(diǎn)睛]

1．發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒+心中，腱，肚，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔于生姜豉湯主之。（76）

2．發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中重者，梔子豉湯主之。（77）

3．傷寒五六B，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

4．陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥，苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重……若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊儂，舌上苔者，梔子豉湯主之。（221）

5．陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊依，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）

6．下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩，梔于豉湯主之。（375）

梔子十四個(gè)（掰）、香豉四合（綿裹）。上；味，以水四升，先煮梔子（甘草、生姜）?。簧?；內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服（得吐者，止后服）

[注論精選]

徐忠可：虛實(shí)皆有煩，在下利已屬虛邊，更按之心下濡，則非痞結(jié)痛滿之比，故以梔豉輕涌之，以徹其熱。蓋香豉主煩悶，亦能調(diào)中下氣，而梔子更能清入心肺、胃、大小腸郁火也（《金匱要略論注》）。

程門雪：按原文閂“病人舊微溏者，不可與之服?！敝卦谝慌f字，其語(yǔ)蓋謂素來(lái)便溏之人也。素來(lái)便溏，即是脾陽(yáng)素虛，梔子苦寒傷陽(yáng)故不可與。推之一切陽(yáng)虛者，及一切苦寒傷陽(yáng)者，均用其例也。若是濕熱熱陷，則非但不忌，且為必用矣（《本種室歌訣二種》）。

吳謙：未經(jīng)汗吐下之煩，多屬熱，謂之熱煩；已經(jīng)汗吐下之煩，多屬虛，謂之虛煩。不得眠者，煩不得臥也，若劇者，較煩尤甚，必反復(fù)顛倒，心中懊噥也。煩，心煩也；躁，身躁也。身之反復(fù)顛倒，則謂之躁無(wú)寧時(shí)，三陰死證也。心之反復(fù)顛倒，則謂之懊儂者，即心中欲吐不吐，煩擾不寧之象也，因汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中所致，即無(wú)可汗之表，又無(wú)可下之里，故用梔子豉湯順-其勢(shì)以涌其熱，自可愈也（《醫(yī)宗金鑒》）。。。

經(jīng)方一百首（六）。

主要內(nèi)容：051、茵陳蒿湯；052、瀉心湯；053、半夏瀉心湯；054、小陷胸湯；055、葛根芩連湯；056、黃連阿膠湯；057、黃芩湯；058、白頭翁湯；059、大黃黃連瀉心湯；060、大承氣湯

051、茵陳蒿湯

       [組成用法]

       茵陳10～80g、梔子10～15g、大黃6～10g。先煮茵陳，再下余二味，煮成后分三次服。

       [方證]

       1．身目盡黃，色如橘子而鮮明。

       2．口渴，小便不利，色黃而短少。

       3．舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．急性病毒性肝炎、溶血性黃疸、肝硬化、急性肝萎縮、膽道蛔蟲癥、蠶豆黃、嬰兒肝炎綜合征、新生兒溶血癥、新生兒高膽紅素血癥等見(jiàn)有陽(yáng)黃證者。

       2．皮膚科的皮膚瘙癢癥、牛皮癬、過(guò)敏性皮炎、蕁麻疹、痤瘡、濕疹；五官科的口腔潰瘍、中耳炎、牙齦炎、結(jié)膜炎；婦科的盆腔炎、功能性子宮出血、痛經(jīng)、陰道炎；外科的闌尾炎等見(jiàn)有口苦口渴、尿赤、便秘、舌紅苔黃膩也可選用本方。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       本方是治療陽(yáng)黃的專方。身日黃染色鮮明、黃紅隱隱、色如橘皮，兼有身熱便結(jié)、口干煩躁、舌紅脈數(shù)等熱象，即為陽(yáng)黃。黃偉康以本方治療一陽(yáng)黃病人．黃疸指數(shù)40單位。人院第二天開(kāi)始服用本方，每日一劑。服藥一周后黃疸顯著減退，服藥第三周臨床上黃疸已不可見(jiàn)（上海中醫(yī)藥雜志，1957；8：19）。本方治療黃疽多與大小柴胡湯合用。矢數(shù)道明說(shuō)“本方與小柴胡湯合用是治療伴有黃疽的急性肝炎之基本方。常用于熱毒郁于肝臟與胃腸，癥見(jiàn)黃疸、腹脹、門渴、大小便不利、心窩部及脅下不適者”（《漢方辨證治療學(xué)》）。

       本方的使用已經(jīng)突破治療黃疽的經(jīng)典記載，如周丹以本方原方治療黑頭粉刺型痤瘡，伴有口渴、尿少、便秘者；并加荊芥、防風(fēng)治療蕁麻疹，除皮膚病癥狀外，伴有口苦、尿赤、便秘、苔黃膩、脈滑數(shù)。二例均重用茵陳達(dá)60e（國(guó)醫(yī)論壇，1990；6：17）。楊志一用本方加金銀花、丹皮、蒲公英等治療一例闌尾炎患者，癥見(jiàn)右下腹疼痛，伴陣發(fā)性發(fā)熱，惡心、嘔吐、大便干結(jié)、小便不爽、舌苔黃而厚膩、脈弦數(shù)（陜西中醫(yī)，1992；8：372）。本方擴(kuò)大運(yùn)用時(shí)，并不拘于身目是否黃染，辨識(shí)的關(guān)鍵在于既有熱不得越而郁于里的口苦口渴、局部出汗或滲液或腫痛，又有濕邪留滯的小便不利，苔膩之證。濕與熱合，郁蒸為患，所涉甚廣，上至頭面五官，下至前后二陰，旁及四肢皮膚，皆有見(jiàn)證，所以本方臨床應(yīng)用機(jī)會(huì)甚多。

       本方重用芮陳蒿達(dá)六兩之多并且先煮，其用義在于茵陳蒿體輕量多，先煮以利于藥物有效成分充分煎出。方中大黃不后人，且方后注“小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也?！贝颂幋簏S非取其通腑、蕩滌腸胃之用，而是以之瀉熱行瘀利小便。所以臨證時(shí)不必拘泥于必見(jiàn)便秘之證。但濕熱乃重濁之邪，?？蓪?dǎo)致腑氣不利而出現(xiàn)腹?jié)M，大便不暢等證，大黃又可導(dǎo)濕熱以下行，所以方后注有“腹減”一說(shuō)。另外，大黃的不同作用，與劑量有關(guān)，觀諸承氣湯大黃均用四兩，本方用二兩，二者之別甚明，所以用本方，初始大黃量不得太大，且不后入，或易以制大黃。本方從藥物組成分析，清熱解毒之力大于利濕之功，所治之證熱重于濕，與治療濕重于熱的茵陳五苓散成對(duì)舉。

       [原文點(diǎn)睛]

       1．陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗曲，身無(wú)汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。（236）

       2．傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳篙湯主之。（260）

       3．谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。（《金匱要略》第十五篇第十三條）

       茵陳蒿六兩、梔子（掰）十四枚、大黃（去皮）二兩。上三味，以水一斗二升，先煮茵陳減二升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。（小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。）

       [注論精選]

       樊天徒：本方所主雖有腹?jié)M便秘癥，但腹雖滿而不必實(shí)，便秘亦不是必具證。假使腹脹滿而大便實(shí)者，陶節(jié)庵的茵陳將軍湯（即本方加枳、樸、苓、甘四味）似較為得力（《傷寒論方解》）。

       吳謙，傷寒七八日，身黃色明、小便不利，其腹微滿，此里熱深電。故以茵陳蒿治疸病者為君；佐以大黃，使以梔子。令濕熱從大小—：便瀉出，則身黃腹?jié)M，自可除矣（《醫(yī)宗金鑒》）。

       山田椿庭：傷寒論中大陷胸湯大黃用六兩，承氣湯類用四兩之內(nèi)或三兩，或二兩，或一兩，蓋其所主，不在大黃，特假推陳致新之力，而助下趨之勢(shì)，非專攻下之電。茵陳蒿湯茵陳用六兩，大黃用二兩，是假其力而助利水之勢(shì)，亦非下劑也。方后乃云，以水一斗，……知是專利小便，而非利大便也。徐靈胎曰，先煮茵陳則大黃從小便出，此秘法也，是說(shuō)似是。吳氏又可治疫邪發(fā)黃用是方，而妄改銖兩，茵陳用一錢，大黃用五錢，曰以大黃為專攻，不啻不知古方之精文，抑概論徒驚視聽(tīng)，治病際，必不為盡善，好古者當(dāng)審焉（《椿庭經(jīng)方辨》）。

052、瀉心湯

       [組成用法]

       大黃12g、黃連6g、黃芩6g。水煎煮，頓服。

       [方證]

       1．煩躁不安，面部潮紅或?yàn)榇簏S體質(zhì)。

       2．心下痞，便秘。

       3．舌質(zhì)暗紅堅(jiān)老，舌苔黃膩或干燥（黃連舌）。

       4．脈實(shí)有力，或數(shù)，或滑。

       5．吐血，衄血或出血傾向。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．本方廣泛用于咯血、吐血、衄血、子宮出血、痔瘡出血、眼底出血、腸出血、血尿、牙齦出血、腦溢血等出血性疾病。其中以吐血、咯血、衄血多見(jiàn)本方證，如治療潰瘍病或炎癥所致的上消化道出血；支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺痛所致的咯血等。

       2． 以紅、腫、熱、痛為表現(xiàn)的感染性化膿性炎癥多見(jiàn)本方證，尤其是頭面部的癤腫、結(jié)膜炎、扁桃腺膿腫等。

       3．廣泛應(yīng)用于高血壓、動(dòng)脈硬化、腦卒中、腦梗死等心腦血管疾病伴有面紅、便秘、頭痛、胸悶不安等表現(xiàn)者。

       4．精神疾患多屬“心氣不定”，多見(jiàn)本方證，如精神分裂癥、失眠等。

       5．其他如便秘、高脂血癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、胸膜炎、菌痢、慢性胃腸炎、膀胱炎、尿道炎、子宮附件炎等也有見(jiàn)到本方證的機(jī)會(huì)。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       血證是本方的治療重點(diǎn)?！侗臼路健份d“三黃散”治衄血無(wú)時(shí)，即大黃一兩，黃連、黃芩各半兩，為細(xì)末。每服二錢，新汲水調(diào)下。《芳翁醫(yī)談》載治一逆經(jīng)，出則吐衄，后眼、耳、十指頭皆出血。至于形體麻木，手足強(qiáng)直。先生投以瀉心湯，不出十日而血止?！督ㄊ怃洝份d一積年吐血患者，大抵每旬必—?jiǎng)印１缜锎笸?，吐已，則氣息頓絕。迎眾醫(yī)救之，皆以為不可為也。于是家人環(huán)泣，謀葬事。先生適至，亦使視之。則似未定死者。因著綿鼻間，猶蠕蠕動(dòng)。乃按其腹有微動(dòng)，蓋氣未盡也。急做三黃瀉心湯飲之。須臾腹中雷鳴，下利數(shù)十行，即寤。出入二十日所全復(fù)故。而后十余年未復(fù)發(fā)。胡希恕治療趙某，男，53歲。發(fā)現(xiàn)高血壓20多年，常頭疼失眠，近一月來(lái)常鼻衄，煩躁心慌，大便干，血壓170～200／130～140毫米汞柱，苔黃，舌紅脈弦數(shù)。證屬里熱上犯，治以清泄里熱，與瀉心湯：大黃10g，黃連6g，黃芩6g，生地炭6g。結(jié)果：上藥服三劑，大便通暢，心煩已，睡眠好轉(zhuǎn)。因時(shí)有胸悶，改服大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏，服一月，鼻衄未作，血壓在150～160／100～110毫米汞柱波動(dòng)（《經(jīng)方傳真》）。劉渡舟治某醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生侯某，突患鼻衄，勢(shì)極兇猛，自用油紗條封堵不住，反從口腔滲出。脈來(lái)數(shù)大，舌苔薄黃，證為陰氣不足，火熱有余。為疏三黃瀉心湯，服2劑衄止病愈（《傷寒論臨證指要》，1993，67）。本方治療血證不宜作過(guò)多加減，為的是效專力宏，直搗病所，待邪退正安后，再隨證調(diào)治。

       口腔科的一些疾病也可見(jiàn)到本方證，并不以血證為見(jiàn)。如《經(jīng)方臨證指南》載呂某，男，45歲。與妻子爭(zhēng)吵之后，火氣上攻，牙痛腮腫，吟痛之聲聞?dòng)诜客?。視其牙齦紅腫，舌質(zhì)紅而苔黃，脈弦大有力。 向知大便已兩天末解。處方：大黃9g，黃連9g，黃芩9g。沸水泡服，一劑后大便日瀉4次，牙痛立釋。喬保鈞治療復(fù)發(fā)性口瘡，如屬虛寒者，則用附子理中湯加味；而辨證屬實(shí)熱者，則用本方，或合用導(dǎo)赤散?；痉綖椋捍簏S，黃連，麥冬，木通，生地，黃芩，甘草梢，肉桂（《古今名醫(yī)臨證金鑒·五官科卷》）。本方藥性苦寒，取效于一時(shí)，不官久服。

       原文“心氣不足”，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一，《千金方》，寫作“心氣不定”，是心下悸動(dòng)，心悸亢進(jìn)的意思。因?yàn)樾盁釠_激，心跳加速，血行加快，而出現(xiàn)心神不安。對(duì)此，湯本求真曾說(shuō)：“夫心氣者，即精神之意；不定者，變動(dòng)無(wú)常之義也。故心氣不定者，精神不安之謂?！贝送舛鼗瓦z書《輔行訣臟腑用藥法要》載“小瀉心湯，治胸腹支滿”b中跳動(dòng)不安者方。黃連、黃芩、大黃各三兩?！庇纱丝勺C《千金方》之說(shuō)可信?！靶臍獠欢ā币矠楸痉街委煾邏貉?，精神病等出現(xiàn)煩躁上火提供了有力的理論依據(jù)。反之，對(duì)平素精神委靡，喜熱畏冷，貧血，虛弱，便秘，浮腫，面色蒼白，肌肉松柔，舌淡胖，苔白滑潤(rùn)者，不適宜使用本方。

       使用本方要注意腹證，其主要表現(xiàn)為心下痞，心煩悸。本條雖未明言心下痞，但結(jié)合大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯及《金匱要略》婦人雜病篇，第七條可知其必有心下痞證?！陡乖\奇覽》也說(shuō)：“三黃瀉心湯，治心氣不定，心下痞者”，并謂：“心下痞，心中煩悸而不安者，為腹證之依據(jù)”?！豆欧奖阌[》本方條曰：一男子，年三十余患熱病不愈三十日許，背惡寒殊甚，皮膚燥熱，飲食不進(jìn)。余診之，腹內(nèi)濡，唯心下滿，按之痞，與此方，汗大出，諸癥頓退，十五六日痊愈。本方與大黃黃連瀉心湯組成相近，功效有相通處，只是本方力量稍強(qiáng)，一取二味，一取三味；一用麻沸，一用煮??；一分溫再服，一頓服之。其中異同之處當(dāng)細(xì)心揣摩。

