來源：SIUI汕頭超聲

一、解剖概要

1、頸部動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈弓

1

主動(dòng)脈弓發(fā)出的無名動(dòng)脈，約在胸鎖關(guān)節(jié)后方分為：右頸總動(dòng)脈 RCCA、右鎖骨下動(dòng)脈（Right subclavian artery）

2

主動(dòng)脈弓直接分出左頸總動(dòng)脈 LCCA

3

主動(dòng)脈弓直接分出左鎖骨下動(dòng)脈（Left subclavian artery）

2、頸總動(dòng)脈在甲狀軟骨上緣分為頸內(nèi)動(dòng)脈ICA 、頸外動(dòng)脈ECA 分叉處稍膨大解剖學(xué)上稱頸動(dòng)脈竇

二、檢查方法和步驟

1、首先作橫向探測(cè), 將探頭置于頸根部向頭側(cè)移動(dòng), 采用二維超聲顯示, 其用途為:

1

測(cè)量血管內(nèi)徑;

2

識(shí)別膨大部、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈所在位置;

3

觀察CCA、ICA、ECA管壁四周有無斑塊, 確定斑塊所在部位；

2、然后, 取頸前側(cè)位作縱向探測(cè), 從頸根部沿頸總動(dòng)脈血管長軸作縱向掃查越過膨大部分別顯示頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈長軸。其用途為:

1

測(cè)量內(nèi)膜中層厚度(IMT);

2

測(cè)量斑塊長度及厚度、觀察其表面及內(nèi)部特性;

3

用于CDFI顯示血流方向、充盈情況及狹窄、阻塞部位;

4

進(jìn)行脈沖多普勒檢測(cè), 觀察流速曲線及血流參數(shù)測(cè)定；

3、必要時(shí), 加用頸后側(cè)位縱向探測(cè): 探頭置頸后側(cè)方胸鎖乳突肌后緣作縱向探測(cè), 其用途為:

1

分叉部位置過高, 經(jīng)前側(cè)位檢測(cè)不能顯示者;

2

經(jīng)頸前側(cè)位縱向掃查頸內(nèi)動(dòng)脈顯示不佳者；

4、右側(cè)頸動(dòng)脈掃查, 要注意追蹤檢測(cè)無名動(dòng)脈分出右鎖骨下動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈的頭臂干分叉部有無斑塊形成和狹窄；

5、在二維圖象清晰顯示基礎(chǔ)上采用CDFI, 觀察血流方向、性質(zhì)(層流、湍流及渦流)有無充盈缺損、狹窄、血流中斷及倒流；

6、CDFI顯示下確定取樣門放置位置, 進(jìn)行脈沖多普勒檢測(cè), 觀察血流流速曲線形態(tài), 測(cè)量血流參數(shù)。檢測(cè)血流參數(shù)的部位：檢測(cè)均在血管長軸進(jìn)行，選擇血流平穩(wěn)不受生理因素影響的部位定量測(cè)量。

頸部動(dòng)脈：距分叉部位2cm處

頸內(nèi)動(dòng)脈：距起始膨大部位遠(yuǎn)端1.0~1.5cm處

椎動(dòng)脈：頸椎第5~4或4~3椎體間管腔內(nèi)

在頸動(dòng)脈檢測(cè)時(shí), 有些操作者僅采用縱向探測(cè), 不作橫向掃查, 這樣, 可遺漏位于管腔側(cè)壁的斑塊, 在管徑測(cè)量時(shí)也會(huì)所測(cè)并非最大內(nèi)徑, 因此, 應(yīng)兩者相結(jié)合進(jìn)行檢測(cè), 才能取得全面、可靠信息。

三、血管內(nèi)徑及內(nèi)膜中層厚度的測(cè)量

1、內(nèi)徑測(cè)量：以血管橫斷面心臟收縮期的內(nèi)徑為準(zhǔn), 分別測(cè)量頸總動(dòng)脈中部、頸內(nèi)動(dòng)脈距其竇部 1cm 處、頸外動(dòng)脈距膨大部 1cm處, 測(cè)量從內(nèi)膜內(nèi)表面至對(duì)側(cè)內(nèi)表面的垂直距離；

