經(jīng)方臨證指南41-50

    

41、半夏瀉心湯證

    痰氣痞案

    劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，36歲。平素嗜好飲酒，常飲又多飲，日久之后，酒濕內(nèi)傷，脾胃失運(yùn)，中氣不和，痰從中生，影響中焦氣機(jī)升降失調(diào)，而成心下痞滿之證。伴見惡心嘔吐，大便稀溏，每日三四次。雖經(jīng)多方治療卻難以收功。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦滑，此屬痰氣交阻而成痞，治宜半夏瀉心湯。半夏12克 干姜6克 黃連6克 黃芩6克 黨參9克 大棗7枚 炙甘草9克 

    服一劑，大便瀉出白色粘液甚多，嘔惡大減。再一劑，痞、利俱減。四劑盡而病愈。

  【解說(shuō)】本案辨證時(shí)抓住心下痞而確定為瀉心湯證；根據(jù)惡心嘔吐及有嗜酒釀痰的病史而確立為痰氣痞，所以服用半夏瀉心湯后從大便瀉出許多白色痰涎而愈。可見古人所謂半夏瀉心湯治療“痰氣痞”這一說(shuō)法并非虛妄。

    “心下痞”是臨床常見的一種病證，是指病人感到心下〔 相當(dāng)于胃之上脘）部位有一種痞塞不通的不適感，醫(yī)生采用觸按的方法時(shí)，一般沒有觸痛或按痛感。所以，這與結(jié)胸證的“心下硬滿，按之則痛”或“從心下至少腹硬滿疼痛不可按者”有明顯的區(qū)別。

    因?yàn)椴∥辉凇靶南隆?，處于中州，為上下氣機(jī)升降的交通要道，任何原因，只要能導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失常而痞塞于心下，都能產(chǎn)生心下痞。所以，從病機(jī)上說(shuō)，心下痞屬于無(wú)形之氣機(jī)痞塞于中焦，與有形實(shí)邪凝結(jié)于胸中而導(dǎo)致的結(jié)胸證濈然不同?！秱摗返?51條說(shuō)：“按之自濡，但氣痞耳”, 指出了心下痞的證候特點(diǎn)及病機(jī)關(guān)鍵。盡管病人自我感覺到心下堵塞，痞悶難忍，但醫(yī)生按之卻濡軟而不堅(jiān)硬疼痛，其主要機(jī)理是內(nèi)無(wú)有形之實(shí)邪。根據(jù)臨床所見心下痞的種種表現(xiàn)，一般來(lái)說(shuō)，心下痞的病人腹部總是柔軟的，雖然個(gè)別病人亦會(huì)有按之疼痛的感覺，但決不象結(jié)胸證那樣按之石硬，痛不可近。極少數(shù)病人有時(shí)會(huì)在心下部位鼓起一小包，按之則消，抬手又起，這叫做氣包，仍屬于心下痞范疇，在臨床上均需加以注意。另外需要說(shuō)明的是，“心下痞”是一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，病人在敘述癥狀時(shí)往往訴說(shuō)為胃脘堵塞，如有物內(nèi)阻，嚴(yán)重者只能端坐而不能俯身。正確地理解病人的自我感覺，對(duì)于準(zhǔn)確的辨證是很有好處的。

    脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常是形成心下痞的發(fā)病基礎(chǔ)，脾氣不升則寒從內(nèi)生，胃氣不降則熱從內(nèi)起，這樣，又進(jìn)一步導(dǎo)致了寒熱之氣錯(cuò)雜于中焦，所以，這一類心下痞又往往被稱為‘寒熱錯(cuò)雜痞”。半夏瀉心湯是治療寒熱錯(cuò)雜痞的代表方，本方集寒熱補(bǔ)消之藥于一體，能清上溫下，辛開苦降，目的在于調(diào)和脾胃功能，恢復(fù)氣機(jī)之升降以開痞塞。本方由于以半夏為主，具有化痰和胃降逆之功，所以針對(duì)“痰氣痞”而設(shè)立。痰氣內(nèi)阻，容易引起胃氣上逆而發(fā)生惡心，嘔吐或嘔逆等證，所以本方臨床辨證的特點(diǎn)是以胃氣上逆為主。至于內(nèi)挾水飲的“飲氣痞”，以及客氣上逆的“客氣痞”，則分別用生姜瀉心湯及甘草瀉心湯治療。

    又附：胃痛案

    劉渡舟醫(yī)案：路x x，女，27歲。有胃病史二年多，近來(lái)胃痛頻發(fā)，心下痞滿，按之濡軟，惡心，不欲食，大便失調(diào)而腸鳴，舌體胖嫩，苔白，脈弦，疏以半夏瀉心湯原方，三劑后胃痛止，心下痞消，惡心減，腸鳴失。但食谷仍少，續(xù)上方三劑而安。 