       瀉心湯加附子，名附子瀉心湯。主治“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者”。本方為寒熱并用之方，主治虛寒之體夾有客熱的寒熱錯(cuò)雜證?！靶南缕Α蹦藶a心湯證，“惡寒汗出”是附子證。以方測(cè)證，還應(yīng)伴有肢冷、脈沉細(xì)微弱，或脈洪數(shù)，重取無(wú)力，及小便清長(zhǎng)等虛寒證。引臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》載附子瀉心湯之運(yùn)用，當(dāng)以大黃黃連瀉心湯證有惡寒為目標(biāo)。亦可用于大黃黃連瀉心湯證而嗜眠甚，邊吃邊打瞌睡，手足微冷者。鄭欽安說(shuō)：“凡證屬實(shí)熱而體屬陽(yáng)虛之胃病或吐血鼻衄等病，都可適用”《傷寒恒論》）。臨床多運(yùn)用于慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、急性腸炎、急慢性痢疾、吐血、鼻衄、慢性腎功能不全、神經(jīng)性頭痛等病證而見(jiàn)本方證者。本方所主的寒熱錯(cuò)雜證可表現(xiàn)為上熱下寒，如蕭琢如治寧鄉(xiāng)工生，年近二十，得外感數(shù)月，屢治不愈。取視前所服方，皆時(shí)俗清利搔不著癢之品。癥見(jiàn)胸滿，上身熱而汗出，腰以下惡風(fēng)，時(shí)夏歷六月，以被圍繞。脈弦，舌苔淡黃，此亡熱下寒證。與附子瀉心湯，清上溫下。黑附塊—錢（煮取汁）、生川軍一錢、小川連六分、片黃芩六分。三黃以麻沸湯漬之須爽，絞汁去滓，納附子汁，分溫再服。藥完二劑，疾如失矣（《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》）。劉渡舟治韓某，男，28歲。患背熱如焚，上身多汗，齒衄，煩躁不安。但自小腹以下發(fā)涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢(mèng)遺二到三次。視其舌質(zhì)偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩。此上熱下寒之證，治當(dāng)清上溫下。然觀病人所服之方，率皆補(bǔ)腎固澀之品，故難取效，處與附子瀉心湯。黃連6g，黃芩6g，大黃3g（沸水浸泡十分鐘去渣），炮附子12g（文火煎四十分鐘），然后兌“三黃”藥湯，加溫后合服。服3劑，大便已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉(zhuǎn)暖，陰縮上抽消失。又續(xù)服3劑而病愈（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》，1996，6—7）。

       本方來(lái)自瀉心湯，故一樣可治血證，如姜琴治療羅某，男，31歲，1991年4月24日下午4時(shí)初診?；颊呒韧新晕秆准笆改c潰瘍病史，入院前1天因進(jìn)食不當(dāng)，突感胃脘嘈雜，脘痞不適、心悸、惡心、嘔吐，始為胃內(nèi)容物，繼則嘔血，共嘔吐7次（為咖啡色液及鮮紅血）共約1000mI，大便下血，色紫黑如柏油樣，此刻患者眩暈欲仆，面色蒼白。擬診為上消化道出血急診人院。檢驗(yàn)，HMOg／L，大便隱血（++十），測(cè)Bp7／4kPa，立即給止血芳酸、腦垂體后葉素、安絡(luò)血、升壓藥等治療，并輸血400 ml，于晚11時(shí)血壓穩(wěn)定于12／7kPa。翌日，自感胸脘痞悶，干嘔不止，又嘔吐3次約200ml，為咖啡色液體，并排柏油樣稀便2次，證見(jiàn)消瘦神疲，胸悶，面色浮紅，汗出，形寒肢冷，口于口苫，口唇干裂，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩而糙，脈細(xì)數(shù)，證屬陽(yáng)明積熱，虛火上炎，絡(luò)血外溢，又嘔血后，虛陽(yáng)外越，氣虛不攝，形成上熱自熱，下寒自寒現(xiàn)象。現(xiàn)嘔血仍未止，急以瀉心湯釜底抽薪，清泄陽(yáng)明積熱，下降無(wú)形之氣，配附子以溫陽(yáng)固脫。附子、大黃、黃芩各10g，黃連6g。連服3劑，藥后嘔血即止，精神好轉(zhuǎn)，胸悶消失，大便一次轉(zhuǎn)黃，食欲增進(jìn)。藥合病機(jī)，擬上方去大黃，加黨參、炒白芍、麥冬、白蔻各10g，山藥30g，以益氣養(yǎng)陰，溫中健脾。連服12劑，元?dú)鉂u振，食欲正常，大便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，Hb升至110g/L，Bpl3／9kPa，諸癥消失，共住院20天，痊愈出院（陜西中醫(yī)，1992；9：411）。

       也有用于卒中和食厥的記載，如《芳翁醫(yī)淡》云：中風(fēng)卒倒者，最難治，與附子瀉心湯，間得效，然亦多死。龍野一雄對(duì)本方治療卒中有詳細(xì)論述：附子瀉心湯適合卒中表寒里熱之證。心煩、譫語(yǔ)、言語(yǔ)不明晰（只發(fā)聲不能構(gòu)成浯言）。有時(shí)亦發(fā)生間歇性搖頭或手動(dòng)。恰如瀉心湯證，而顏面不潮紅，血色普通或貧血，尹足冷。脈或?yàn)槌?，或?yàn)槠胀ǘ欢āＰ南虏慷噍^緊張（《中醫(yī)論證處方入門》）?！额惥鄯綇V義》云：老人停食，憋悶暈倒，不省人事，心下滿，四肢厥冷，面無(wú)血色，額上冷汗，脈伏如絕，其狀仿佛中風(fēng)者，謂之食郁食厥，宜附子瀉心湯。

       另外，《日本漢方醫(yī)學(xué)精華》還載附子瀉心湯對(duì)于口腔炎、鵝口瘡陰陽(yáng)虛實(shí)的中間型，略有慢性病變現(xiàn)象者，效果較好。編者也曾以本方治療—人，患胃脘隱痛不適多年，其舌淡胖苔薄白，每每以香砂養(yǎng)胃丸加減調(diào)治取效。忽一日前來(lái)訴舊癥復(fù)發(fā)，本欲投以前方，但診其舌脈卻發(fā)現(xiàn)舌象大變，舌邊尖紅，苔黃，口稍千苦，此為典型素體陽(yáng)虛，夾濕邪化熱，按本方方意組方投之取效。本方的煎煮法較為特殊，臨床應(yīng)注意。

       [原文點(diǎn)睛]

       1．心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。（《金匱要略》第十六篇第十七條）

       2．婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下印痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止乃治痞，瀉I廿湯主之。（《金匱要略》第二十二篇第七條）

       大黃二兩、黃連、黃苓各一兩。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。

       [注論精選]

       陳修園：余治吐血，諸藥不止者，用金匱瀉心湯百試百效，其效在生大黃之多，以行瘀也。

       《類方準(zhǔn)繩》：瀉心湯治心受積熱，譫言發(fā)狂，越墻上尾即本方（第五冊(cè)·癲）。

       《和劑局方》：二黃原治丈夫婦人三焦積熱；上焦有熱，攻沖眼目赤腫，頭頂腫痛，口舌生瘡；中焦有熱，心膈煩躁，不美飲食；下焦有熱，小便赤澀，大便秘結(jié)，五臟俱熱，即生疽瘡痍，及治五般痔疾，糞門腫痛，或下鮮血。小兒積熱，亦宜服之。（卷六治積熱）

       《經(jīng)方方淪薈要》：本方為清熱瀉火之劑。由于陽(yáng)盛迫血妄行而致吐血，故宜大黃之苦寒，瀉熱而止血，黃芩、黃連之苦寒、瀉心之郁熱，直折其火，火降則血亦止。本文所謂心氣不足，乃指心藏神，主血脈，心火亢盛，擾神迫血，故見(jiàn)吐血、衄血，而心煩不安。此為陽(yáng)邪獨(dú)亢，火盛為病。柏葉湯與瀉心湯，是用于血證的兩首名方，其一溫一寒，乃治血證之兩大法則。

       胡希?。罕痉街瓮卵缟?。心氣不定即心悸煩、精神不安之謂，以是則失眠驚狂、癲癇，以及出現(xiàn)其他神經(jīng)癥等，亦有用本方的機(jī)會(huì)。高血壓現(xiàn)本方證明顯者，亦多有之，須注意（《經(jīng)方傳真》）。

053、半夏瀉心湯

       [組成用法]

       半夏10～15g、黃連3～5g、黃芩5～10g、干姜5～10g、甘草5～10g，人參5～10g、大棗12枚。水煎，分3次溫服。

       [方證]

       1．上腹部滿悶不適，有輕度脹痛，但按之無(wú)抵抗感，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腸鳴等胃腸道癥狀。

       2．煩躁、內(nèi)熱感、多夢(mèng)、失眠。

       3．舌苔薄膩，或黃膩，或黃白相兼。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．急慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、慢性膽囊炎、胃腸功能紊亂等見(jiàn)有“心下痞”時(shí)可使用本方。

       2．慢性腸炎、消化不良、肝炎腹脹、甲亢伴有腹瀉等以腹中雷鳴為主證時(shí)也有使用本方的機(jī)會(huì)。

       3．其他方面諸如結(jié)膜炎、慢性哮喘、口腔潰瘍、頑固性咳嗽、冠心病、失眠、眩暈、妊娠惡阻、黃帶、閉經(jīng)等疾病都可見(jiàn)本方證。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       本方廣泛應(yīng)用于消化道疾病，上嘔中痞下利足本方經(jīng)典方證的特征。如劉渡舟治張某，男，素嗜酒。1969年發(fā)現(xiàn)嘔吐、心下痞悶，大便每日兩三次而不成形。經(jīng)多方治療，效不顯。其脈弦滑，占苔白，辨為酒濕傷胃，郁而牛痰，痰濁為邪，胃氣復(fù)虛，影響升降之機(jī)，則上見(jiàn)嘔吐，小見(jiàn)痞滿，下見(jiàn)腹瀉。治以和胃降逆、占痰消痞為主。擬方：半夏12g、干姜6g、黃連6a、黃芩6g、黨參9g、炙甘草9g、大棗7枚。服1劑，大便瀉下白色膠涎甚多，嘔吐十去其七。又服l劑，則痞利皆減。凡4劑痊愈（《新編傷寒論類方》，1984，93）。三者之中，又當(dāng)以痞為核心。本案辨證時(shí)抓住心下痞而確定為瀉心湯證；根據(jù)惡心嘔吐及有嗜酒釀痰的病史而確立為痰氣痞，所以服用半夏瀉心湯后從大便瀉出許多白色痰涎而愈。

       本方在其他方面的使用也很多，如岳在文治云某，男，28歲?？谇粷儼肽暧啵瑫r(shí)好時(shí)犯，服清熱瀉火之劑，不僅不效，反而更劇，西藥維生素B、維生素C長(zhǎng)期服之不應(yīng)。詢其致病之因乃外出工作，饑飽不均，寒熱不調(diào)。自感胃脘痞滿不適，腹中腸鳴轆轆，大便稀干不等，溲黃，飲食欠佳，晨起口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈濡數(shù)。證屬脾胃不調(diào)，寒熱錯(cuò)雜，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上溫下。方擬半夏瀉心湯加減：半夏6g、干姜6g、黃連10g、黃芩10g、黨參12g、白術(shù)10g、茯苓10g、陳皮10g、山藥15g、炙甘草6g。2劑后口腔潰瘍應(yīng)手而瘥，脾胃諸癥隨之而愈（內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1989；2：32）。脾開(kāi)竅于口，寒熱錯(cuò)雜于中焦脾胃，津不上潤(rùn)而陰火上行，致口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作。病屬寒熱錯(cuò)雜，單清其火或只溫其寒，皆不能愈。惟寒熱并投，升降氣機(jī)，斡旋勺中焦，方能使痞開(kāi)結(jié)散，津布而火降，口糜自除。《皇漢醫(yī)學(xué)》載一婦人腹?jié)M，經(jīng)閉數(shù)月，心下痞硬，氣宇郁甚。經(jīng)閉急恐不通，欲先瀉其心下痞硬，用半夏瀉心湯，七八日，經(jīng)水大利，氣力快然而痊愈。用半夏瀉心湯治經(jīng)閉行，婦科書籍，多為不載，其案例恐也不多。上郁下閉中痞．而調(diào)中抓住主癥心下痞硬，投以半夏瀉心湯，使中氣疏轉(zhuǎn)，郁解經(jīng)利，可謂開(kāi)調(diào)經(jīng)—法。

       臨床使用本方應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)方面。首先要掌握其病機(jī)特點(diǎn)。本方的病機(jī)特點(diǎn)為感受外邪日久，或失治、或誤治，出現(xiàn)正氣不足、脾胃之氣大虛，然邪熱又結(jié)于胸膈胃脘之間，為典型的寒熱虛實(shí)夾雜證。其次要把握主癥。本方的主癥為心下痞滿，按之柔軟而不痛，伴腸鳴及惡心、欲吐、便溏或下利等胃腸道癥狀，并兼見(jiàn)心煩、失眠等精神癥狀，臨床多見(jiàn)于消化系統(tǒng)疾病，但心腦血管疾病、甚或呼吸系統(tǒng)疾病等也可見(jiàn)本方證。最后掌握本方的舌象特點(diǎn)，即舌質(zhì)多淡紅或邊尖紅，苔膩、黃白相兼，或朝白暮黃，或朝黃暮白，或今日白而明日黃，黃白交替出現(xiàn)，這是黃連舌、干姜舌并見(jiàn)的舌象。

       半夏瀉心湯為一首最具代表性的寒熱補(bǔ)瀉同用之方。方中黃芩、黃連與半夏相配以清化胸膈、胃脘之痰熱，其中黃連、半夏乃小陷胸湯的重要組成部分。干姜與黃芩、黃連相配則寓附子瀉心湯之意，而干姜、人參、甘草、大棗相配則寓理中湯之意，此—方集數(shù)方之功。而干姜、黃芩、黃連、人參四味藥又是本方寒熱補(bǔ)瀉的核心成分，這一點(diǎn)可以從治療寒熱錯(cuò)雜的干姜黃芩黃連人參湯中得到證明。由此可見(jiàn)，經(jīng)方也非常注重雜合而治的組方思想。臨床使用本方時(shí)不能因?yàn)樯嗉t或苔膩而隨意減去干姜、人參、大棗。我們可以根據(jù)寒熱虛實(shí)的多少，對(duì)方中互為對(duì)立的兩組藥的劑量作相應(yīng)的、動(dòng)態(tài)的調(diào)整。比如，以熱痞為甚者，可以將黃連、黃芩的量調(diào)大；而以寒瀉為甚者，則應(yīng)把干姜用量調(diào)大，不必機(jī)械地遵循原方比例。在加味上，《經(jīng)方驗(yàn)》載山東名醫(yī)劉景棋使用本方多加枳實(shí)，對(duì)于消除痞證有增效作用。

