依據(jù)臨床表現(xiàn)及物理檢查確診。 

物理檢查包括：

非侵襲性檢查：多普勒超聲波檢查法（CDUS）及核磁共振血管造影（MRA）。侵襲性檢查：腦血管造影。 

1、非侵襲性檢查 腦動脈多普勒超聲波檢查 聯(lián)合B型超聲成像與多普勒超聲波（CDUS）檢查檢測腦動脈狹窄，其中CDUS是目前最廣泛應(yīng)用的檢測腦動脈狹窄的非侵襲性檢測方法。B型超聲掃描可實時的顯示動脈的縱向剖面，多普勒超聲檢查有助于評價頸動脈的血流狀況，基于預(yù)先設(shè)定的參數(shù)，評價頸動脈狹窄程度。 

顱外腦動脈狹窄超聲檢測方法： 顱外腦動脈：包括頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈的顱外段、頸總動脈、鎖骨下動脈。 

頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段及頸外動脈狹窄的聲像圖表現(xiàn)：

 （1）二維圖像表現(xiàn)（以頸動脈為例） 頸動脈壁：通常表現(xiàn)為管壁增厚，內(nèi)膜毛糙。早期的動脈硬化僅表現(xiàn)為中層增厚，只有少量類脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜而形成脂質(zhì)條帶，呈線狀弱回聲。脂質(zhì)貼附在內(nèi)膜上形成內(nèi)膜局限性增厚。 粥樣硬化斑塊形成：多發(fā)生于頸總動脈近分叉處，其次為頸內(nèi)動脈起始段。斑塊形態(tài)多不規(guī)則，可以是局限性或彌漫性分布。斑塊呈弱回聲或等回聲者多為軟斑塊；斑塊纖維化、鈣化，內(nèi)部回聲增強，后方伴聲影者為硬斑塊。斑塊內(nèi)有出血時，表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲區(qū)。 血栓形成：血栓的回聲水平取決于血栓發(fā)生的時間。急性血栓呈很低的回聲，甚至二維圖象難以發(fā)現(xiàn)，需借助彩色血流顯像加以證實。隨著血栓時間的延長，血栓回聲水平逐漸增強。 

（2）彩色多普勒表現(xiàn)：輕度狹窄者無明顯的湍流，中度狹窄或重度狹窄表現(xiàn)為血流束明顯變細，且在狹窄處尤其是狹窄后呈現(xiàn)色彩鑲嵌的血流信號，完全閉塞者則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號?？拷]塞上端血流速度減低，并且會出現(xiàn)逆流或渦流。頸總動脈閉塞或重度狹窄，可引起同側(cè)頸外動脈血液逆流入頸內(nèi)動脈。 

（3）頻譜多普勒表現(xiàn)：頸動脈輕度狹窄時的頻帶增寬，峰值速度無明顯變化，或輕度加快。中度以上的狹窄表現(xiàn)為頻譜充添，峰值與舒張末期流速加快。狹窄遠端的血流頻譜低平，表現(xiàn)為峰值流速減低，加速時間延長。嚴重狹窄時近端血流阻力增大，閉塞段動脈腔內(nèi)不能引出多普勒頻譜。當(dāng)頸內(nèi)動脈閉塞時，同側(cè)頸總動脈頻譜呈高阻型，舒張期僅有少量血流信號或沒有血流信號甚至出現(xiàn)反向波。

 (4)狹窄程度的計算方法： 可采用形態(tài)學(xué)指標(biāo)（內(nèi)徑減少百分比和面積狹窄百分比）及血流動力學(xué)指標(biāo)（多普勒頻譜）計算。 

a.形態(tài)學(xué)指標(biāo)：通過B型超聲成像及多普勒超聲波圖像測量內(nèi)徑減少的百分比或面積減少的百分比。內(nèi)徑減少百分比的計算公式為： 圖1  內(nèi)徑減少百分比=（d1-ds）/d1×100% 內(nèi)徑減少百分比=（d2-ds）/d2×100% 內(nèi)徑減少百分比=（d3-ds）/d3×100% 式中：Ds為狹窄處殘留管腔內(nèi)徑或彩色血流寬度；D1為狹窄近端正常動脈的管腔內(nèi)徑或彩色血流寬度；D2為狹窄處原血管內(nèi)徑；D3為狹窄遠端正常動脈的管腔內(nèi)徑或彩色血流寬度。面積狹窄百分比的計算方法與內(nèi)徑減少百分比類似。D1、D2、D3可根據(jù)具體情況而采用。一般應(yīng)盡可能采用狹窄前正常動脈的管腔內(nèi)徑，因為它受狹窄影響相對較小，而狹窄遠端的動脈可并發(fā)狹窄后擴張。狹窄處原血管內(nèi)徑可由于病變的影響可存在一定的變化，且有時管壁模糊，導(dǎo)致測量值不可靠，這些因素都將導(dǎo)致內(nèi)徑減少百分率的計算結(jié)果不準確。、 對于頸動脈狹窄來說，不是所有情況都能獲取有效的狹窄前或狹窄后正常動脈的內(nèi)徑。如圖2頸內(nèi)動脈起始部狹窄，不能獲取狹窄前正常動脈的內(nèi)徑。又如圖3頸總動脈近分叉處狹窄，不能獲取狹窄后的正常動脈內(nèi)徑。 