2、內(nèi)膜中層厚度（IMT）測(cè)量：測(cè)量部位目前國內(nèi)多數(shù)采用一點(diǎn)法, 即定位于頸總動(dòng)脈開始膨大處近心端10-15mm處的遠(yuǎn)側(cè)壁, 也有文獻(xiàn)報(bào)告應(yīng)用多點(diǎn)法, 即選取頸總動(dòng)脈開始膨大處近心端10-15mm、膨大部及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部上方1cm處的遠(yuǎn)側(cè)壁。測(cè)量內(nèi)膜內(nèi)表面到中層與外膜交界面的垂直距離。正常值: 頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈IMT <1.0 mm,="" 頸總動(dòng)脈膨大部=""><>

四、斑塊測(cè)量及超聲特征描述

1、測(cè)量方法：橫向掃查觀察血管壁四周有無斑塊, 確定斑塊所在位置(注意: 僅用縱向掃查可遺漏位于側(cè)壁的斑塊)。然后, 以血管長軸圖象測(cè)量斑塊上下徑(長度)及厚度, 斑塊呈非對(duì)稱性者要用橫向探測(cè), 確定斑塊最大厚度值；

2、斑塊超聲特征描述：應(yīng)提供斑塊部位、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、回聲強(qiáng)度、內(nèi)部回聲分布信息。斑塊回聲臨度以強(qiáng)、高、等、低區(qū)分(血液為無回聲, 胸鎖乳突肌為等回聲, 血管壁外膜為高回聲)低于胸鎖乳突肌回聲為低回聲, 與胸鎖乳突肌回聲相同為等回聲, 高回聲與血管外膜回聲相同, 高回聲伴聲影為強(qiáng)回聲, 斑塊內(nèi)有二種以上不同強(qiáng)度構(gòu)成為混合回聲。此外, 還應(yīng)注意斑塊表面規(guī)則和不規(guī)則,回聲分布均勻與不均勻,有無斑塊內(nèi)出血(斑塊內(nèi)不規(guī)則無回聲區(qū))及潰瘍形成.超聲報(bào)告斑塊以物理特性為主:如低回聲、高回聲、混合回聲等；

3、斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估：國內(nèi)、外學(xué)者研究報(bào)告動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性與臨床癥狀、頇后相關(guān)。通過斑塊特征與病理分析發(fā)現(xiàn), 以脂類成分為主的低回聲斑塊, 斑塊內(nèi)膜脆弱容易破裂出血, 繼而血栓形成; 這類斑塊不穩(wěn)定, 易發(fā)生一過性腦缺血癥狀。以纖維素為主要組成的等回聲或高回聲, 鈣化病變呈高回聲伴聲影者, 這類斑塊, 內(nèi)膜纖維帽完整較厚, 不易破裂稱穩(wěn)定性斑塊。

近年來, 己有學(xué)者應(yīng)用超聲造影觀察斑塊造影后增強(qiáng)特點(diǎn)判斷穩(wěn)定性。提出經(jīng)超聲造影后顯示斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)為易損斑塊(不穩(wěn)定斑塊), 斑塊無增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)為穩(wěn)定斑塊。

五、頸動(dòng)脈狹窄程度的超聲估測(cè)

以二維圖象、彩色血流顯像和脈沖多普勒檢測(cè)所得的血管形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來評(píng)估。

1、形態(tài)學(xué)指標(biāo)：內(nèi)徑狹窄百分比和面積狹窄百分比, 是通過二維圖象或彩色血流圖象上進(jìn)行測(cè)量來完成的。內(nèi)徑狹窄百分比測(cè)量取縱斷面, 面積狹窄百分比測(cè)量作橫斷面。對(duì)于對(duì)稱性(向心性)狹窄, 可計(jì)算內(nèi)徑狹窄百分比或面積狹窄百分比, 而非對(duì)稱性(偏心性)狹窄者則應(yīng)計(jì)算面積狹窄百分比。當(dāng)管腔內(nèi)斑塊或血栓回聲很低, 用二維圖象難以確定狹窄部管腔的內(nèi)緣時(shí), CDFI可幫助狹窄部殘留管腔的顯示。