       與小柴胡湯相比，本方少一味柴胡，多一味黃連，所治之病也由胸脅轉(zhuǎn)人心下。與黃連湯相比，少一味桂枝，多一味黃芩，所主之病在心下，且無(wú)氣上沖。與黃連溫膽湯相比，后者所主其精神癥狀更為突出，如失眠、心煩、心悸、易驚、多夢(mèng)等，本方證則以胃腸道癥狀為主。與甘草瀉心湯及生姜瀉心湯相比，三者的藥物組成及功效、主治療候大同小異，均以心下痞、腸鳴、便溏等胃腸道癥狀為主，堪稱三姊妹方。本方證以心下痞、嘔逆較著；生姜瀉心湯以心下痞硬、干噫食奧、腹中雷鳴、卜利為主；甘草瀉心湯則更見(jiàn)完谷不化、下利為劇，人更虛弱，并有心煩失眠、多夢(mèng)、焦慮、不安等癥，細(xì)微處當(dāng)留意。

       干姜黃連黃芩人參湯可以看作半夏瀉心湯的核心成分，主治“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，食人口即葉”，主要用于急慢性胃腸炎，消化性潰瘍、膽汁返流性胃炎、食積等見(jiàn)本方證者。陸淵雷對(duì)本方證的解釋為“凡朝食暮吐者，責(zé)其胃寒；食入即吐者，責(zé)其胃熱。胃熱，故用芩連。本方證，胃雖熱而腸則寒，故芩連與干姜并用，以其上熱下寒”（《傷寒論今釋》）。可見(jiàn)，上吐下瀉是本方使用的目標(biāo)，如俞長(zhǎng)榮治林某，50歲，患胃病已久。近來(lái)時(shí)常嘔吐，胸間痞悶，一見(jiàn)食物便產(chǎn)生惡心感，有時(shí)勉強(qiáng)進(jìn)食少許，有時(shí)食下即嘔，口微燥，大便溏泄，一日兩三次，脈虛數(shù)。與干姜黃芩黃連人參湯。處方：橫紋潞15g、北干姜9g、黃芩6g、黃連4．5g，水煎；煎后待稍涼時(shí)分四次服。服1劑后，嘔惡泄瀉均愈。以生姜、紅棗蒸食善后（《傷寒論匯要分析》1964，173～174）。條文說(shuō)“食入口即吐”，還要和大黃甘草湯證相鑒別。彼方證多有便秘，本方證則有便溏；彼為純熱證，此為寒熱夾雜證。不過(guò)，即使沒(méi)有明顯的腹瀉便溏，也有使用的機(jī)會(huì)，如柯韻伯說(shuō)“凡嘔家?jiàn)A熱者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”（《傷寒附翼·太陽(yáng)方總論》）。

       甘草瀉心湯是在本方的基礎(chǔ)上加重甘草的用量而成，就胃腸癥狀而言，本方證的下利程度要遠(yuǎn)比半夏瀉心湯證為甚。但岳美中先生卻反其道而行之，將本方用于便秘。如治宋某，男，59歲，1960年12月31日初診。便燥數(shù)月，每于饑餓時(shí)胃脘脹痛，吐酸，得按則痛減，得矢氣則快然，惟矢氣不多，亦不口渴。診見(jiàn)面部虛浮，脈象濡緩。投甘草瀉心湯加茯苓。3劑后大便甚暢，矢氣轉(zhuǎn)多。改投防己黃芪湯加附子4．5g1劑后大便甚暢，胃脘痛脹均減，面浮亦消。惟偶覺(jué)燒心。原方加茯苓。服2劑。3個(gè)月后隨訪，諸癥皆消（《岳美中醫(yī)案集》，1978，45）。《金匱要略》用本方治狐惑，世人多有懷疑，而唐容川卻說(shuō)：“余親見(jiàn)狐惑證，胸腹擠滿者，投此訖效，可知仲景方，無(wú)不貫通”（《命匱要略淺注補(bǔ)正·卷二》）。然《金匱要略》未言本方腹證如何，唐氏所言可補(bǔ)其遺失，亦提出用甘草瀉心湯治狐惑之客觀指標(biāo)之—，即胸腹痞滿。其疥硬程度較半夏瀉心湯腹證為重，但心下不痛，不如結(jié)胸證心下滿而硬痛。

       根據(jù)“狐惑”病的有關(guān)條文，本方被廣泛用于黏膜疾病。如經(jīng)方大師胡希恕以本方加生石膏、阿膠等治口糜、口腔潰瘍、貝赫切特綜合征（《中醫(yī)臨床家·胡希恕》，2001，63～65）；趙錫武老中醫(yī)用本方治療狐惑病則用生甘草30g，并加生地黃30g（《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》，人民衛(wèi)生出版社，1980，99）。趙明銳以奉方治療一口糜5～6年患者，表現(xiàn)為口瘡厲害時(shí)則大便于燥，口瘡好轉(zhuǎn)后則大便轉(zhuǎn)正常。連服本方30余劑口瘡終于痊愈，數(shù)年未復(fù)發(fā)（《經(jīng)方發(fā)揮》）。

       日本漢方家根據(jù)“狐惑之病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安”的條文而用于精神性疾病，如《生生堂治驗(yàn)》載“近江之國(guó)大津人來(lái)此，與先生秘語(yǔ)，其曰，余16歲獨(dú)生女，已經(jīng)訂婚，患有奇病。每日夜間，家人人睡后，則暗自起床，翩翩起舞，其舞蹈姿勢(shì)，絕妙閑雅，恰似名演員舞蹈。余偷觀之，舞姿各式各樣，隨曲調(diào)變換而舞，時(shí)間一到即止，入床就寢，翌日早晨，照常起床，如一般人而無(wú)異常。即使與其提起此事，亦毫無(wú)記憶。祭狐仙與祈禱等均無(wú)用，唯恐婆家得知退婚，故前來(lái)請(qǐng)先生醫(yī)治。先生聽(tīng)后，認(rèn)為此證即狐惑病（精神病之一種，此為夢(mèng)游?。?。診察之后，與甘草瀉心湯，數(shù)日此奇病治愈，平安結(jié)婚，已生小孩”。又載“一婦女不知柜中有貓，而加蓋。二三日后掀；蓋時(shí)，貓因饑餓而張牙舞爪，盯著婦女沖出。因過(guò)度驚恐，而患奇病，從起居動(dòng)作直至發(fā)聲，均酷似貓（此即著魔）。先生朋友清水先生因聽(tīng)了先生上述之話，與甘草瀉心湯，此病亦愈”。

       《傷寒論》中所載本方?jīng)]有人參，而《金匱要略》、《千金方》及《外臺(tái)秘要》所載均有人參，歷代醫(yī)家對(duì)此評(píng)說(shuō)不一。臨證可根據(jù)具體病情加以取舍，對(duì)下利日久氣陰耗傷者，理當(dāng)用之，對(duì)濕熱病而形氣不虛者則不宜用。人參之功在于補(bǔ)益，甘草則兼補(bǔ)益與祛邪，兩擅其功。本方甘草之用量一般多為15g以上，特別是治療潰瘍病可用至30g以上，而且使用的飲片多生炙各半。寒可加附子，熱甚可加重黃連。虛甚可加重人參，實(shí)可加入黃，兼右表證可用桂枝或柴胡。吳鞠通即用本方去人參，干姜，大棗，甘草加枳實(shí)，杏仁，治陽(yáng)明暑濕，不食、不饑、不便，濁痰凝聚，心下痞者，真是善用仲景方者。

       黃連湯也可以看作是半夏瀉心湯去黃芩加桂枝再把黃連加量的變方，去黃芩可能是心下痞不明顯，加桂枝可能有表證或氣上沖，黃連加大可能是上熱較甚。黃連配桂枝即后世的交泰丸。傷寒家們認(rèn)為本方所主為胸中有熱，丹田有寒的“上熱下寒”證，與半夏瀉心湯證相比其寒熱夾雜證更為突出。本方證的“上熱”常表現(xiàn)為煩躁甚、兼動(dòng)悸或氣上沖胸、嘔吐、頭昏眩暈；“下寒”表現(xiàn)為或腹痛，或泄瀉。舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔膩而厚，或前半部苔薄，后半部白厚。當(dāng)然，也可以理解為在半夏瀉心湯證的基礎(chǔ)上兼有惡風(fēng)，發(fā)熱，汗出、氣上沖等桂枝證。而腹痛和舌苔多而白厚是二者的重要鑒別點(diǎn)。由于本方的底方仍是半夏瀉心湯，因此臨床應(yīng)用也多半體現(xiàn)在消化系統(tǒng)中。如《傷寒述義》說(shuō)“治霍亂吐瀉應(yīng)效如神”；劉渡舟治林某，男，52歲，患腹痛下利數(shù)年，某醫(yī)院診為“慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎”。迭用抗菌素及中藥治療，收效不顯。刻下：腹中冷痛，下利日數(shù)行，帶少許粘液。兩脅疼痛，口渴，欲嘔吐。舌邊尖紅，苔白膩，脈沉弦。辨為上熱下寒證。治以清上溫下，升降陰陽(yáng)。為疏加味黃連湯：黃連10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、黨參13g、炙甘草10g、大棗12枚、柴胡10g。服藥?劑，腹痛，下利，嘔吐明顯減輕，但仍口苦、口渴、脅痛。又用柴胡桂枝干姜湯清膽熱溫脾寒，服7劑而病愈（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》，1996，104～105）。另外，本方在酗酒、支氣管炎、感冒、冠心病、失眠、神經(jīng)官能癥等疾病中也有使用的機(jī)會(huì)。在化裁應(yīng)用方面，伴咳黃痰者可加全栝蔞；若內(nèi)熱重者可加黃芩；便秘或大便不爽者可加大黃；若嘔吐酸苦可加吳茱萸，水瀉重者可加茯苓；若嘔逆噫氣甚者可合旋覆代赭湯等等。

       [原文點(diǎn)睛]

       1．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）

       2．嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉《湯主之。（《全匱要略》嘔吐噦下利病脈證治第十七篇第十條）

       半夏半升（洗）、黃芩、干姜、人參、甘草（炙）各三兩、黃連一兩、大棗十；枚（掰）。

       上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

       [注論精選]

       繆遵義：如下后而不見(jiàn)柴胡證，則邪已乘虛陷入，心下滿而硬痛，已成結(jié)胸，大陷胸所必用也。如但滿而不痛，則必不硬，原屬痞，既已成痞，非柴胡證，故曰不中與，宜半夏瀉心湯。蓋上下不交，脾不散精而上歸于肺，肺亦不下降，而下輸膀胱，津液凝聚，為痰為飲，彌漫心膈，郁久成熱，膠粘難化。君半夏而輔以干姜，辛以開(kāi)上；加參、甘而益大棗，香以開(kāi)中，而且加芩連之苦降．以瀉心膈之蘊(yùn)熱，痞斯開(kāi)矣。名曰瀉心，廓清摧陷，仍無(wú)傷于正氣，斯為衛(wèi)道之治（《傷寒論集注》）。

       湯本求真：此方以有黃芩解心下之痞，有黃連去胸中之熱，故亦有瀉心之名，然具最多者為水氣，故以半夏去水氣為主，佐干姜以散結(jié)，佐人參以開(kāi)胃口，佐甘蘋大棗以解攣緩急，諸藥相和，以退胸中之熱逐水氣，即所以治嘔去心下痞也。云嘔而腸鳴，其水氣也明矣，故雖不下利，可用本方（《漢方新解》）。

       喜多村直寬：瀉心者瀉心下之邪也，瀉心雖同而證中具嘔則功專滌飲，故以半夏名湯耳。此方姜夏滌飲以散痞氣，芩連清肅以瀉痞熱，下后胃氣，必虛，參、甘、棗所以補(bǔ)其虛而為之斡旋矣，此其人胃氣本弱，水液不行，更經(jīng)誤治胃冷熱搏而為心下痞塞。蓋證冷熱不調(diào)，虛實(shí)相伴，故藥亦寒熱互用、補(bǔ)瀉相囚以調(diào)停之（《傷寒論疏義》）。

       柯韻伯：若傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，是柴胡證，而以他藥下之，樞機(jī)廢弛，變證見(jiàn)矣……偏于半表者，熱入而成結(jié)胸，偏于半里者，熱結(jié)心下而成痞也。結(jié)胸與痞，同為硬滿之癥，當(dāng)以痛為辨。滿而硬痛為結(jié)胸?zé)釋?shí)，大陷胸下之，則痛隨利減。如滿而不痛者為虛熱痞悶，宜清火散寒而補(bǔ)虛。蓋瀉心湯方，即小柴胡湯去柴胡加黃連干姜湯也，不往來(lái)寒熱，是無(wú)半表癥，故不用柴胡。痞因寒熱之氣互結(jié)而成，用黃連之大寒大熱者，為之兩解，巳取其苦先人心，辛以散邪耳。此痞本于嘔，故君以半夏牛姜，能散水氣。干姜善散寒氣。凡嘔后痞硬，是上焦津液已干，寒氣留滯可知，故去生姜而倍干姜。痛本于心火內(nèi)郁，故仍用黃芩佐黃連以瀉心也，干姜助半夏之辛，黃芩協(xié)黃連之苦，痞硬自散，用參甘大棗者，調(diào)既傷之脾胃，且以壯少陽(yáng)之樞也（《傷寒翼》）。

054、小陷胸湯

       [組成用法]

       黃連3～6g、全栝樓12～20g、制半夏6～10g。先煎栝萎，再入后二味，煎成分三次溫服。

       [方證]

       1，上腹部、胸脅部痞脹，按之疼痛。

       2．心煩、失眠或咳嗽，痰黃粘膩或便秘。

       3．舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈浮滑數(shù)。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1.肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽汁返流性胃炎、膽道蛔蟲癥、急慢性胃炎、幽門梗阻等疾病出現(xiàn)上腹部滿悶而觸痛，伴有惡心嘔吐、大便秘結(jié)者。

       急性食管炎、返流性食管炎、局限性腹膜炎、疳積、化療藥物的胃腸反應(yīng)等其他消化系疾病也有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。

       2．感冒、胸膜炎、肺炎、支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張、自發(fā)性氣胸等呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)劇烈干咳或痰多粘稠而不易咳出者。

       3．神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，如腦血管病、精神病、失眠、驚風(fēng)、小兒厭食、胃神經(jīng)官能癥的呃逆及嘔吐也可見(jiàn)到本方證。