     

42、生姜瀉心湯證

  （1）水氣痞案一

    劉渡舟醫(yī)案：蘇x x，女，28歲。自1982年生育后得心下痞證，至今已4年。心下痞而鳴響如雷，伴腹脹，小便不利，干嘔不渴，常有低熱，大便正常。他醫(yī)曾用苓桂劑，柴胡劑及香砂六君子湯等方藥治療皆無(wú)寸功，舌質(zhì)紅苔薄膩，脈弦。此屬水氣凝滯于中，脾胃氣機(jī)失和。

    生姜12克 干姜3克 黃連6克 黃芩6克 黨參10克 茯苓15克 半夏10克 炙甘草6克 大棗10枚 五劑。服藥后諸證均有明顯減輕，上方加竹茹，陳皮，續(xù)服六劑，諸證皆消，數(shù)年頑疾告愈。

  （2）水氣痞案二

    劉渡舟醫(yī)案：丁x x，男，47歲?；夹南缕M，時(shí)而隆起一軟包如雞蛋大小，按之而痛。兩脅下鳴響不適，噯氣頻作，口苦納減，并見面目浮腫，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脈沉弦滑。證屬脾胃不和，寒熱之氣痞塞于中，兼挾脅下有飲氣。

    生姜12克 干姜3克 黃連4.5克 黃芩4.5克 黨參9克 茯苓18克 半夏9克 炙甘草6克 大棗12枚 

    僅服兩劑則諸證悉減，心下隆起之包塊平消未作，小便利而飲食增。上方又服六劑而安。

  （3）呃逆案

    劉渡舟醫(yī)案：郭x x，男，46歲?；歼滥孀C八個(gè)多月，呃逆頻作，頑固不休，以致不能堅(jiān)持工作。曾服丁香柿蒂湯，旋復(fù)代赭湯及香砂六君子湯等無(wú)效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脈沉弦無(wú)力，舌苔潤(rùn)滑。上有呃逆之氣，下有瀉利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，當(dāng)按心下痞證治療。生姜12克 干姜3克 半夏12克 黃連6克 黃芩6克 黨參10克 炙甘草6克 大棗7枚 刀豆子10克。連服六劑，呃逆不作，心下痞與便溏均消，從此病愈。

    （4）失眠案

    劉渡舟醫(yī)案：馬x x，女，50歲。患失眠證，每夜只能入睡二三小時(shí)，而且亂夢(mèng)紛紜，白晝則頭暈神疲。舌苔滑膩，脈弦滑。初診用溫膽湯不效，再診時(shí)，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下脹悶不舒，時(shí)有噯氣。由此而知病根在于脾胃不和。張景岳曾指出：“今人有過(guò)于飽食，或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故”。

    生姜12克 干姜3克 半夏15克 黃連6克 黃芩6克 黨參10克 炙甘草10克 大棗7枚。服藥六劑后，夜寐稍安，心下痞減，又服六劑，夜寐基本恢復(fù)正常，大便成形，飲食有味，患者稱謝告愈。

  【解說(shuō)】生姜瀉心湯即半夏瀉心湯加生姜并減少干姜的用量而成，其組方原則亦屬辛開苦降甘調(diào)之法。但本方重用生姜，加強(qiáng)了消水散飲的作用，所以治療重點(diǎn)在于胃中不和，而挾水飲，在《傷寒論》中被稱為“胃中不和，……脅下有水氣”,?！懊{下有水氣”，一方面指出了本證的病機(jī)與水氣有關(guān)，另一方面說(shuō)明水氣可以停留于脅下，臨床可見到脅下脹滿或疼痛等證。此外，水氣的臨床表現(xiàn)還有小便不利，下肢浮腫等。所以，臨床上凡見有心下痞，噯氣，下利，腹中鳴響，脅下疼痛，或下肢浮腫，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水氣比較明顯，還可在方中加入茯苓，以增強(qiáng)健脾利水的作用，療效更佳。 

       

43、甘草瀉心湯證

    狐惑病案

    劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，32歲。病變及于上中下三部。上則口腔頰部粘膜經(jīng)常潰瘍，糜爛疼痛難愈；中則心下痞滿，飲食乏味；下則前陰粘膜潰破，疼痛搔癢難忍。小便自可，大便成形但每日2次。此屬脾虛不運(yùn)，氣痞于中，濕氣下流又成蠹毒之害。