b.血流動力學(xué)指標(biāo) 按照血流動力學(xué)原理，動脈狹窄的程度與血流速度成正比。由于多普勒頻譜能夠較為準確地測量動脈的血流速度，因而可以判斷動脈狹窄的程度。目前，準確地判斷動脈狹窄程度的血流動力學(xué)指標(biāo)有：

①狹窄處的峰值流速；

②狹窄處的舒張末期速度；

③峰值血流速度之比；

④舒張末期血流速度之比。 

對于輕度動脈狹窄（內(nèi)徑減少<50%），狹窄處的峰值流速無明顯改變或僅有輕度升高。此時一般采用二維圖像或彩色血流顯像來判斷狹窄程度，而不采用多普勒頻譜。而對于中度以上的狹窄（內(nèi)徑減少>50%），狹窄處的血流動力學(xué)改變較明顯，與二維圖像或彩色血流圖像相比，多普勒頻譜能較好地反映動脈狹窄的程度?？傊?，將二維圖像、彩色血流圖像及多普勒頻譜有機地結(jié)合在一起，可提高腦動脈狹窄的診斷率。 

 (5)頸動脈狹窄程度的判斷方法： 

頸內(nèi)動脈狹窄分級的多普勒頻譜診斷標(biāo)準： 

內(nèi)徑較少0%-50%（無血液動力學(xué)意義狹窄）：收縮期峰血流速率小于120cm/s; 頻窗存在。 內(nèi)徑減少51%-70%（中度狹窄）收縮期峰值流速大于120cm/s; 舒張末期流速小于40cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動脈收縮期峰速與頸總動脈的之比小于2。 

內(nèi)徑較少71%-90%（嚴重狹窄）收縮期峰值流速大于170cm/s; 舒張末期流速大于40cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動脈收縮期峰速與頸總動脈的之比小于2 內(nèi)徑較少91%-99%（極嚴重狹窄）收縮期峰值流速大于200cm/s; 舒張末期流速大于100cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動脈收縮期峰速與頸總動脈的之比小于4。 

椎動脈顱外段狹窄的聲像圖表現(xiàn)： 

（1）二維圖像表現(xiàn)：椎動脈管壁增厚，內(nèi)膜毛糙，可伴有斑塊形成。 

（2）彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn)：顯示動脈管腔明顯狹窄，同時可見狹窄處血流束變細，彩色血流紊亂，多普勒頻譜峰值流速突然加快，頻帶增寬。完全閉塞則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號。對側(cè)椎動脈可呈代償性改變，表現(xiàn)為內(nèi)徑增寬、流速加快和血流量增加。

 （3）椎動脈狹窄分級的多普勒診斷標(biāo)準：尚未見報道。

 （4）有關(guān)的鑒別： 椎動脈的狹窄應(yīng)與椎動脈發(fā)育不良鑒別：后者管腔普遍細小，但血流充盈滿意，頻譜形態(tài)正常，對側(cè)椎動脈可增寬。而椎動脈狹窄表現(xiàn)為某段管腔血流束變細，流速突然加快。 椎動脈閉塞應(yīng)注意與椎動脈缺如鑒別：前者仍可以看到椎動脈管壁，而后者在椎靜脈的后方不能發(fā)現(xiàn)椎動脈樣結(jié)構(gòu)。 

鎖骨下動脈狹窄：

 （1）超聲所見：多在椎動脈發(fā)出前存在狹窄或閉塞，表現(xiàn)為閉塞段管腔內(nèi)無血流信號，也不能引出多普勒頻譜。狹窄處及靠近其下游的血流呈雜色血流信號，流速加快，頻帶增寬。正常鎖骨下動脈的峰值流速為80-120cm/s。 