       4．還可用于其他疾病如肺心病、冠心病的心絞痛、高血壓病的頭痛眩暈、乳腺炎、腎炎等。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       肝膽系統(tǒng)的感染性疾病可用本方治療，從孫一奎這則醫(yī)案可以得到證實(shí)。徐某。每日下午發(fā)熱，直至天明，夜熱更甚，右脅脹痛，咳嗽吊痛，坐臥俱痛，脈尺弦大，右滑大搏指，此肝膽之火為痰所凝，郁而為疼，夜甚者，肝邪實(shí)也。乃以小陷胸湯為主。栝蔞30g、黃連9g、半夏6g、前胡、青皮各3g，水煎飲之。夜服當(dāng)歸蘆薈丸微下之，夜半痛止熱退，兩帖全安（《赤水玄珠》）。本方名陷胸湯，大概有“高者陷之”的意思，因此，對(duì)于一些包塊性疾病也可考慮使用。如劉渡舟治孫某，女，58歲。胃脘作痛，按之則痛甚，其疼痛之處向外鼓起一包，大如雞卵，濡軟不硬?；颊呖譃榘┳?，急到醫(yī)院作x光鋇餐透視，因需排隊(duì)等候，心急如火，乃請(qǐng)中醫(yī)治療。切其脈弦滑有力，舌苔白中帶滑。問(wèn)其飲食、二便，皆為正常。辨為痰熱內(nèi)凝，脈絡(luò)瘀滯之證。為疏小陷胸湯：黃連9g、全栝蔞30g、半夏10g共服3劑，大便解下許多黃色粘液，胃脘之痛立止，鼓起之包遂消，病愈（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》，1996，95）。

       使用本方還要注意腹診，胸滿或心下按痛是本方證的常見(jiàn)腹證。對(duì)此，日本漢方家們有十富的經(jīng)驗(yàn)，往往憑此腹證而徑用本方，效果出奇。如《皇漢醫(yī)學(xué)》載一獵夫乘轎來(lái)告曰：一日人山逐獸，放鳥槍中之，獸僵，投槍欲捕，獸忽蘇，因與之斗，克而捕之。爾后雖無(wú)痛苦，然兩肘屈而不伸，普求醫(yī)治，無(wú)效。先生診之，胸滿頗甚，他無(wú)所異，乃與小陷胸湯，服之而愈?！渡弥悟?yàn)》曰：一婦人，產(chǎn)后嘔吐不止，飲食無(wú)味，形容日瘦，精神困倦，醫(yī)者皆以為產(chǎn)勞。師診之，正在心下，酸痛不可按。曰，水飲也，與小陷胸湯，佐以赫赫?qǐng)A，乃已。矢數(shù)道明治療s2歲老年婦女，體質(zhì)肥胖壯實(shí)，但全身起瘙癢濕疹，便秘，氣上沖，肩酸痛等，服防風(fēng)通圣散排便輕快，趨于治愈。再次感受風(fēng)邪，依然服用防風(fēng)通圣散，全身倦怠感加重，情緒焦躁，持續(xù)不安，做工作總覺(jué)疲勞，胸中滿悶，時(shí)時(shí)作嘔。脈中等度浮象，心下痞滿，按之不適，即呼難受。舌苔白，主訴口苦，粘膩。認(rèn)為此即：“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱人，因作結(jié)胸”。故與陷胸湯，兩天諸癥好轉(zhuǎn)（漢方與漢藥，2卷9號(hào)）?！霸俅胃惺茱L(fēng)邪”乃病發(fā)于陽(yáng)，“服用防風(fēng)通圣散”則是而反下之。此案從結(jié)胸成因來(lái)辨，實(shí)在別有新意。

       本方為小方，多加味使用或和他方合用。如伴嘔惡加竹茹、牛姜；痰稠膠固加陳膽星、枳實(shí)；加枳實(shí)即為枳實(shí)陷胸湯。仆胸脅痛甚，合四逆散；伴口苦、寒熱往來(lái)．合小柴胡湯，名柴陷湯；《醫(yī)學(xué)入門》里以本方加甘草、生姜稱之為小調(diào)中湯，治一切痰火，及百般怪病。治療膽囊炎，可用《通俗傷寒論》的柴胡陷胸湯，即本方加柴胡、黃芩、枳實(shí)、桔梗、生姜；本方名“陷胸”而不言“陷心”，可知所主當(dāng)與胸有關(guān)。《張氏醫(yī)通》說(shuō)“凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足有涼時(shí)，其脈洪者，痰熱在膈上也，此方（即本方）主之”?？梢?jiàn)本方又可廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病。此時(shí)，多與麻黃杏仁甘草石膏湯或三拗湯合用。用于心絞痛時(shí)則多與四逆散合用。

       本方證要與大陷胸湯證作鑒別，本方證心下腹壁緊張而有抵抗，按之疼痛，輕叩即痛（不按則不痛）；彼方證膈內(nèi)拒痛，按之石硬，從心下至少腹硬滿而痛不可近，不論是疼痛的范圍還是程度都有很大的區(qū)別。與諸瀉心湯證也要鑒別，彼之腹證多為心下痞而按之不痛。三者合看，可以說(shuō)小陷胸湯腹證是介于諸瀉心湯與大陷胸湯腹證之間的一種病理狀態(tài)。本方證要和大柴胡湯證相鑒別。雖都可主心下痛、嘔吐、便秘，但大柴胡湯所主有寒熱往來(lái)，且胸脅苦滿更為嚴(yán)重?？傊?，臨床見(jiàn)心煩、心悸、咳嗽、痰黃粘或發(fā)熱、便秘等．特別是心胸?zé)嵘趸蛟陝?dòng)不安，若伴有舌紅苔黃，脈滑數(shù)，心下按之疼痛則必用本方。

       [原文點(diǎn)睛]

       小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）

       黃連一兩、半夏半升（洗）、栝樓實(shí)大者一枚。上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，納諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。

       [注論精選]

       柯韻伯：熱人有淺深，結(jié)胸分大小，心腹硬痛，或連小腹不可按者，為大結(jié)胸，此土燥水堅(jiān)，故脈勸；應(yīng)其象而沉緊。止在心下，不及胸腹，按之知痛不甚硬者，為小結(jié)胸，是水與熱結(jié)，凝滯成痰，留于膈上，故脈亦應(yīng)其象而浮滑也，穢物據(jù)清陽(yáng)之位，法當(dāng)瀉心而滌痰，用黃連除心下之痞實(shí)，半夏消心下之痰結(jié)，寒溫并用，溫?zé)嶂Y(jié)自平，栝蔞實(shí)色赤形圓，中含津液，洵為除煩滌痰開(kāi)結(jié)寬胸之劑，嬰以名陷胸，而與攻利水谷之方懸殊矣（《傷寒附翼》）。

       吳謙：黃連滌熱，半夏導(dǎo)飲，栝蔞潤(rùn)燥下行，合之以滌胸膈痰熱，開(kāi)胸膈氣結(jié)；攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯（《醫(yī)宗金鑒》）。

       文夢(mèng)香：此降心肺結(jié)熱之主方，非下水之方也。經(jīng)曰：小結(jié)胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑，誤下所致，故用黃連、半夏以降心熱，用栝蔞實(shí)以降肺熱，肺收而心降則結(jié)胸自愈矣。所以謂之小結(jié)胸者，不過(guò)心肺之熱，結(jié)寸：包絡(luò)三焦耳，涼降自愈。非若大陷胸湯下脾胃之水，大陷胸丸，降心肺之余，三方參看自明（《百一三方解》）。

       張路卡：凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足乍有涼時(shí)，其脈洪者，熱痰在膈上也，小陷胸湯（《張氏醫(yī)通》）。

       《醫(yī)方論》：小陷胸湯，非但治小結(jié)胸，并町通治夾滯時(shí)邪，不重不輕，最為適用。（卷一）

       左手云：發(fā)潮客熱，加柴胡三錢；熱甚加黃芩；口渴加天花粉、干葛，去半夏；干嘔加陳皮；胸內(nèi)悶加枳殼、桔梗；心下痛加枳實(shí)；小便少加茯苓；有痰加杏仁；心中煩熱加山梔（《傷寒論類方匯參》）。

055、葛根芩連湯

       [組成用法]

       葛根30g、炙甘草6g、黃芩9g、黃連9g。先煮葛根，再加諸藥，煮成分兩次溫服。

       [方證]

       1．發(fā)熱，微惡寒或不惡寒，或胸中煩熱，或午后高熱，頭痛酸楚，身重疲乏，口干苦，心煩，心悸，或項(xiàng)背拘急，或胸悶喘促，出汗。

       2，腹痛，下利，大便粘滯不爽，或臭穢，或肛門灼熱，上脘痞痛。

       3．舌邊尖偏紅，苔黃膩或黃白相兼而膩，脈滑數(shù)。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1. 以腹瀉為主訴的疾病，如急性腸炎、痢疾、小兒中毒性腸炎等多見(jiàn)本方證。

       2．熱性傳染病如腸傷寒、乙型腦炎、痧疹、麻疹等也有使用本方的機(jī)會(huì)。

       3．葛根有擴(kuò)張心腦血管的作用，因此，本方又可用于冠心病、心律失常、腦動(dòng)脈硬化癥、頸椎病、高血壓等出現(xiàn)胸悶、頭暈的場(chǎng)合。

       4．其他還用于神經(jīng)官能證、更年期綜合征、脫肛、中風(fēng)、脊髓炎、濕疹，糖尿病、頭痛、失眠、口瘡、盜汗等疾病。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       《神農(nóng)本草經(jīng)》謂葛根主“身大熱”，謂黃連主“腸辯”、“下利”，謂黃芩主“腸癖”、“泄利”。因此，本方在臨床上多用于外感性、腹瀉性疾病。這些疾病既可以是胃腸道本身的感染，也可以是其他部位感染造成的中毒性腹瀉。如《橘窗書影》云：“凡大熱下利挾驚者，葛芩連也；昏睡不醒者，為重證；下利劇者，亦葛芩連也；緩者，葛根加黃連”。丹波元堅(jiān)說(shuō)：“此方移治滯下有表證，而未要攻下者，甚效”?！段鹫`藥室方函口訣》云：“用于小兒疫利屢有效”?！耙呃笨梢岳斫鉃橹卸拘粤〖?，如矢數(shù)道明治療一4歲男孩，突然發(fā)熱40°C，意識(shí)不清，瀉下臭味之粘液便，呈現(xiàn)所謂促脈。與葛根黃連黃芩湯，發(fā)熱逐漸下降，下利亦減少。第3日熱退。第4日訴口渴，但水入口即吐，因有煩躁與小便不利，故與五苓散，嘔吐立刻停止而痊愈（們臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》）。本方治療腹瀉病，除了與黃連、黃芩的止利有關(guān)外，葛根的“升清”作用也不容忽視。外感病，即使沒(méi)有腹瀉也町以使用本方，如胡天雄治療流行性感冒，凡是出現(xiàn)壯熱、頭痛、面赤、氣粗四證者都可以使用本方，并認(rèn)為其療效優(yōu)于銀翹散和桑菊飲（《中醫(yī)臨床家·胡天雄》中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002，107）。

       從葛根性“升”的特點(diǎn)來(lái)看，本方又可用于脫肛。脫肛雖不同于腹瀉，但二者的病勢(shì)都是向下的，而且腹瀉病久也可導(dǎo)致脫肛。胡獻(xiàn)國(guó)治車某，男，52歲，1984年5月6日初診。主訴脫肛兩月余，三月前患肝硬化腹水住某院內(nèi)科，經(jīng)護(hù)肝、利尿、維持水電解平衡等處理，腹水消退而出院。因便意頻頻，臨廁努掙而使直腸下垂。近來(lái)逐漸加劇，始則用手推后可以還納，以后手推也難以還納。曾以補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)舉陷之補(bǔ)中益氣湯治療月余未見(jiàn)起色。珍見(jiàn)胸悶腹脹，煩熱口苦，肢體困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌邊尖紅，苔中心黃膩，脈弦滑數(shù)。四診合參，當(dāng)屬濕熱之邪阻滯腸胃，氣機(jī)升降失常所致。治以清熱化濕，疏利氣機(jī)。處方：葛根30g、黃芩10g、黃連10g、甘草5g、木香5g、麻仁15g、杏仁10g，5劑。一周后復(fù)診，患者胸悶腹脹減輕，大便通暢，便后直腸能自行還納。藥既對(duì)證，效不更方，宗上方調(diào)理半月，脫肛痊愈。隨訪一年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)（北京中醫(yī)雜志，1987；2：36）。

       陸九芝說(shuō)：“（本方）不專為下利設(shè)”。黃連、黃芩除了治利以外，更有瀉火作用；葛根主“身大熱”，本方用葛根達(dá)半斤之大，因此，對(duì)于一些非外感性的自覺(jué)發(fā)熱也可使用本方。更年期綜合征病人出現(xiàn)感覺(jué)發(fā)熱、面紅耳赤等“上火證”也有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。如楊廣靜治馮某，女，48歲，1987年10月15日初診。自述近半年來(lái)時(shí)有面部及全身烘熱，繼而汗出熱退如常人，每日發(fā)作數(shù)次，不分晝夜。因服知柏地黃丸，其熱較前加重而來(lái)我科求治。來(lái)診時(shí)正值發(fā)癇，證見(jiàn)面紅耳赤，頭部汗出，口淡不渴，二便正常，月經(jīng)先后無(wú)定期，肌膚微熱，舌紅苔黃膩，脈滑。有嗜辛辣厚味習(xí)慣。此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸頭面肌表所致。治當(dāng)清熱利濕，佐以涼血，以葛根芩連湯加味：葛根15 8、黃芩log、黃連10g、甘草6g、紫草10g、蒲黃10g，3劑，水煎服。二診自述發(fā)熱減輕，次數(shù)減少，繼服5劑而愈（國(guó)醫(yī)論壇，1989 33：37）。

       現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明黃連、黃芩都有降血壓的作用，因此，本方還可以迨療高血壓病。如飯野健氏治一60歲婦女．因高血壓病6年，左眼底出血，左半身知覺(jué)麻痹。最近感冒后，無(wú)食欲，出冷汗，大便軟，心下痞硬，在右臍旁有瘀血之壓痛點(diǎn)。用葛根黃連黃芩湯一周，諸癥好轉(zhuǎn)，兩周后血壓基本正常（130／90毫米汞柱）（日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)志，11卷4號(hào)）。需要指出，并非所有的高血壓病都能使用本方。那些形體肥胖、面色通紅、結(jié)膜充血、舌質(zhì)堅(jiān)老的病人才比較適合應(yīng)用。葛根主“項(xiàng)背強(qiáng)（僵）”，因此，對(duì)于高血壓病伴有頸項(xiàng)不舒的病人本方更為合適。