    炙甘草12克 干姜9克 黃連6克 黃芩9克 黨參9克 半夏10克 大棗7枚。此方共服十余劑而諸證逐漸得愈。

    【解說(shuō)】甘草瀉心湯的藥物組成與半夏瀉心湯同，但重用炙甘草為主藥。用炙甘草有二個(gè)意義，一方面能補(bǔ)中益氣，加強(qiáng)補(bǔ)益脾胃的作用，另一方面能甘溫除熱。張仲景用甘草瀉心湯治療二種病變。其一，《金匱要略?百合狐惑陰陽(yáng)毒病篇》中用本方治療狐惑病。狐惑病的特點(diǎn)是上下潰爛，“蝕于喉為惑”，是指咽喉糜爛，聲音嘶?。弧皾嵊陉帪楹?，是指前后二陰腐蝕潰爛。上下之變，必從中焦求之。因?yàn)橹薪蛊⑽甘巧舷滤鹬?，所以，善治者，調(diào)其中焦以治上下，這就是本案用甘草瀉心湯取效的道理。但作為半夏瀉心湯的變方，甘草瀉心湯治療的第二種病變是脾胃虛弱而內(nèi)生虛熱的心下痞證。這種心下痞往往伴有心煩不安，胃中嘈雜等虛熱病證，以此作為與其它二個(gè)瀉心湯的鑒別。

    由此可見，仲景設(shè)立以半夏瀉心湯為首的三個(gè)瀉心湯方，實(shí)際上為內(nèi)科治療胃病開辟了一條途徑。臨床所見各種胃炎，胃腸炎以及潰瘍病，若屬單純胃寒或胃熱均不難治，若遇寒熱錯(cuò)雜則較為困難。但只要熟悉三個(gè)瀉心湯的不同特點(diǎn)而善用之，則隨手拈來(lái)，有方可施。

    又附：心下痞案

    劉渡舟醫(yī)案：郝x x，女，70歲?；夹南缕Χ钢朽须s己四、五年，屢經(jīng)中西醫(yī)治療而不效。伴口苦，大便數(shù)日一次，舌質(zhì)淡紅，苔根膩，脈弦細(xì)。服甘草瀉心湯原方：炙甘草10克，半夏15克，黃連6克，黃芩6克，黨參6克，干姜，大棗10枚。三劑后諸癥明顯改善，苔黃已去，大便調(diào)暢，原方又服三劑而安。 

     

44、旋復(fù)代赭湯證

    呃逆案

    劉渡舟醫(yī)案：黃x x，女，12歲。曾患腦膜腦炎，經(jīng)治療后已愈，遺有呃逆一證，伴不欲飲食。前醫(yī)以為溫病傷陰，用五汁飲及葉氏益胃湯等，反添胃中發(fā)涼之癥。舌苔白略膩，脈弦無(wú)力。此胃脘陽(yáng)虛，津聚為飲，內(nèi)挾肝氣上逆所致。

    旋復(fù)花9克 代赭石6克 生姜15克 黨參6克 半夏9克 大棗7枚 炙甘草6克。服藥三劑后，呃逆止，胃冷除而飲食增。方中又加茯苓15克，陳皮9克調(diào)治，四劑而安。

    【解說(shuō)】溫?zé)岵『笃?，雖然以傷陰為多見，但也不乏胃氣受損者。呃逆而不欲飲食，反映了胃氣虛弱而上逆，仲景之法，用糜粥調(diào)養(yǎng)，日久之后中氣漸復(fù)而病能自愈。他醫(yī)用五汁飲、益胃湯等甘寒之品，反傷中氣，所以增添胃中發(fā)涼。旋復(fù)代赭湯能調(diào)和脾胃，降逆平?jīng)_，消散痰飲，治法與病機(jī)相應(yīng)，所以效如俘鼓。 

    旋復(fù)代赭湯的組方以旋復(fù)花為主，花者質(zhì)輕在上，有上行的特點(diǎn)，而旋復(fù)花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝結(jié)之氣。代赭石為礦物藥，入肝經(jīng)而有鎮(zhèn)肝降逆的作用，使肝氣條達(dá)下行為順，所以用量宜小而不宜大，以免其質(zhì)重直走下焦，影響療效的發(fā)揮。從臨床上看，旋復(fù)代赭湯特別適用于婦女因情緒波動(dòng)而引起的肝胃失和病變。

    45 黃連湯證

  （1）久利案

    劉渡舟醫(yī)案：李x x，男?；即蟊阆铝队屑t白粘液，每日三四次，且里急后重已一年多，伴惡心嘔吐，腹痛，各處就醫(yī)無(wú)效，舌質(zhì)紅而苔白，脈弦滑按之無(wú)力。此乃寒熱錯(cuò)雜之邪，分據(jù)脾胃上下，若純用寒藥治熱，或純用熱藥治寒，皆不能奏效，必須寒熱并治。