（2）椎動脈正向血流的改變：完全竊血者患側(cè)椎動脈可無正向血流，呈部分性竊血者患側(cè)椎動脈舒張期仍存在正向血流。由于椎動脈上游動脈如鎖骨下動脈狹窄或閉塞，故患側(cè)椎動脈正向血流呈現(xiàn)狹窄下游頻譜改變，表現(xiàn)為波峰圓鈍、加速時間延長、加速度減少。椎動脈反向血流，多提示鎖骨下動脈椎動脈開口前的狹窄。

 （3）上肢動脈血流的改變：由于鎖骨下動脈近端狹窄或閉塞，盡管同側(cè)椎動脈血液逆流入鎖骨下動脈供給上肢動脈，但患側(cè)腋、肱、尺、橈動脈均可表現(xiàn)為流速減低，舒張期反向血流消失。

 （4）鎖骨下動脈狹窄分級的多普勒診斷標(biāo)準：尚未見報道。

 （5）有關(guān)的鑒別：注意鎖骨下動脈盜血綜合征與椎動脈開口后的狹窄的鑒別：前者多發(fā)生在椎動脈開口前狹窄，常可引起同側(cè)椎動脈逆流，健側(cè)椎動脈流速代償性升高。后者椎動脈開口部及開口后的狹窄無論狹窄程度有多重，都不引起椎動脈逆流。 CDUS不僅因其非侵襲性而具有安全的特點，而且也輕便，價格便宜。CDUS也被用于研究動脈粥樣硬化斑塊的成分。敏感性、特異性及精確性已在文獻中得到證實。最近，Huston等比較了1218條動脈的CDUS與常規(guī)血管造影檢查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄率在70-90%，峰血流速度>230cm/s的敏感性為86.4%，特異性為90.1%，陽性預(yù)測值為82.7%，陰性預(yù)測值為92.4%。舒張末期的血流速度>70cm/s，頸動脈指數(shù)>3.2也有同樣的結(jié)果。 

但是，CDUS也有局限性：

⑴不能預(yù)測狹窄率在50%或較低的狹窄。

⑵它僅僅能評價頸動脈的顱外段，不能評價顱內(nèi)腦循環(huán)。

⑶難于鑒別堵塞的動脈及高度狹窄的動脈。

⑷CDUS的精確性高度依賴于操作者的經(jīng)驗，而且要考慮到不同實驗室的差異。

顱內(nèi)腦血管狹窄的超聲診斷： 顱內(nèi)腦血管狹窄的常見部位為頸內(nèi)動脈虹吸段及終末段，大腦中動脈及大腦前動脈開口部及大腦中動脈分叉部。 

經(jīng)顱多普勒超聲波檢查（TCD）為顱內(nèi)腦血管狹窄的敏感性檢查 顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn)： 

（1）狹窄段的血流速度增加 TCD對<50%管腔狹窄難于做出明確的診斷。但對于狹窄>50%的重度狹窄有肯定的診斷價值。以成人大腦中動脈（MCA）為例，輕度狹窄，Vs<140cm/s；中度狹窄Vs140-160cm/s；高度狹窄，Vs>200cm/s。 

（2）狹窄遠段的血流速度降低 腦動脈輕度狹窄時，狹窄遠端的血流速度無明顯變化。當(dāng)重度狹窄時，由于狹窄遠端橫截面積的迅速增加，血流突然減速。通常血管殘腔內(nèi)徑為1.5-2mm時，可出現(xiàn)遠端血管的血流速度減低。但極度狹窄時，狹窄遠端往往測不到血流信號。

 （3）側(cè)支循環(huán)的血流變化 表現(xiàn)為參與代償?shù)难苎魉俣仍黾?，或出現(xiàn)反向血流。

 （4）頻譜圖形異常 有兩種異常頻譜。一為頻譜充填伴頻譜紊亂，二為位于基線兩側(cè)的對稱性分布的雜音頻譜。兩者可同時出現(xiàn)。 

（5）血管雜音 在明顯狹窄的病例，通過揚聲器可聞及血管雜音，包括噪音性雜音和樂音性雜音。雜音的強度取決于管腔狹窄的程度。 TCD與CDUS聯(lián)合確定顱內(nèi)側(cè)支血管的血流模式及評價顱外腦動脈動力學(xué)改變具有重要意義。

 CT血管造影（CTA） 主要了解頸動脈系統(tǒng)顱外段有無狹窄、鈣化斑塊及其程度、范圍。國外許多研究中心對于懷疑有頸動脈狹窄的病人，常將CDUS作為一線檢查方法，如不能肯定，CTA檢查是一種很好的補充。如還不能有統(tǒng)一的明確的診斷，則進行二線檢查（即MRA和/或血管造影檢查）。