       惲鐵樵認(rèn)為木條方證比較簡(jiǎn)略，其中或有錯(cuò)簡(jiǎn)。編者認(rèn)為，正確認(rèn)識(shí)好葛根證與芩連證可以補(bǔ)充認(rèn)識(shí)上的不足。茲結(jié)合編者的研究作相關(guān)淪述。葛根證：根據(jù)原文，不難看出，仲景使用葛根多見(jiàn)于項(xiàng)肯強(qiáng)兀兀及下利。項(xiàng)背強(qiáng)兀兀，指后頭部至后背部的肌肉拘急強(qiáng)痛。有時(shí)范圍可達(dá)到腰部。同時(shí)多伴頭痛，頭昏等?；颊哂兄髟V頭項(xiàng)強(qiáng)痛者，若用手指沿其風(fēng)池穴往下向脊柱兩側(cè)用力按壓，?？捎|及凝結(jié)攣急或痛點(diǎn)。下利有輕重之分，輕者僅大便溏薄，或時(shí)干時(shí)溏；重者為泄瀉不止。臨床可見(jiàn)這種患者的大便經(jīng)常溏薄，呈慢性化。四肢肌肉并見(jiàn)松軟而背部反強(qiáng)痛拘急。項(xiàng)背強(qiáng)兀兀一證非葛根證所獨(dú)有，下利更非葛根證所獨(dú)有。若下利而兼項(xiàng)背強(qiáng)痛者則為葛根證所獨(dú)有。黃連證：黃連主治心中煩熱而兼心下痞者，旁治腹痛、嘔吐，下利、脈促、血證。心中煩熱包括煩躁不安，焦慮、緊張、注意力不集中、身體熱感、胸中苦悶感、心悸動(dòng)感、脈數(shù)以及入睡困難、多夢(mèng)、早醒等證。心下痞指胃脘部不適感、隱痛、脹痛或灼痛、并伴有口苫、噯氣、惡心、嘔吐等證。按壓上腹部常有輕度彌漫性壓痛。此外黃連證有獨(dú)特的舌象，可稱之為黃連舌，即舌質(zhì)堅(jiān)老暗紅，舌苔黃膩而厚。只要煩痞同見(jiàn)并有此舌象，即可放膽使用黃連。相反若舌質(zhì)淡紅胖嫩，舌黃薄白或無(wú)苔者，黃連就應(yīng)慎用。黃芩證：黃芩主治煩熱而出血，旁治心下痞、下利、千嘔、胸脅苦滿。煩熱多為手足心煩熱，胸中悶熱為明顯，與黃連證的煩熱略有不同。對(duì)心下痞而吐血、衄血者，則非黃芩不可。其所治的下利，當(dāng)以血痢為主。葛根芩連湯以葛根、黃連、黃芩同用．則其方證亦是以三種藥證為主體的。凡以項(xiàng)背強(qiáng)痛不舒，下利便溏伴心中煩、心下痞為主證，并見(jiàn)舌質(zhì)堅(jiān)老，苔黃膩者，不淪何病，皆町考慮用本方化裁。若脈沉遲或微弱證屬虛者，不宜用本方。

       應(yīng)用本方還要注意以下幾個(gè)方面。一是相關(guān)方證的比較。本方證和白虎湯證都有發(fā)熱、大汗出、口渴等熱象，但本方證以上火證和腹瀉為特點(diǎn)，且舌苔多黃膩，而白虎湯證則多為舌面干光無(wú)苔。但在早期腹瀉不是很明顯時(shí)，容易混淆。如岳美中先生治一3歲流行性乙腦患兒，表現(xiàn)為高熱、有汗、口渴、面赤、唇干、嘔吐，舌苔黃而潤(rùn)，大便日二次，微溏，脈數(shù)。初辨為暑邪入陽(yáng)明氣分，用白虎湯加味，高熱不退，便溏加重。后仔細(xì)辨為本方證，以原方二劑，高熱退，大便轉(zhuǎn)佳（《岳美中醫(yī)學(xué)文集》，2000，392）。本方的腹證與瀉心湯相似，也可表現(xiàn)為心下痞，或痞硬，或心下悸，也要仔細(xì)鑒別。葛根湯也主利，但其兼有表證，證下利程度也比不上本方證。二是葛根用量宜重，通常在30g以上，尤其治頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、腰背拘急疼痛等病癥，葛根可達(dá)60～100g以上，而且要先煎。三是由于空調(diào)的廣泛使用增加了本方的應(yīng)用機(jī)會(huì)。素有內(nèi)熱或上火體質(zhì)者享用空調(diào)過(guò)長(zhǎng)，每每會(huì)見(jiàn)到頭重昏沉或頸項(xiàng)不舒，此時(shí)即可選用本方。

       [原文點(diǎn)睛]

       太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利述不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。（34條）

       葛根半斤、甘蘋（炙）；兩、黃芩三兩、黃連三兩。上四味，以水八升，先煮葛根減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

       [注論精選）

       許宏：太陽(yáng)病桂枝癥，宜發(fā)肌表之汗，醫(yī)反下之，內(nèi)虛協(xié)熱，遂利不止，脈促者，為表邪未解。不當(dāng)下而下之所致也。喘而汗出者，即里熱氣逆所致。故用葛根為君，以通陽(yáng)明之津而散表邪，以黃連為臣，黃芩為佐，以通里氣之熱，降火清金，而下逆氣，甘草為使，以緩其中而和調(diào)諸藥者也。且此方亦能治陽(yáng)明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不窮也（《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》）。

       柯韻伯：太陽(yáng)病，外癥未解而反下之，遂協(xié)熱而利，心下痞硬，脈微弱者，用桂枝人參湯。本桂枝癥、醫(yī)反下之，利遂不止，其脈促，喘而汗出者，用葛根黃連黃芩湯，二癥皆因下后外熱不解，下利不止，一以脈微弱而心下痞硬，是脈不足而癥有余，一以脈促而喘反汗出，是脈有余而癥不足，表里虛實(shí)，當(dāng)從脈而辨證矣。弱脈見(jiàn)于數(shù)下后，則痞硬為虛，非辛熱何能化痞而軟硬，非甘溫?zé)o以止利而解表，故用桂枝甘草為君，佐以干姜參術(shù)，先煎四味，后內(nèi)桂枝，使和中之力饒，而解肌之氣銳，是又于兩解中行權(quán)宜法也。桂枝癥，脈本緩，誤下后而反促，利遂不止者，此暴注下迫，屬于熱，與脈微弱而協(xié)熱利者不同。表熱雖未解，而大熱已入里，故非桂枝芍藥所能和，亦非厚樸杏仁所能解矣，故君氣輕質(zhì)重之葛根，以解肌而止利，佐苦寒清肅之芩連，以止汗出除喘，用甘草以和中。先煮葛根，后內(nèi)諸藥，解肌之力優(yōu)，而清中之氣銳，又與補(bǔ)中逐邪之法迥殊矣（《傷寒來(lái)蘇集》）。

       莫枚士：此方名冠以葛根，古必有以芩連二味為一方者，大黃瀉心湯，變即其方加大黃。此以黃芩、連治痢、葛根治喘，為表兩解法．乃陽(yáng)明經(jīng)邪入府之專方。用葛根與太陽(yáng)陽(yáng)明合病，自下利，葛根湯主之同義；用黃芩與太陽(yáng)少陽(yáng)合病，自下利與黃芩湯同義；用黃連與胃中有邪氣，與黃連湯同義，且據(jù)此方知芩、連蓋治上焦所致之熱痢也（《經(jīng)方例釋》）。

       尾臺(tái)榕堂：治平日項(xiàng)背強(qiáng)急，心胸痞塞，神悒郁不舒暢者，或加大黃；項(xiàng)背強(qiáng)急，心下痞塞，胸中冤熱，眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛腐爛者，加大黃則其效速（《類聚方廣義》）。

056、黃連阿膠湯

       [組成用法]

       黃連12g、黃芩6g、芍藥6g、阿膠10g、雞蛋黃2枚。先煎前三味，藥成烊化阿膠，稍冷后，再攪入雞蛋黃，每日三次溫服。

       [方證]

       1，心中灼熱而煩，不得安臥，失眠，神情急躁，易怒等。

       2．諸出血證或出血傾向。

       3．面色蒼白，口舌糜爛；精神委靡，口燥咽干，手足心熱，頭昏耳鳴，小便短黃。

       4．心下痞，腹痛，或久痢，下膿血。

       5．舌質(zhì)紅或深紅，苔黃薄或花剝、起裂甚或狀若楊梅，脈細(xì)數(shù)，無(wú)力。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．熱性病后期出現(xiàn)的煩躁、失眠、譫語(yǔ)等虛性興奮狀態(tài)多用本方。

       2．鼻衄、咯血、嘔血、便血、尿血、崩漏、皮下出血等血證見(jiàn)有出血鮮紅、量少質(zhì)稠等特點(diǎn)時(shí)可用本方。

       3．其他方面如神經(jīng)衰弱、自主神經(jīng)功能紊亂、腦溢血、高血壓、精神分裂癥、久咳，陽(yáng)痿、早泄、肝硬化、肝昏迷、心律失常、皮炎、慢性咽炎等見(jiàn)本方證者。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       黃連阿膠湯主治“陰虛火旺”證，多見(jiàn)于熱性病的后期或慢性感染性疾病中，以虛性的興奮失眠為突出表現(xiàn)。如《肘后方》載本方“治時(shí)氣瘥后，虛煩不得眠。胸中痛疼，懊儂”。這些疾病常常出現(xiàn)體質(zhì)的消耗和內(nèi)分泌的失調(diào)，從而造成神經(jīng)精神的亢奮，傷寒家們稱之為“少陰熱化證”。吳佩衡治吳某，男，15歲，發(fā)熱不退已十一日，面紅唇赤而焦，舌紅苔黃而無(wú)津，虛煩不得臥。食物不進(jìn)，渴喜冷飲，小便短赤，大便不解，脈來(lái)沉細(xì)而數(shù)。查其先前所服之方，始而九味羌活湯，繼則服以黃連、梔子、連翹、黃芩、銀花、桑葉、薄荷等未效。此系春溫病誤以辛溫發(fā)散，又復(fù)苦燥清熱，耗傷真陰，邪熱內(nèi)蘊(yùn)，轉(zhuǎn)為少陰陰虛熱化證。擬黃連阿膠湯治之。處方：黃連10g，黃芩12g，杭芍24g，阿膠10g（烊化兌入），雞子黃2枚。先煎芩、連、芍藥為湯，稍涼，兌入烊化之阿膠，再攪人生雞子黃2枚和勻而服。服1：劑后即得安靜，煩渴已止，唇舌轉(zhuǎn)潤(rùn)，脈靜身涼，繼以生脈散中加生地、玄參、黃連。上方連進(jìn)2劑而愈（《吳佩衡醫(yī)案》，云南人民出版社，1979）。

       在熱性傳染病已被控制的今天，黃連阿膠湯對(duì)失眠還有用武之地么?答案是肯定的。請(qǐng)看劉渡舟先生的一則治驗(yàn)：李某，男，49歲?；际咭褍赡?，西醫(yī)按神經(jīng)衰弱治療，曾服用多種鎮(zhèn)靜安眠藥物，收效不顯。自訴：入夜則心煩神亂，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能成寐。煩甚時(shí)必須立即跑到空曠無(wú)人之地大聲喊叫，方覺(jué)舒暢。詢問(wèn)其病因，素喜深夜工作，疲勞至極時(shí)為提神而常飲濃咖啡。習(xí)慣成自然，致入夜則精神興奮不能成寐，白天則頭目昏沉委靡不振。視其舌光紅無(wú)苔，舌尖宛如草莓之狀紅艷，格外醒目，切其脈弦細(xì)而數(shù)。處以本方，三劑便能安然入睡，心煩意亂不發(fā)，續(xù)服三劑，不寐之疾從此而愈（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》，1996，40～41）。本案的失眠并非由熱病引起，用本方一樣有效。本方證的煩躁不安，多伴有精神委靡不振，且入夜煩躁，而日晝稍安，呈虛性亢奮的特點(diǎn)，《皇漢醫(yī)學(xué)》中對(duì)此形容道：“面無(wú)血色，身體困憊”。所主之煩與梔子豉湯，瀉心湯等方證中出現(xiàn)的心煩不同，宜加鑒別。

       從上述的兩則醫(yī)案不難發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯的主治除了主觀上的“虛煩不眠”外，還有不容忽視的客觀指征。

       第—是典型的舌象，即舌紅少苔。舌紅為舌質(zhì)鮮紅，多呈草莓樣；或伴有舌體的糜爛、破潰、裂紋。舌面干而少津，或呈鏡面舌或花剝苔。曹仁伯即以本方去黃芩加大生地治療陰虛苔剝（《增評(píng)柳選四家醫(yī)案·曹仁伯醫(yī)案》）。

       第二是脈細(xì)數(shù)，這也是機(jī)體陰虛火旺的多見(jiàn)脈象，不再贅述。

       第三是皮膚的粗糙伴有脫屑。對(duì)此，大塚敬節(jié)有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。《漢方診療三十年》載“婦女顏面患皮膚病，此方有良效。約30年前，余妻子為頑固皮膚病而苦惱。其疹稍圓，兩頰中心向外擴(kuò)展，瘙癢，略赤而干燥，可見(jiàn)小落屑。受強(qiáng)風(fēng)吹或日光曬，色更赤，瘙癢加劇。投與大柴胡加石膏、大黃牡丹皮湯加苡薏仁、桂枝茯苓丸、黃連解毒丸等，治療百余日均不愈反而病情惡化。因此，經(jīng)仔細(xì)考慮，阿膠、芍藥潤(rùn)皮膚之干燥，黃連、黃芩解赤熱，故與黃連阿膠湯。用一服赤色消退，一周后癢止，約一個(gè)月痊愈。發(fā)疹主要見(jiàn)于顏面，隆起低而不甚顯著，以指撫摸，稍稍粗糙。略帶赤色而干燥，很少作癢。以有米糠狀落屑，受風(fēng)吹或日曬即惡化為目標(biāo)，其后治愈數(shù)例婦女皮膚病”。

       第四是有出血或出血傾向者。雖然仲景原文并沒(méi)有提到這一點(diǎn)，但從他的用藥規(guī)律卻可以看出端倪。黃芩和阿膠同用多治療血證，黃土湯可證。芍藥止血，本書中芍藥甘草湯一節(jié)已談到。本方止血，從后世醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)也可得到證實(shí)，如《張氏醫(yī)通》說(shuō)“治熱陰血便紅”；《醫(yī)宗必讀》說(shuō)“治毒下利膿血，少陰煩躁不得臥”；《類聚方廣義》載“治諸失血，心悸身熱，腹痛微利，身體困憊，面無(wú)血色或面熱潮紅”；《傷寒論今釋》說(shuō)“淋瀝癥小便熱如湯，莖中掀痛而血多者”。李琪軒用本方加大黃治療2例結(jié)合膜下出血，療效滿意（陜西中醫(yī)）。另外，古代方書《湯液經(jīng)》中的“小朱烏湯”組成和本方一致，主治“天行熱病，心氣不足，內(nèi)生煩熱，坐臥不安，時(shí)時(shí)下利純血如雞鴨肝者”，也可證明本方主治血證。