內(nèi)徑狹窄百分比計(jì)算方法,

內(nèi)徑狹窄 % =〔(D - d )/ D 〕×100%

D：正常管腔直徑

d：狹窄部殘留腔內(nèi)徑

國外對(duì)內(nèi)徑狹窄百分比計(jì)測(cè)方法通常采用NASCET和ECST二種標(biāo)準(zhǔn), 二者計(jì)測(cè)不同點(diǎn): NASCET 法是以狹窄處內(nèi)徑與狹窄遠(yuǎn)端正常內(nèi)徑計(jì)算; ECST是以狹窄處內(nèi)徑與狹窄處水平正常內(nèi)徑來計(jì)算。由于NASCET法選用狹窄遠(yuǎn)端的正常內(nèi)徑相對(duì)較窄, 而ECST選用狹窄處水平正常內(nèi)徑(估計(jì)值), 因該處有斑塊形成, 管壁彈力纖維組織破壞的影響, 測(cè)值較正常增寬。因此, 采用不同測(cè)量方法, 可造成同一個(gè)病變的狹窄程度判斷有差異, 以致造成有高估或低估的不同結(jié)果。

此外, 也有學(xué)者提出應(yīng)盡量使用狹窄前正常動(dòng)脈內(nèi)徑計(jì)算, 因?yàn)? 狹窄前部正常管徑受狹窄部影響相對(duì)較少, 但若狹窄發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起始段, 則無法獲取狹窄前正常管徑。

面積狹窄百分比計(jì)算方法：

面積狹窄 % = 〔( A - a ) / A〕×100%

A： 正常管腔面積

a：狹窄部殘留腔面積

2、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：根據(jù)脈沖多普勒檢測(cè)血流參數(shù)和比值來估價(jià), 目前, 多數(shù)研究認(rèn)為判斷頸動(dòng)脈狹窄程度的指標(biāo):

1

狹窄處的收縮期峰值流速(PSV);

2

狹窄處的舒張期末流速(EDV);

3

ICAPSV / CCAPSV比值。

2003年Grant等報(bào)告美國放射學(xué)會(huì)超聲專業(yè)專家共識(shí)會(huì)議提出標(biāo)準(zhǔn)其方法如下:

1

內(nèi)徑狹窄<>

PSV<125cm><40cm>

ICAPSV/CCAPSV<>

2

內(nèi)徑狹窄50-69%者:

SPV: 125-230cm/s,

EDV: 40-100cm/s,

ICAPSV/CCAPSV: 2.0-4.0,

3

內(nèi)徑狹窄 >70%~接近完全阻者:

SPV>230cm/s,

EDV >100cm/s,

ICAPSV/CCAPSV> 4.0。

六、超聲估測(cè)狹窄程度方法的選擇與診斷分析

1、對(duì)于輕度頸動(dòng)脈狹窄者(內(nèi)徑狹窄 < 50%)狹窄處的psv一般無明顯改變或僅輕微升高,="" 此時(shí),="" 應(yīng)采用二維圖象或彩色多普勒顯像來判斷狹窄程度,="">

2、對(duì)于中度以上狹窄者(內(nèi)徑狹窄 > 50%)狹窄處的血流動(dòng)力學(xué)改變比較明顯, 可結(jié)合用血流參數(shù)作為狹窄程度作評(píng)估。

3、頸動(dòng)脈流速受血壓、心輸出量、血管形態(tài)和彈性、顱內(nèi)血管阻力、以及對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈疾病等多方面因素影響, 因此, 采用血流參數(shù)估測(cè)時(shí), 不能單憑SPV一項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)估, 不然, 可造成低估或高估其狹窄程度, 如一側(cè)頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí), 可引起對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈血流速代償性增高, 若以此流速增高作評(píng)估, 則又會(huì)錯(cuò)誤認(rèn)為該側(cè)也有狹窄存在。相反, 當(dāng)血管狹窄程度 > 95 %時(shí), 由于狹窄部接近完全阻塞, 殘留腔極小, 通過殘腔血流速就會(huì)明顯減低, 血流速度可降低到正常范圍以下。此時(shí), 若單憑流速來評(píng)估則又會(huì)低估狹窄程度。

4、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病時(shí)、可以出現(xiàn)雙側(cè)性、全程性的流速增快。因此, 當(dāng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有血流速增高時(shí), 首先要明確是全程性還是局限性; 如果局部出現(xiàn)異常流速, 則應(yīng)該用CDFI進(jìn)行觀察, 確定有無管腔狹窄及湍流存在, 并結(jié)合ICAPSV/CCAPSV比值等其他血流參數(shù)指標(biāo)作全面分析確定。