    黃連9克 干姜9克 桂枝9克 半夏9克 黨參6克 大棗7枚 炙甘草6克。前后共服六劑，一年之病從此而愈。

  （2）上熱下寒案

    劉渡舟醫(yī)案：侯x x，女，55歲?；忌蠠嵯潞C，每于進(jìn)食后約一小時(shí)，胃氣上逆而泛惡吐酸，胸中憋悶疼痛；同時(shí)伴見腹痛腸鳴，大便溏稀。舌淡苔白，脈弦。黃連湯主之。黃連10克 干姜7克 桂枝9克 炙甘草10克 黨參10克 半夏10克 大棗5枚。服藥五劑，寒熱之證盡愈。

  【解說(shuō)】黃連湯由半夏瀉心湯減黃芩加桂枝而成。雖然取意于瀉心湯，但立法則與之有別，黃連清胸中之上熱，干姜溫脾胃之下寒，妙在加桂枝下氣降沖宣通上下，而使氣機(jī)調(diào)順。

    又附：腸癰案

    劉渡舟醫(yī)案：吳x x，女，30歲?；加覀?cè)少腹疼痛己4天，喜溫喜按，大便稀溏，每日二三次，時(shí)時(shí)欲嘔。脈弦。舌質(zhì)淡而苔黃。西醫(yī)診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作（血象：白細(xì)胞1.2X10,9 / L ）。從其舌脈證來(lái)看，既非單純熱凝，亦非單純寒結(jié)，初用連理湯雖然有效但不明顯，后用黃連湯治療。黃連9克 干姜6克 桂枝6克 黨參9克 半夏9克 大棗7枚，炙甘草6克 黃芩6克。服藥三劑后，諸證皆退。 

     

46、黃芩湯證

    熱利案

    劉渡舟醫(yī)案：王x x，男，28歲。初夏迎風(fēng)取爽受涼后，病頭痛而身熱，經(jīng)治表證已解，但出現(xiàn)大便下痢，肛門灼熱，每日四五次，伴腹中疼痛，里急后重及口苦、惡心等證。脈弦數(shù)而滑，舌苔黃白相雜。此屬少陽(yáng)經(jīng)熱內(nèi)注于胃腸，以致腑氣不和。

    黃芩10克 白芍10克 大棗7枚 炙甘草6克 半夏10克 生姜10克。服藥三劑而愈。

  【解說(shuō)】黃芩湯證，《傷寒論》雖然說(shuō)是屬于“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”，但仍然以邪熱郁于少陽(yáng)為主。少陽(yáng)有邪，則膽氣郁而不疏，最易橫犯胃腸，上逆于胃則嘔吐，下迫于腸則下利。又因?yàn)樯訇?yáng)疏泄不利，氣機(jī)不暢，所以下利往往兼有大便不爽，下重難通，肛門灼熱等證。黃芩苦寒，善清少陽(yáng)郁熱，芍藥苦酸，能益陰柔肝，以制少陽(yáng)木氣之橫逆。二藥相合，是治療熱性下利的主藥?，F(xiàn)代臨床上多用黃芩湯來(lái)治療熱利，后世治療利疾的著名方劑“芍藥湯”即從黃芩湯演化而來(lái)，所以，汪昂的《醫(yī)方集解》稱黃芩湯為“萬(wàn)世治利之祖方”。

    47 白虎湯證

  （1）高熱案

    劉渡舟醫(yī)案：孫x x, 女，3歲?；寂雎檎詈?，高熱不退，伴見汗出，一身未了又出一身，汗雖多而熱不消，口干舌燥唇焦，頻頻飲水不止。舌苔薄黃，脈滑數(shù)。此屬陽(yáng)明氣分大熱，迫津外滲，若不急治，恐有津亡痙厥之變。

    生石膏30克 知母6克 炙甘草6克 粳米一大撮。服藥一劑，即熱退身涼，汗止脈和而安。

  （2）熱厥案

    劉渡舟醫(yī)案：鄭x x，男，22歲。外感時(shí)令邪氣，高熱，口燥渴，神志昏糊，睡時(shí)吃語(yǔ)頻作，手足厥冷，小便色黃，大便尚能通暢，脈洪大有力，舌質(zhì)絳紅苔黃。此屬“熱厥”，而有內(nèi)閉心包之勢(shì)，治當(dāng)辛寒重劑，急清邪熱；少佐芳香開竅，以杜邪氣逆?zhèn)餍陌?/DIV>