       本方的病機(jī)特點(diǎn)是內(nèi)熱燔灼傷陰動(dòng)血，虛實(shí)夾雜。故重用芩、連瀉火，并用阿膠、芍藥、雞子黃等養(yǎng)陰止血安神，故臨證加減，不當(dāng)雜投姜、桂、半夏等辛燥之品，亦不宜用參、芪等補(bǔ)氣助火之品。凡熱勢(shì)更重者可酌加大黃、山梔；陰虛更重者可酌加生地、麥冬、烏梅等；對(duì)腹痛下利急迫者可酌加甘草，使方內(nèi)寓黃芩湯與芍藥甘草湯之意；對(duì)濕熱傷陰之便血及久利陰虧陰損及陽(yáng)，已用苦寒清熱劑無(wú)效者，可視癥情酌加姜、附，此即仿王清任急救回陽(yáng)之意。煎服法也比較特殊，阿膠烊化于湯內(nèi)，或烊化后兌人，雞子黃亦當(dāng)在藥煎好后再納入，二者皆不宜與他藥同煎。

       [原文點(diǎn)睛]

       少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（303條）

       黃連四兩、黃芩二兩、芍藥；兩、雞子黃二枚、阿膠三兩（一云三挺）。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。

       [注論精選]

       張路玉：此湯本治少陰溫?zé)嶂C，以其陰邪暴虐，傷犯真陰，故二三日已上，便見(jiàn)心煩不得臥，所以始病之際，即用芩連大寒之藥，兼芍藥、阿膠、雞子黃，以滋養(yǎng)陰血也。然傷寒六七口后，熱傳少陰傷其陰血者，亦町取用，與陽(yáng)明臟實(shí)用承氣湯法，雖虛實(shí)補(bǔ)瀉懸殊，而祛熱救陰之意則一耳（《傷寒纘論》）。

       柯韻伯：此少陰之瀉心湯也。凡瀉心必藉芩連，而導(dǎo)引有陰陽(yáng)之別，病在三陽(yáng)，胃中不和而心下痞硬者，虛則參甘補(bǔ)之，實(shí)則加大黃下之，病在少陰而心中煩不得臥者，既不能用甘以助陽(yáng)，功；不得用大黃以傷胃矣。用黃連以直折心火，佐芍藥以收斂神明，所以扶陰而益陽(yáng)也，然以但欲寐之病情，而至于不得臥，以微細(xì)之病脈，而反見(jiàn)心煩，非得氣血之屬以交合心腎，甘平之味以滋陰和陽(yáng)，不能使水升而火降，陰火不歸其部，則少陰之熱不除。雞子黃稟南方之火色，入通于心，可以補(bǔ)離宮之火，用生者攪和，取其流動(dòng)之義也。黑驢皮稟北方之火色，月-咸先人腎，可以補(bǔ)坎宮之精，內(nèi)合于心，而性急趨下，則阿井有水精凝聚之要也，與之相溶而成膠，用以配雞子黃，合芩連芍藥，是降火為原之劑矣。經(jīng)門：火位之下，陰精承之，陰平陽(yáng)秘，精神乃冶，斯方之渭（《傷寒論辨證廣注》）。

       尤在涇：少陰之熱，有從陽(yáng)經(jīng)傳人者，亦有自受寒邪，久而變熱者……至心中煩不得臥，則熱氣內(nèi)動(dòng)，盡人血中，而諸陰蒙其害矣，蓋陽(yáng)經(jīng)之寒變，則熱歸于氣，或人于血，陰經(jīng)之寒變，則熱入于血，而不歸于氣，此余歷試之驗(yàn)也。故用黃連、黃芩之苦，合阿膠、芍藥、雞子黃之甘，并人血中，以生陰氣，而除邪熱（《傷寒貫珠集》）。

057、黃芩湯

       [組成用法]

       黃芩10～20g、炙甘草6～12g、芍藥6～12g、大棗12枚。水煎煮，分三次溫服。

       [方證]

       1．腹痛下利，或大便不爽，肛門灼熱，及身熱，口苦。

       2．舌紅苔黃，脈弦。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       主要用于急性腸炎、結(jié)腸炎、菌痢、阿米巴痢疾、子宮附件炎、吐血、衄血等具本方證者。

       黃芩湯是小方，但其在方劑學(xué)上的意義卻不小。后世治療痢疾的著名方劑“芍藥湯”，即從本方演化而來(lái)，所以汪昂稱黃芩湯為“萬(wàn)世治利之祖方”（《醫(yī)方集解》）。的確，本方對(duì)于痢疾而言星常用方。如荒木性次氏治療28歲婦女，忽然發(fā)熱惡寒，頭痛，下利腹痛，渴而欲飲。下腹脹略重，下利次數(shù)頻頻增加。與桂枝加芍藥湯無(wú)效，下利愈甚，里急后重，與黃芩湯，立刻痊愈（《古方藥囊》）。倪少恒治王某，男，30歲?；颊卟〕鯋汉?，后則壯熱不退，日赤舌絳，煩躁不安，便下赤痢，微帶紫暗，腹中急痛，欲便不得，脈象洪實(shí)。擬泄熱解毒，先投以黃芩湯：黃芩、白芍各12g，甘草3g，紅棗3枚。服藥2劑，熱退神安痛減，于13日改用紅痢棗花湯，連服3劑獲安（江西醫(yī)藥雜志，l 965；（9）5：10～1 2）?！叭魢I者，黃芩加半夏生姜湯主之”，半夏、生姜止嘔，也是經(jīng)方慣例。劉渡舟治王某，男，28歲。

       初夏迎風(fēng)取爽，而頭痛身熱，醫(yī)用發(fā)汗解表藥，熱退身涼，頭痛不發(fā)，以為病巳愈。又三日，口中甚苦，且有嘔意，而大便下利粘穢，日四五次，腹中作痛，且有下墜感。切其脈弦數(shù)而滑，舌苔黃白相雜。辨為少陽(yáng)膽熱下注于腸而胃氣不和之證。黃芩10g，白芍10g，半夏10g，生姜10g，大棗7枚，甘草6g。服3劑而病痊愈（《新編傷寒論類方》，1984，123）。

       本方治療痢疾的經(jīng)驗(yàn)很多，叮問(wèn)題是治療痢疾的方劑也一樣很多，如白頭翁湯、葛根芩連湯等，那么又該如何把握本方的使用要點(diǎn)呢?我們不妨從黃芩湯的構(gòu)成來(lái)分析一下?！秱摗窏l文說(shuō)本方所主的“白下利”是“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”，太陽(yáng)病常用方是桂枝湯，少陽(yáng)病的常用方為小柴胡湯。本方可以看作桂枝湯去桂枝生姜加黃芩。桂枝生姜發(fā)汗解表，今去之可知無(wú)表證；加黃芩，當(dāng)有煩熱和血證。也町以看作是小柴胡湯去柴胡、半夏、牛姜、人參加芍藥。去柴胡，當(dāng)無(wú)寒熱往來(lái)，去半夏、生姜當(dāng)無(wú)嘔吐，若有嘔吐，還當(dāng)加之，如黃芩加半夏生姜湯；去人參，想必?zé)o心下痞硬和不能食等證；加白芍，與甘草相合為芍藥甘草湯，當(dāng)有腹痛，程鐘齡謂芍藥甘草湯“治腹痛如神”。這就是編者對(duì)“太陽(yáng)與少陽(yáng)臺(tái)病、自下利”的理解。我們不妨再結(jié)合后世醫(yī)家的用藥經(jīng)驗(yàn)來(lái)理解本方證。公認(rèn)的觀點(diǎn)是：用芍藥和黃芩治療痢疾多有大便不爽、肛門灼熱和里急后重，雖有便血但必血色鮮紅而質(zhì)地粘稠?！稘?jì)生拔萃方》說(shuō)本方“治瀉痢腹痛，或里急后重，身熱久不愈，脈洪疾及下痢膿血粘稠”；《類聚方廣義》也說(shuō)本方“治痢疾發(fā)熱腹痛，心下痞，里急后重，便膿血者”。綜上所述，本方治療痢疾的使用要點(diǎn)是不難掌握的。

       本方適用于溫?zé)嶙C，若屬虛寒者，癥見(jiàn)舌苔白滑，脈沉而緩，口不干渴者不宜用。其腹證特點(diǎn)為心下痞，腹直肌緊張或見(jiàn)胸脅苦滿，其疼痛部位多在臍以下，與諸瀉心湯腹痛在臍上脘下有別。葛根芩連湯證除腹痛下利外，常伴頭身困重，乏力，胸悶，項(xiàng)背拘急；白頭翁湯證除腹痛下利外，里急后重之癥更明顯，熱勢(shì)更重。本方藥量可根據(jù)病情輕重而調(diào)整，若腹痛甚伴腹脹，大便不爽，可加柴胡、枳實(shí)、木香、黃連等。若伴惡心嘔吐可加半夏，生姜等。若遇濕食交阻之初痢，可去大棗，加豬芩、茯苓、澤瀉、白術(shù)、厚樸、陳皮、木香。若腹絞痛甚者，可加重芍藥用量。

       [原文點(diǎn)睛]

       太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯i之。（172）

       黃芩三兩、芍藥二兩、甘草二兩（炙）、大棗十二枚（掰），上四味，以水二升，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

       [注論精選]

       張路玉：按黃芩湯乃溫病之主方，即桂枝湯，以黃芩易桂枝而去生姜也。蓋桂枝主在表風(fēng)寒，黃芩主在里風(fēng)熱，不易之定法也。其生姜辛散非溫?zé)崴?，故去之，至于痰飲結(jié)聚膈上，又不得不用姜、半，此又不越傷寒法耳（《傷寒纘論》）。

       柯韻伯：太陽(yáng)陽(yáng)明合病，是寒邪初入陽(yáng)明之經(jīng)，胃家未實(shí)，移寒于脾，故自下利，此陰盛陽(yáng)虛，與葛根湯辛甘發(fā)散以維陽(yáng)也。太陽(yáng)少陽(yáng)合病，是熱邪陷入少陽(yáng)之里，膽火肆逆，移熱于脾，故自下利，此陽(yáng)盛陰虛，與黃芩湯苦甘相淆以存陰也。凡太少合病，邪在半表者，法當(dāng)從柴胡桂枝加減。此則熱淫于內(nèi)，不須更顧表邪，故用黃芩以泄大腸之熱，配芍藥以補(bǔ)太陰之虛，用甘棗以調(diào)中州之氣（《傷寒來(lái)蘇集》）。

       汪昂：此方亦單治下利，機(jī)要用之治熱痢腹痛，更名黃芩芍藥湯。潔占因之加木香、檳榔、大黃、黃連、歸尾、官桂，更名芍藥湯治下痢。仲景此方遂為萬(wàn)世治痢之祖矣。本方加半夏、生姜，名黃芩加半夏生姜湯，治前證兼嘔者，亦治膽腑發(fā)咳，嘔苦水如膽汁。本方除大棗，名黃芩芍藥湯，治火升鼻衄及熱?。ā夺t(yī)方集解》）。

058、白頭翁湯

       [組成用法]

       白頭翁、黃連、黃柏、秦皮各10g。水煎，分兩次溫服。

       [方證]

       1．發(fā)熱、口渴、下利、里急后重、便膿血。

       2．或腹痛，肛門灼熱；小便短赤。

       3．舌紅苔黃，脈數(shù)。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．主要用于細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等消化道炎癥。

       2．對(duì)于結(jié)膜炎、淋菌性尿道炎、盆腔炎、痔瘡、黃水瘡、淋巴結(jié)核、癔病性震顫等也有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       從《傷寒論》的條文來(lái)看，本方主治“熱利、下重”和“下利，欲飲水”。條文很簡(jiǎn)單，難以深入理解具體方證。對(duì)此，我們不妨先對(duì)方巾藥物作相關(guān)的文獻(xiàn)回顧。白頭翁，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“逐血，止痛，治金瘡”；《名醫(yī)別錄》謂其“主治鼻衄”。據(jù)現(xiàn)代研究，白頭翁對(duì)痢疾桿菌及阿米巴原蟲有較強(qiáng)的抑制作用。黃連，《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)“治熱氣，目痛，目眥泣出，明日，腸擗，腹痛、下利，婦人陰中腫痛”；《名醫(yī)別錄》謂其主治“久下泄擗、膿血、止消渴”。黃柏，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其治“腸痔，止泄利，婦人漏下赤白”。秦皮，《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)：“除熱，目中青翳白膜”；《名醫(yī)別錄》說(shuō)主治“身熱，可作洗口湯”。我們知道，方劑的主治方向常常是方中多味藥物功效的合力指向。從上述資料中不難發(fā)現(xiàn)“熱”、“利”、“血”、早本方經(jīng)典主治的特點(diǎn)，由此可以推斷本方所主為出血性熱性腹瀉。所主之“熱”、“利”，如《傷寒緒論卷下·下利》載本方治療“下利煩渴飲水，臍下熱甚下重，及誤用熱藥協(xié)熱利者”。所主之“血”，如《傷寒緒淪卷下·便膿血》載“又治厥逆發(fā)熱，屢作不止，下膿血而脈數(shù)飲水者”?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載以本方加味治療—人“利下，色鮮紅，日二三行，尤表證．渴欲飲水，脈洪大”。本方以白頭翁為方名，可知白頭翁是君藥。白頭翁主“金瘡”，金瘡多右出血；陶弘景謂其能止毒痢，“毒痢”二字也非一般痢疾；《漢醫(yī)神效方》言：“白頭翁湯治腸風(fēng)下血，妙不可言”，也可以作為佐證。另外，《金匱要略·婦人廣：后病篇》載有白頭翁加甘草阿膠湯，主治“奸人產(chǎn)后下利虛極”。婦人產(chǎn)后，本有血虛，加阿膠止血、補(bǔ)血，說(shuō)明血虛之甚，從而反證此方所主之利當(dāng)以出血為主。仲景治利之方雖多，但其他治利方井無(wú)加阿膠之法，可知“熱血利”是本方主治的目標(biāo)所在。

       本方不僅僅治下利，也同樣用于有肉眼血尿或鏡下血尿的泌尿系感染。如曾紅鋼治宋某，闌尾切除術(shù)后尿頻、尿急、尿黃灼熱，尿時(shí)陰莖痛甚，小腹灼熱月余，曾服呋喃坦啶，肌注慶大霉素等抗菌素及中藥八正散加減治療罔效。證見(jiàn)形體消瘦，情緒抑郁，門苦納差，兩脅不舒，少腹脹滿，舌紅苔黃微膩，脈細(xì)弦數(shù)。小便常規(guī)：蛋白（+），紅血球（+），白血球（十）。審證求因乃肝郁氣滯，濕熱下注。治宜清熱燥濕，行氣解郁。以白頭翁湯加味治之。又據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“諸氣賁郁，皆屬于肺”的理論，故選用白頭翁湯清熱燥濕的同時(shí)，重用桔梗宣肺氣解郁，提壺揭蓋以利小便。處方：白頭翁15g、秦皮12g、黃連5g、黃柏10g、桔梗30g。o4劑后諸證消失而愈。小便常規(guī)正常。后以知柏地黃湯善后（江西中醫(yī)藥，1984；2：31）。本方還可以治療眼病。《類聚方廣義》言：“治眼目郁熱，赤腫陣痛，風(fēng)淚不止者。又為洗蒸劑亦效”。王荷營(yíng)治療李某，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜赤腫，澀痛羞明，眵多并伴大量水樣分泌物，脈弦實(shí)，舌紅苔黃膩。予本方加木賊，服一劑，瞼結(jié)膜紅腫消退，僅有少量分泌物和昏澀感；又守方一劑而瘥（國(guó)醫(yī)論壇，1991，2：43）。