CTA可以精確地顯示血管腔的直徑，如果需要的話，在窗寬850HU、窗位200HU的條件下進行電影顯示?？梢宰畲笙薅鹊貐^(qū)分血管壁、管腔和軟組織或鈣化斑塊。

MIP（maximum intensity projectors）可以多平面地顯示雙側(cè)頸動脈的任何狹窄性病變。兩者結(jié)合可以非常精確地測量狹窄率。

SSD（Shaded surface display）是一種后處理功能，此方法比MIP有更高的空間分辨力。CTA用于頸動脈內(nèi)支架植入術(shù)前、術(shù)后的對比研究較MRA具有優(yōu)勢。

 磁共振血管造影（MRA） MRA： 無需對比劑，主要依靠血液的流動性即可進行血管成像，是一種無創(chuàng)的檢查方法。且觀察范圍明顯比CTA大，可從主動脈弓至顱內(nèi)腦血管。主要技術(shù)包括：

① 二維（2D）和三維（3D）的時間飛躍法（Time of flight，TOF）；

② 2D和3D的相位對比法（Phase contrast，PC）；

③“黑血”技術(shù)（Black blood，BB）。

最常用的方法是TOF法，3D-TOF可以從任意視角觀察腦血管的走行、分布及一級分支血管的狹窄情況。此技術(shù)成像速度快，克服了運動偽影造成的信號丟失，空間分辨率高，可以鑒別血管嚴重狹窄與閉塞性病變，也可以觀察血管迂曲性病變。

增強MRI掃描：增強MRA的方法明顯優(yōu)于常規(guī)MRA，它速度更快、清晰度更高。它的成像質(zhì)量與血管造影已非常接近。

 2、侵襲性檢查 腦血管造影 腦血管造影是一種二線檢查方法，傳統(tǒng)上是評價腦血管的“金標(biāo)準”。它是有創(chuàng)檢查、非首選檢查方法。當(dāng)CDUS、CTA、TCD和MRA等檢查懷疑腦血管有狹窄（特別是顱內(nèi)腦血管狹窄）時，為明確診斷，導(dǎo)管造影是必需的。此種檢查可以動態(tài)、全面地觀察腦血管的血流情況、變異情況、側(cè)支代償情況和Willis環(huán)的完整情況。 

造影方法： 造影觀察的起點是從主動脈弓開始，造影時要根據(jù)檢查部位控制好流率及流量。

常規(guī)為：主動脈弓造影時流率：20ml/s，總量25ml；

觀察雙側(cè)頸動脈及椎動脈主干的流率：4ml/s，總量6ml；

在導(dǎo)管置于頸總動脈或鎖骨下動脈時，觀察前或后組顱內(nèi)段血管的流率：6ml/s，總量9ml。造影過程要包括完整的動脈期、實質(zhì)期和靜脈期。

具體步驟和順序如下： 

（1）主動脈弓的雙斜位造影：常規(guī)左前斜為45-60o，右前斜30-45o。將豬尾多側(cè)孔導(dǎo)管置于升主動脈遠端，觀察雙側(cè)頸總動脈、椎動脈、鎖骨下動脈和無名動脈的開口及其近段主干的血管壁是否光滑、管腔有無狹窄，前向血流如何、有無血管變異等。如需進一步顯示病變，可加相應(yīng)體位投照，如顯示椎動脈開口部病變，應(yīng)向?qū)?cè)及頭側(cè)給角投照；右鎖骨下動脈開口需向右側(cè)及頭側(cè)給角投照。 

（2）雙側(cè)頸動脈分叉及椎動脈主干的正側(cè)位：因為頸動脈分叉的頸膨大處是動脈粥樣硬化斑塊好發(fā)部位，此處檢查是不可缺少的步驟。椎動脈主干的造影有助于鑒別是迂曲，還是狹窄引起的后組循環(huán)癥狀。為了減少造影的栓塞事件，選擇性插管時，應(yīng)遵循“路口”原則，導(dǎo)管不用通過嚴重狹窄段。通常導(dǎo)管置于頸總動脈和鎖骨下動脈即可。 

（3）雙側(cè)顱內(nèi)腦血管正側(cè)位造影：常規(guī)正側(cè)位造影后應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它影像學(xué)資料，加攝多體位投照，以便尋找出病變。同時在尋找出狹窄病變后，還應(yīng)了解側(cè)支循環(huán)情況和Willis環(huán)的分型。 