七、頸動(dòng)脈檢查技術(shù)中一些困難問題和解決方法

由于頸動(dòng)脈的解剖變異和某些病理上的變化, 可影響頸動(dòng)脈圖象顯示, 造成檢測(cè)困難, 并在圖象解釋上發(fā)生錯(cuò)誤, 以致造成誤診。現(xiàn)將頸動(dòng)脈檢測(cè)中遇到的一些困難問題及解決方法介紹如下:

1、頸總動(dòng)脈分叉部位置過高

在檢查中偶爾可遇到分叉部位于下頜骨下緣之上, 因而, 使探頭無法放置到能顯示的部位。這時(shí), 就有可能檢測(cè)不到這些部位的異常圖象；

解決方法:

1

改用從頸后外側(cè)方探測(cè), 探頭置胸鎖乳突肌的后緣, 指向前方下頜骨的下緣, 并加大探測(cè)深度, 可以使高位分叉部圖象得以顯示;

2

改用弧狀線陣探頭可獲得圖象顯示。

2、受檢者肥胖頸部粗短

患者頸部脂肪層厚或肌肉強(qiáng)壯突出均可使頸動(dòng)脈位置深在, 同時(shí), 因脂肪和組織厚度增加, 導(dǎo)致聲能衰減, 特別在應(yīng)用高頻探頭檢測(cè)時(shí)尤為明顯, 可使彩色血流不能顯示或顯示很差, 造成無血流假象；

解決方法:

1

調(diào)節(jié)焦點(diǎn)發(fā)射區(qū)(Focal transmit zones )到該血管所在深度, 以加強(qiáng)該部位的顯示;

2

轉(zhuǎn)換低頻率探頭或提高發(fā)射功率, 可使血管結(jié)構(gòu)和彩色血流的充盈顯示得以改善。

3、近探頭側(cè)血管壁鈣化斑塊

當(dāng)近探頭側(cè)管壁有大片鈣化斑塊硬斑形成時(shí), 則在其后方聲影所掩蓋的部分管腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)異常, 如遠(yuǎn)側(cè)壁。

改變掃查平面, 如從前到后或從后到前, 也可側(cè)動(dòng)探頭并用彩色多普勒血流顯像尋找可置多普勒取樣門的部位;

2

作橫向掃查顯示鈣化斑塊所在管壁的部位, 然后, 通過無硬斑部位管壁作為近探頭側(cè)再作縱向掃查, 從而避開聲影的影響。

4、血管先天性異常和解剖變異

在頸部血管檢測(cè)中有時(shí)會(huì)遇到血管扭曲, 嚴(yán)重者呈“線圈”狀盤繞, 以致對(duì)血管走行和血流方向的辨認(rèn)困難。血管扭曲一般多見于頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始段, 尤其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲顯示更為困難, 常與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致狹窄和由于扭曲形成的狹窄要鑒別；

二維圖象顯示扭曲血管走行常呈“S”或“C”形, 少數(shù)情況下可呈現(xiàn)盤繞成“線圈”樣或在分叉部頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈分出成“八”字形展開;

2

CDFI顯示在扭曲處出現(xiàn)血流方向改變, 呈“S”形扭曲者作橫向掃查可見同一條血管上的多個(gè)節(jié)段管腔橫斷面。

5、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈位置反向或轉(zhuǎn)換

一般情況下頸外動(dòng)脈多數(shù)位于前內(nèi)側(cè), 頸內(nèi)動(dòng)脈多位于后外側(cè); 少數(shù)情況下, 也有二者位置反向排列, 即頸內(nèi)動(dòng)脈在前內(nèi)側(cè), 頸外動(dòng)脈在后外側(cè), 如果不作細(xì)致分析, 單從方向/部位來判斷, 就會(huì)將頸外動(dòng)脈誤認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈；

橫向掃查比較二者的管徑大小, 頸內(nèi)動(dòng)脈管徑大于頸外動(dòng)脈;

2

CDFI顯示以血管長軸觀察頸外動(dòng)脈有分支, 頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段無分支;

3

多普勒檢測(cè)頸外動(dòng)脈為高阻力型流速曲線, 頸內(nèi)動(dòng)脈為低阻力型流速曲線, 用指尖輕叩同側(cè)頸外動(dòng)脈終末支顳淺動(dòng)脈時(shí), 若所檢測(cè)血管流速曲線同時(shí)出現(xiàn)“鋸齒”狀者則該血管為頸外動(dòng)脈。

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