       [原文點(diǎn)睛]

       1．熱利，下重者，白頭翁湯主之。（371）

       2．下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。（373）

       白頭翁二兩、黃柏三兩，黃連三兩、秦皮三兩，上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈，更服一升。

       [注論精選]

       錢潢：白頭翁，《神農(nóng)本經(jīng)》言其能逐血止腹痛。陶弘景謂其止毒痢。東垣李杲曰：仲景治熱利下重，剛白頭翁湯，蓋腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，即成氏之說(shuō)也。又云：治男子陰疝偏墜，蓋亦厥陰專經(jīng)之藥，故仲景用之為君，以治厥陰熱利；黃連苦寒，能清濕熱，厚腸胃；黃柏瀉下焦之火，苦中氣虛寒，乃寒濕下利者最忌，熱利則非此不可，故以為臣；秦皮亦屬苦寒，李時(shí)珍云：秦皮色青，氣寒味苦性澀，乃厥陰肝、少陽(yáng)膽經(jīng)藥也，治下利崩帶，取其收澀也。以此推之，則創(chuàng)法立方之義，殆可見(jiàn)矣（《傷寒溯源集》）。

       陳蔚：厥陰標(biāo)陰病，則為寒下，厥陰中見(jiàn)病．則為熱利下重者，即經(jīng)所謂暴注是也。白頭翁臨風(fēng)偏靜，特立不撓，用以為君者，欲平走竊之火，必先定搖動(dòng)之風(fēng)也；秦皮浸水青藍(lán)色，得厥陰風(fēng)木之化，故用以為臣，以黃連、黃柏為佐使者，其性寒，寒能除熱，其味苦，苦又能堅(jiān)也，總使風(fēng)木遂其上行之性，則熱利下重自除．風(fēng)火不相煽而燎原，則熱渴飲水自上（《長(zhǎng)沙方歌括》）。

       文夢(mèng)香：此治厥陰濕熱下利之方也……此方用秦皮之苦寒，以開(kāi)提肝與包絡(luò)而使之下陷之熱以上升；用黃連清心熱；黃柏清脾熱；用白頭翁之苦溫以除膀胱小腸之濕熱，濕熱既除，則下利后重、熱渴飲水自止矣，若誤用于脾寒之利，其不殺人者幾希，用者慎之（《百一三方解》）。

059、大黃黃連瀉心湯

       [組成用法]

       大黃12～30g、黃連6～15g。用開(kāi)水浸泡5分鐘，然后取汁，分1～5次溫服。

       [方證]

       1．上部出血，量多色鮮紅。

       2．心煩不眠、狂躁目赤、心下痞而按之濡軟者。

       3．舌紅赤，甚或起刺，苔黃膩，寸脈浮者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用）

       1．頭面部疾病如麥粒腫、鞏膜炎、沙眼、流行性出血性結(jié)膜炎、急性卡他性結(jié)膜炎、病毒性角膜炎、外耳道癤、分泌性中耳炎、急性化膿性中耳炎、鼻竇炎、鼻癤、鼻出血、口角炎、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口腔白色念珠菌病、口周單純皰疹、小兒急性口瘡、牙周炎、急性智齒冠周炎、急性化膿性扁桃體炎等見(jiàn)有充血明顯者。

       2， 以咯血、吐血為主證的呼吸和消化系統(tǒng)疾病。如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、急性胃炎、淺表性胃炎、胃及十二指腸潰瘍等。

       3．皮膚科和外科的一些感染性疾病。如脂溢性皮炎、酒渣鼻、尋常性痤瘡、蜂窩組織炎、膿皰瘡、帶狀皰疹、神經(jīng)性皮炎、銀屑病、濕疹、多型紅斑、面部皰疹、痔瘡、肛裂、指骨骨髓炎、指部化膿性感染、甲溝炎、丹毒、急性乳腺炎、燒傷、凍瘡等。

       4．其他如精神分裂癥、焦慮證、妄想型精神病、更年期綜合征、癲癇、癔病、糖尿病、三叉神經(jīng)痛、腦中風(fēng)、腦動(dòng)脈硬化證、高血脂、高血壓、冠心病、室性心律紊亂、功能性子宮出血、血卟啉病等也可運(yùn)用本方。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       古代醫(yī)家對(duì)本方的應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，集中體現(xiàn)在痞、痢、咳血、吐血等方面。如《古今醫(yī)統(tǒng)》載大黃黃連瀉心湯主治胃實(shí)不大便，譫語(yǔ)。并言：瀉心湯者，非瀉心火之熱，而是瀉心下之痞也?！稄埵厢t(yī)通》載大黃黃連瀉心湯治療熱邪內(nèi)陷，脅下痞滿。并載，如噤口痢有積穢。大多惡氣熏蒸者，用本方加木香，有效。《續(xù)名醫(yī)類案》載葉天士論咳血。成盤碗者，宜葛可久花蕊石散、仲景大黃黃連瀉心湯?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》載治療史某，54歲。酒客脈洪面赤，吐狂血不止，依然飲食如常，議《金匱》大黃黃連瀉心湯。急瀉三陽(yáng)實(shí)火而血自止。二診，前法已效，不可再進(jìn)，議甘涼法，服三日再議。三診，前以瀉心法大效，未敢再進(jìn)，血復(fù)來(lái)，議再用瀉心法，減其制。又昨用瀉心法，減其制，雖見(jiàn)效，而血未盡，今仍照原方服兩劑，大效。以后永不再發(fā)。酒精中毒、酗酒也表現(xiàn)為面部紅赤，類似上火證而用本方。若伴有吐血者則更為恰當(dāng)。

       不少醫(yī)家對(duì)本方應(yīng)用進(jìn)行了發(fā)揮，擴(kuò)大了治療范圍。如《皇漢醫(yī)學(xué)》載一少女，日日卒厥如死狀，日約數(shù)十次，不能食五谷，診其脈沉遲，腹如張幕，心下不痞，臍左右無(wú)癥結(jié)，此乃氣逆也，隔在胸中，病減時(shí)，則病形將現(xiàn)于腹。以鷓鴣菜下蟲十余頭畢，做大黃黃連瀉心湯予之，數(shù)日，并灸之終愈。劉渡舟先生治療某司機(jī)精神分裂癥，十多天晝夜不眠，驚惕煩躁，怒目視人。病從氣惱而起，氣火充斥三焦。大便已六日未解，口中臭穢。舌苔黃厚，脈洪大。服大黃黃連瀉心湯一劑，平平無(wú)奇；又服一劑后腹痛欲瀉；待三劑服盡后，大便瀉下較多，煩躁雖有減輕但仍處亢奮狀態(tài)。于是增加大黃劑量15g，藥后大便暢瀉，夾粘滯物甚多，頓時(shí)便覺(jué)神疲思睡。臥于床上熟睡兩天，醒后神志清爽，已復(fù)常態(tài)（《經(jīng)方臨證指南》）。吉益東洞先生是日本古方派泰斗，擅長(zhǎng)腹診辨證，下面的這則治驗(yàn)對(duì)于應(yīng)用本方或許會(huì)有些啟迪。一患兒，5歲。啞而癇。癇日一發(fā)或日再發(fā)，體質(zhì)羸瘦，旦夕待斃。且其悶苦之狀，日甚一日矣。父母之情，不忍坐視，故請(qǐng)先生一診，雖死不悔。先生珍見(jiàn)心下痞，按之濡。乃作大黃黃連瀉心湯飲之。百口所，痞去而癇再未發(fā)。因胸脅妨脹，肋下支滿及啞仍如故，與小柴胡湯并三黃丸。時(shí)與大陷胸丸攻之。服約半歲，一日突可咿呀作聲狀。父母大喜，因服前方數(shù)月，言語(yǔ)卒如常兒（《建殊錄》）。

       本方原名“火齊湯”，是漢以前治療上下俱熱（“涌疝”）等證的名方。雖然只有兩味藥，但適證用之，卻屢收佳效。尤其對(duì)于各種火熱實(shí)證，有藥專力宏、直搗病所之效?？即簏S、黃連二藥，味苦性寒，直折火勢(shì)，是治療各種火證的主藥。臨床凡燥擾不安、吐血、尿血、口舌糜爛、煩渴喜飲、口臭、牙齦腫痛、心下痞痛、目赤易怒、頭痛眩暈、腹瀉下利、瘡疥丹毒、湯燙火灼、發(fā)熱失眠、便秘腹痛等屬于火、熱、實(shí)證者。都可以用本方治療。后世的黃連解毒湯、大黃湯、梔子金花湯、三補(bǔ)丸、大金花丸、清心丸、既濟(jì)解毒湯、人中黃丸、當(dāng)歸龍薈丸等瀉火之劑，其實(shí)都是在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上，據(jù)證加減而成。

       “心下痞”是本方辨證的要點(diǎn)，同時(shí)也是一個(gè)難點(diǎn)。因?yàn)榇笙菪販?、小陷胸湯，半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等方劑也常見(jiàn)到心下痞證。但大小陷胸湯因?yàn)槭怯捎谔?yáng)病誤下，致使休內(nèi)有形之痰水與外感之邪熱相結(jié)為患、痞塞中焦，以心下痞滿而硬，按之疼痛，甚至從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近為特征；而本方雖亦主心下痞，但多不疼痛，而且“按之濡”，觸之不硬可知；附子瀉心湯不僅因邪熱壅滯中焦，形成“心下痞”，而U兼有衷陽(yáng)虛弱，故常見(jiàn)心下痞悶、惡寒、汗出、脈關(guān)浮尺沉等證；半夏瀉心湯雖亦有心下痞證，但卻因脾氣不升、胃氣不降，而致寒熱不相協(xié)調(diào)，中州失權(quán)，所以“心下痞”常兼胃氣上逆、舌紅惡心、嘔吐清涎、腸嗚下利、口苦不渴、心煩納減等上熱下寒之證；生姜瀉心湯、甘草瀉心湯病機(jī)、藥味與半夏瀉心湯基本相同，只是生姜瀉心湯更長(zhǎng)于治療胃中不和，水飲內(nèi)停之證，相對(duì)來(lái)講口臭、噯氣、腸鳴都比較明顯；而甘草瀉心湯是在半夏瀉心湯中增量炙甘草而來(lái)，所以半夏瀉心湯證見(jiàn)胃氣虛虧、心煩下利、胃中嘈雜，口舌糜爛甚或前后陰有潰瘍者，當(dāng)用甘草瀉心湯調(diào)中補(bǔ)虛、消痞除煩。

       本方的用法比較特殊，在“漬之”同時(shí)除了注意時(shí)間上要“須臾”外，還要注意不可將容器覆蓋，否則便成“燜”之了。本方和瀉心湯相比較，組成不同，煎法不同，服法不同，因此，從嚴(yán)格意義上說(shuō)，應(yīng)該是兩張方子。

       [原文點(diǎn)睛]

       1．心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（151）

       2．傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗+c下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164）

       大黃；兩、黃連一兩。上；味，以麻沸湯；升，漬之須臾，絞去滓，分溫再服。

       [注論精選]

       喻嘉言：仲景言治心下痞滿，按之軟者，用大黃黃連瀉心湯主之，此正瀉脾胃之濕熱，非瀉心也（《尚論篇》）。

       汪苓友：麻沸湯者，熟湯也。湯將熟時(shí)，其沸泡如麻，以故云麻。痞病者，邪熱聚于心下，不比結(jié)胸之大實(shí)大堅(jiān)，故用沸湯，漬絞大黃黃連之汁，溫服。取其氣味皆薄，則性緩戀膈，能瀉心下痞熱之氣，此為邪熱稍輕之證，大抵非虛熱也（《傷寒淪辨證廣注》）。

       劉渡舟：大黃黃連瀉心湯是治療火熱邪氣痞結(jié)于心下而致火熱痞的一張名方。仲景原文僅二十余字，就把火熱痞的病機(jī)、病位、病性、主要脈證、治則與方藥概括無(wú)疑。但是，臨床辨證時(shí)，僅僅據(jù)此還是很不夠的，往往需要參考一些其他癥狀，如火熱邪氣上擾，多見(jiàn)心煩，或衄血、吐血、咳血等；火熱邪氣迫于小腸則小便黃赤；火熱痞塞心下，影響胃腸氣機(jī)不利，可見(jiàn)大便秘結(jié)或大便不爽。此外，舌質(zhì)紅絳，苔黃等也?？梢?jiàn)到。本方對(duì)于火熱邪氣引起的出血治療效果很好，唐容川在《血證論》中治療血病的第一張方子就是此方。但是，唐容川使用的是煎煮方法，與《傷寒論》的沸水泡漬法不同。這種方法主要目的是取藥物寒涼之氣以清中焦無(wú)形之邪熱，而不取其苦泄之味以防直走腸胃。唐容川用煎煮法是從《金匱要略》中的瀉心湯而來(lái)。瀉心湯的藥物組成及劑量與大黃黃連瀉心湯都一樣，但仲景用煎煮方法，要求頓服，來(lái)治療心氣不足所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之熱。所以，雖然組成的藥物相同，但煎服法不同，則其效應(yīng)也各不相同（《經(jīng)方臨證指南》）。

060、大承氣湯

       [組成用法]

       大黃10～30g、枳實(shí)12～25g、厚樸13～30g、芒硝12～30g。先煎厚樸、枳實(shí)，熬好前放大黃同煎5～10分鐘，再把芒硝加入溶化即可，服至大便稀多為度。不下，續(xù)服取下。

       [方證]

       1．陽(yáng)明病，脈遲，汗出、不惡寒、發(fā)潮熱、手足戢然汗出者。

       2．舌紅苔干焦黃，脈實(shí)有力而不大便、腹?jié)M者。

       3．脈弱，煩躁心下硬，不大便，發(fā)熱或日晡熱、發(fā)狂、譫語(yǔ)者。

       4．脈浮弦緊而劇烈腹痛、腹脹、腹皮熱、堅(jiān)滿拒按，便秘、清水便或粘液膿血便者；[現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以痛而閉為特征的外科急腹癥。如急性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、粘連性腸梗阻、腹腔結(jié)核性腸梗阻、胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎、壞死性胰腺炎、化膿性闌尾炎、急性膽囊炎、膽結(jié)石、胃柿結(jié)石等及腹部手術(shù)后。

       2．熱性傳染病如細(xì)菌性痢疾、肝炎、重癥肝炎、急性黃疸性肝炎、乙型腦炎、流行性出血熱、菌痢、傷寒、副傷寒、流行性感冒等；以及感染性疾病如病毒性肺炎、大葉性肺炎、肺壞疽、化膿性扁桃腺炎、結(jié)膜炎、角膜炎、牙周膿腫、破傷風(fēng)等伴有嚴(yán)重的中毒癥狀或出現(xiàn)中毒性休克者。