適應(yīng)癥及禁忌癥： 適應(yīng)癥包括：無創(chuàng)檢查無法確定的腦血管狹窄，但臨床高度懷疑的病人；欲行介入治療的病人。 

禁忌癥：此種檢查無絕對禁忌癥，但對有嚴重出血傾向的病人、碘過敏的病人和嚴重心、肺功能不全而不能平臥的病人要慎重。 

DSA、CDUS及MRA的比較：見附表附表 

狹窄率測量方法： ICA狹窄率的常用測量方法有3中，即NASCET法，ECST法和CC法。 NASCET法應(yīng)用最廣泛，除ICA外，尚可應(yīng)用于椎-基底動脈和顱內(nèi)ICA-MCA系統(tǒng)，其公式是：狹窄率=（狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠端正常直徑×100%。 

ECST法的公式是：狹窄率=（狹窄段估計的正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄段估計的正常直徑×100%。 

CC法的公式是：狹窄率=（頸總動脈直徑-狹窄段直徑）/頸總動脈直徑×100%。 

顱內(nèi)腦動脈狹窄的Mori分型： 

A型病變：造影顯示為同心性或適度偏心性狹窄，長度<5mm。 

B型病變：表現(xiàn)為偏心性狹窄，長度5-10mm，或閉塞，但時間<3個月。 

C型病變：狹窄長度>10mm,血管明顯扭曲，或閉塞其時間≧3個月。 

Mori分型的臨床意義是有助于選擇合適的病人進行PTA治療。Mori等的資料表明，對A、B、C型病變進行PTA時，卒中發(fā)生率分別為8%、26%和87%，1年再狹窄率分別為0、33%和87%，因此，A型 病變是PTA最合適的類型。 

顱內(nèi)腦動脈狹窄的LMA分型： 顱內(nèi)動脈內(nèi)支架成形術(shù)是極其精細的手術(shù)，應(yīng)該進行更為細致的分型來預(yù)測手術(shù)的結(jié)果和減少并發(fā)癥的發(fā)生。 筆者提出的分型包含3個方面的內(nèi)容：即部位分型（Location）、病變本身的形態(tài)學(xué)分型（Morphology）和徑路分型（Access），簡稱為LMA分型。 

部位分型：是否分叉處病變是部位分型關(guān)注的重點，

N型病變部位為非分叉處病變；

A型、B型部位分別代表分叉前、后病變；

C型部位為跨分叉病變，但邊支動脈無狹窄；

D型部位為跨分叉病變，邊支動脈有狹窄；

E型部位為邊支動脈開口部狹窄；

F型部位是分叉前狹窄合并邊支狹窄。 

靶病變的形態(tài)學(xué)分型：參照ACC/AHA[18] 冠脈病變分型和Mori等人的顱內(nèi)動脈病變分型, 

A型病變：長度<5mm,同心性或適度偏心性的光滑性狹窄；

B型病變：長度5mm-10mm，偏心性或成角性（>45o）狹窄，或不規(guī)則性狹窄，或時間短于3個月的閉塞；

C型病變：長度>10mm，或成角性（>90o）狹窄，或狹窄周圍有許多細小新生血管，或時間超過3個月的閉塞。 

徑路分型：對導(dǎo)引導(dǎo)管到靶病變之間的徑路進行分型，

Ⅰ型徑路：適度迂曲；

Ⅱ型徑路：較嚴重的迂曲；

Ⅲ型徑路：嚴重迂曲。 

部位分型有助于決定內(nèi)支架的放置位置，和采用邊支保護技術(shù)來減少分支閉塞的并發(fā)癥。對于D型、C型和F型部位應(yīng)當(dāng)妥善處理。

 形態(tài)學(xué)分型有助于預(yù)測手術(shù)危險性和內(nèi)支架遠期開通情況。C型病變的手術(shù)風(fēng)險較大，遠期開通率較差。 

徑路分型有助于預(yù)測內(nèi)支架成形術(shù)的成功率。Ⅰ型徑路：內(nèi)支架幾乎都能到達靶血管；Ⅲ型徑路，則有一定的困難。 

推薦的記錄方法是：部位/部位分型-形態(tài)學(xué)分型-徑路分型。例如：LM1/B-A-Ⅰ，表示：左側(cè)大腦中動脈M1段分叉后狹窄、A型病變、Ⅰ型徑路，是最佳的內(nèi)支架治療病變。RV4/C-B-Ⅱ，表示右側(cè)椎動脈第4段跨PICA狹窄（PICA本身無狹窄）、B型病變、Ⅱ型徑路，是可以采用內(nèi)支架治療的病變。LICA7/C-C-Ⅲ，表示左側(cè)頸內(nèi)動脈第7段（交通段）跨PcoA狹窄，C型病變，Ⅲ型徑路，內(nèi)支架成形術(shù)的成功率低，并發(fā)癥高，不是內(nèi)支架成形術(shù)的理想病變。