       3．急性呼吸窘迫綜合征、肺心病、哮喘、小兒哮喘、小兒遺尿、癲癇、泌尿系結(jié)石、腎功能衰竭、痔瘡、脫肛、腦血栓、腦出血、高血壓、精神分裂癥、擠壓綜合征、皮質(zhì)醇增多癥及產(chǎn)后食積腹痛等，出現(xiàn)大滿、太熱、大實(shí)和脈沉、實(shí)、滑為主者。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       大承氣湯是一張救命之方，尤其在傳染病橫行肆虐的古代，更是倍受寵愛(ài)。在漫長(zhǎng)的歷史長(zhǎng)河中，這張千古名方也不知成就了多少名醫(yī)。就連異邦的日本漢方家們，也和本方結(jié)下了不解之緣?！额惥鄯綇V義》載本方凡痼毒壅滯癥，其人腹中堅(jiān)實(shí)，或硬滿大便難，胸腹動(dòng)悸；或喜怒無(wú)常；或不寐驚惕，健忘怔忡；或身體不仁；或戰(zhàn)曳癱瘓，筋攣骨痛；或言語(yǔ)蹇澀，緘默如偶人，飲食倍常；或數(shù)十月不食不饑等。變怪百出，不可名狀。世或稱狂，或稱癇，或稱中氣、中風(fēng)，或稱心脾虛者。能審其脈狀、腹證。 與真武湯、桂枝去芍加蜀漆龍骨牡蠣湯等，寬猛并行，犄角以攻。則可救橫天于垂絕。《內(nèi)臺(tái)方議》載本方雖有二十五證，看之各異，然即下泄之法也，其法雖多，不出大滿、大熱、大實(shí)，其脈沉實(shí)滑者之所當(dāng)用也。

       大承氣湯屬于“下”法范疇，與“汗”法、“吐”法一樣，都是驅(qū)邪外出，旨在給邪出路。所主之病，必為里實(shí)證。那么，里實(shí)證又憑什么判斷呢?—憑腹證。本方之腹證除了主觀感覺(jué)的痛而閉外，更有客觀上的痛而拒按。如《經(jīng)方臨證指南》載李某，下利腹痛，肛門灼熱如火烙，大便后重難通。曾服“十滴水”，腹痛當(dāng)時(shí)得以減緩，下利3日未作。至第四日，腹痛又發(fā)，較前更嚴(yán)重，里急后重，下利皆為紅白粘液，有排泄不盡之感。以手按其腹，疼痛叫絕。脈沉有力，舌苔黃厚，其證始于胃腸積熱，乃葛根芩連湯證，反服“十滴水”熱性之品，使邪熱凝結(jié)不開(kāi)，以致氣血腐化為紅白之利。治當(dāng)通因通用，蕩滌胃腸積滯以推陳致新。處方：大黃，元明粉，枳實(shí)，厚樸，滑石，青黛，甘草。服藥一劑，大便瀉下粘穢數(shù)次，諸癥隨即而愈。二憑精神狀態(tài)。凡精神亢奮，表現(xiàn)為譫語(yǔ)、狂躁皆可考慮使用本方。如《黎庇留醫(yī)案》載里海辛村潘女，八九歲，發(fā)熱面赤，角弓反張，譫語(yǔ)，以為鬼物。符卜無(wú)驗(yàn)，乃召予診，見(jiàn)以魚網(wǎng)蒙頭，白刃拍桌，而患童無(wú)懼容。予曰：此痙病也。非魅!切勿以此相恐，否則重添驚疾矣。投以大承氣湯，一服，即下兩三次，病遂霍然。胡希恕治李某中風(fēng)后遺癥，患左半身不遂10天，服鎮(zhèn)肝息風(fēng)等藥不效。近癥：頭暈頭熱，汗出煩躁，時(shí)有譫語(yǔ)，大便五日未行，苔黃膩少津，脈弦滑。血壓260／160毫米汞柱。證屬里實(shí)熱盛，治以急下去實(shí)清熱，與大承氣湯原方。一劑，大便通二次，諸癥大減，血壓降為150／100毫米汞柱。改投大柴胡湯加減繼服調(diào)理（《經(jīng)方傳真》）。當(dāng)然，少數(shù)情況下也可見(jiàn)到精神委靡，不是本方證的主流。

       編者認(rèn)為本方與桂枝湯是經(jīng)方中比較難用的兩個(gè)方子。一屬實(shí)、一屬虛；一主里，一主表。辨證一定要仔細(xì)。正如上述，假如是一個(gè)桂枝體質(zhì)的病人，即使出現(xiàn)便秘、腹痛等癥，也要慎用大黃。如若不然，常招不測(cè)。因大黃體質(zhì)的汗出，屬里熱熏蒸所致，所以汗質(zhì)多粘稠、臭味很濃、熱量也大，病人不欲近衣，他人靠近有蒸蒸然的感覺(jué)；而桂枝湯類方的汗出，卻因營(yíng)衛(wèi)不和，多伴有惡風(fēng)、瑟瑟惡寒、汗出口不渴等表虛證，外觀上多呈肌肉攣急、單薄，體質(zhì)纖瘦，腹部平坦，不思食飲等虛弱狀態(tài)。平素常發(fā)心悸、自汗、納少、眠差等癥狀，舌色暗淡，質(zhì)柔潤(rùn)不堅(jiān)，脈也多浮，但按之卻很虛軟。以上兩種體質(zhì)類型，由于具有很大的差異性，所以有必要反復(fù)對(duì)照加深對(duì)方證的理解。

       體質(zhì)的形成其實(shí)早在兒童期就逐漸體現(xiàn)出來(lái)了，一般大黃體質(zhì)的孩子多外向、好動(dòng)、喜美食，聲音多粗獷；能食能師，精神飽滿，體質(zhì)肥壯、結(jié)實(shí)；或家庭氛圍寬松，自由發(fā)展空間較大；常給人一種向外、向上、發(fā)揚(yáng)、力量的感覺(jué)；多熱、多火、多食滯。而桂枝體質(zhì)的孩子多偏于內(nèi)向、喜靜、愛(ài)讀書、有心計(jì)，善于思索而少行動(dòng)；家教多嚴(yán)謹(jǐn)、處事講求法度；孩子多愛(ài)干凈、整潔；睡眠易醒且多挑食、擇食或偏食，肌膚色白，體形瘦長(zhǎng)；給人以內(nèi)收、含蓄、敏感、緊張、纖弱的感覺(jué)；多風(fēng)、多水、多血寒。當(dāng)然體質(zhì)也并不是一成不變的，會(huì)隨著年齡、環(huán)境、長(zhǎng)期患病等因素而改變、轉(zhuǎn)化，須注意。體質(zhì)辨證也是一種辨證方法，在診治慢性痼疾、遷延性疾病或判斷疾病傳變時(shí)尤為重要。

       本方證要與大柴胡湯證等相鑒別?！度毡緷h方醫(yī)學(xué)精華》載本方用于腹部高度脹滿，有抵抗感和彈性，便秘者。大柴胡湯證主要以上腹部脹滿，胸脅苦滿為目標(biāo)；本方則以臍為中心的脹滿為目標(biāo)。肥胖患者月經(jīng)不利，用此方可通經(jīng)。并載承氣者，順氣也。氣／頃則月經(jīng)通暢。腹部脹滿，便秘，脈實(shí)有力，證屬實(shí)證的無(wú)月經(jīng)，宜選用此方?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》載湯本求真言：本方證之腹?jié)M，以臍部為中心，其堅(jiān)滿在臍之上下左右，而心下及下腹部多無(wú)變化。若心下硬者，疑似大柴胡湯之心下痞硬。然彼必有胸脅苦滿；而本方無(wú)之。以此可以判別。若此二方之證并發(fā)時(shí)，當(dāng)權(quán)其劇易緩急，定其孰先投，孰后投?；騼煞讲⒂弥?。又大黃牡丹皮湯證之劇者，或與大柴胡湯證并發(fā)者，往往酷似本方證。甚難鑒別。本方雖能除燥屎，然除燥屎非本方之特能，調(diào)胃承氣湯亦能除之，不可據(jù)燥屎一證而漫投本方也。本方證還見(jiàn)于少陰病篇，有熱厥表現(xiàn)?！吨敝阜健份d熱厥者，初病自熱，然后發(fā)厥，其人畏熱，揚(yáng)手?jǐn)S足，煩躁飲水，頭汗，大便秘，小便赤，怫郁昏憒，蓋當(dāng)下失下，氣血不通，故四肢逆冷，所謂熱深則厥深，所謂下證悉具厥逆者，此也，與大承氣湯。對(duì)此，應(yīng)該和其他厥證作嚴(yán)格區(qū)分本方由于瀉下作用峻猛，?？闪ν炜駷?，扭轉(zhuǎn)病情，但也很容易出現(xiàn)差誤，所以臨床使用要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、狠三點(diǎn)。穩(wěn)，就是要抓住治療的最佳時(shí)機(jī)。準(zhǔn)，就是認(rèn)證要準(zhǔn)。要有的放矢，以方證中的要點(diǎn)作為使用指征。而且一定要看有無(wú)大黃體質(zhì)的存在。這樣的病人從外觀來(lái)看，體格多壯實(shí)，面色紅有油光，舌質(zhì)紅而堅(jiān)老，苔多焦黃、厚膩、干枯；平素喜冷畏熱，食欲較旺盛，即使在病中仍多飲、多食。易發(fā)便秘、頭暈、腹痛、脈滑數(shù)等里實(shí)熱證。不討，也不能膠柱鼓瑟，過(guò)分強(qiáng)調(diào)體格的胖瘦而不知變通。從臨床來(lái)看，大承氣湯所主多為急病實(shí)證，“大實(shí)有羸狀”，本方證照樣可以見(jiàn)于瘦人。如《建殊錄》載吉益東洞先生治—病人，患天行痢?！t(yī)療后，雖度數(shù)頗減，尚下臭穢，日—再行。飲食無(wú)味，身體羸瘦，四肢無(wú)力，至其年月益甚。眾醫(yī)無(wú)效。先生診之，作大承氣湯飲之，數(shù)日全治。狠，就是去邪務(wù)盡，用藥劑量一定要到位，否則只能延誤病情。如許叔微先生治李某．傷寒五六日，診見(jiàn)脈洪大而長(zhǎng)，大便不通，身熱無(wú)汗，此陽(yáng)明證也，須下。病家恐年高體虛。叔微告之：熱邪毒氣并蓄于陽(yáng)明，況陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)多血少氣，不問(wèn)老壯，當(dāng)下即下，與大承氣湯。但半日而病癥猶在，追問(wèn)得之，乃未敢盡服，只服藥之一半。叔微力主再與一服，并親視飲之。不半時(shí)間，病者即索溺器，先下燥糞后下溏便許多，臭穢不可近。出微汗，戢然周身。一時(shí)傾，汗止身涼，諸苦遂除。次日病者向叔微素補(bǔ)劑。叔微曰：服大承氣湯得差，不宜再服補(bǔ)藥，補(bǔ)則熱復(fù)作。但食粥數(shù)日町也（《傷寒九十論》）。藥量不到位主要是大黃的用量不夠，如安徽天長(zhǎng)名醫(yī)戴星甫治療新四軍二師羅炳輝司令溫?zé)岵?，斷為“?yáng)明腑實(shí)證”投大承氣湯，其中生大黃用二兩（60g），中藥店懼其量重，暗自改配熟大黃并減其量。羅服后應(yīng)效未效，戴甚詫異，細(xì)檢飲片，知為藥誤。命再取生大黃二兩人湯，并親自監(jiān)煎視服，果應(yīng)時(shí)便通熱退，轉(zhuǎn)危為安。羅及左右，無(wú)不嘆服其術(shù)（《杏林小品·戴星甫傳》）。

       [原文點(diǎn)睛]

       1．陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。……（208）

       2．陽(yáng)明病，湖熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之?！?09）

       3，傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)培如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣模床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。（217）

       4. 陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。（215）

       5. 汗出，譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）

       6．二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)湖熱，手足縶縶汗曲，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）

       7．陽(yáng)明病，下之，心中，澳憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）

       8．病人煩熱，汗出則解，又如虐狀。日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之，與大承氣湯；發(fā)汗，宜桂枝湯。（240）

       9．大下后，六七日不大便，煩不解，肢滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）

       10．病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不得臥，有燥屎也。宜大承氣湯。（242）

       11．得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)、柴胡證，煩躁，心下硬……若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）

       12．傷寒六七日，目中不丁丁，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。（252）

       13．陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）

       14．發(fā)汗不解，腹?jié)M急痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）

       15．腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255）

       16．陽(yáng)明、少陽(yáng)合病，必下利，其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也?；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（256）

       17．少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯。（320）

       18．少陰病，自利清水，色鈍膏，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。（321）

       19．少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）

       20．痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必蚧齒，可與大承氣湯。

       （《金匱要略》第；篇第十三條）

       21．腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十篇第十三條）

       22．問(wèn)曰：人病有宿食，何以別之?師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。（《金匱要略》第十篇第二十一條）

       23．脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十篇第；十二條）

       24．下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十篇第二十三條）

       25．下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇第三十七條）

       26．下利脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯（《金匱要略》第十七篇第三十八條）

       27．下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇第三十九條）

       28．下利已差，至其年月日復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇第四十條）

       29．病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)，大承氣湯土之。（《金匱要略》第；十一篇第三條）

       30．產(chǎn)后七／＼日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)滿，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)，至夜則愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。（《金匱要略》第二十一篇第七條）

       大黃四兩（酒洗）、厚樸半斤（炙，去皮）、枳實(shí)五枚（炙）、芒硝三合。

       上四味，以水四斗，先煮；物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮??；升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

       [注論精選]

       胡希恕：大黃緩下，芒硝軟堅(jiān)，二藥合用攻下頗峻，復(fù)佐以消脹破結(jié)的厚樸、枳實(shí)，則蕩滌腸胃，通利水谷既且猛，任何大實(shí)、大熱、大滿、以至塞而不利。或閉而不通者，均得攻而克之（《經(jīng)方傳真》）。

       吳謙等：諸積熱結(jié)于里而成痞滿燥實(shí)者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急瞋脹，故用厚樸以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅(jiān)，故用枳實(shí)以破氣結(jié)；燥者，腸巾燥屎干結(jié)，故用芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)；實(shí)者，腹痛大便不通，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少適其宜，始可與之也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉(zhuǎn)傷，不可不慎也（《醫(yī)宗金鑒》）。

       吳鞠通：此苦辛通降，咸以人陰法。承氣者，承胃氣電。蓋胃之為腑，體陽(yáng)而

用陰，若在無(wú)病時(shí)，本系自然下降，今為邪氣蟠踞于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結(jié)，救胃陰，仍系胃腑本來(lái)之氣……大黃蕩滌熱結(jié)，芒硝人陰軟堅(jiān)，枳實(shí)開(kāi)幽門之不通，厚樸瀉中宮之實(shí)滿。曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無(wú)堅(jiān)不破，無(wú)微不入，故曰大也。非真正實(shí)熱蔽痼，氣血俱結(jié)者，不可用也（《溫病條辨》）。。。