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作者：呂雄
一文總結(jié)心衰“新四聯(lián)”用藥次序和用法用量！慢性心衰是多種心血管疾病的終末期階段，其生存率與惡性腫瘤相似，被視為心血管疾病防控的最后一個關(guān)口。近年來，雖然慢性心衰的器械治療技術(shù)有了長足發(fā)展，但藥物治療仍是基石，仍是改善患者生活質(zhì)量、延長生存期的重要而關(guān)鍵的措施。 概括地講，近半個多世紀以來慢性心衰的藥物治療經(jīng)歷了三個階段： - 1940-1960年代以洋地黃與利尿劑為核心的心腎治療時代；
- 1970-1980年代以正性肌力藥物與血管擴張劑為核心的心臟循環(huán)治療時代；
- 再到1990年代開始的神經(jīng)激素抑制時代，使得慢性心衰的治療得以不斷改善。
隨著新研究結(jié)果的不斷揭曉，疾病的治療理念也在不斷更新。 從20年前完成的RALES研究到此后結(jié)束的EMPHASIS-HF研究，有力地展示了鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在慢性心衰治療中具有重要地位，出現(xiàn)了由血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體拮抗劑與MRA組成的慢性心衰治療“金三角”。然而，“金三角”治療方案盡管在一定程度上降低了心衰死亡率和發(fā)病率，但仍存在患者預(yù)后較差、反復入院等問題，因此心衰的臨床治療仍需使用便捷且有效性、安全性更高的新藥物來進一步降低死亡率、再入院率，改善收縮性心衰患者生活質(zhì)量。《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[3]，將標準的“金三角”方案改為“新四聯(lián)”標準治療方案，它是在以往“金三角”治療的基礎(chǔ)上加用了鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i），如恩格列凈、達格列凈。心臟能量產(chǎn)生主要依賴于脂肪酸的氧化，其次是葡萄糖、乳酸和酮體。心衰發(fā)作的時候，葡萄糖氧化和酮體功能增加。而SGLT2i就可以通過增加酮體的生物利用度來改善心衰患者的心臟能量供應(yīng)，所以很多科學家在發(fā)現(xiàn)SGLT2i除了降低血糖之外，還有潛在的心血管保護作用，就開始對其進行研究。SGLT2i被寫入國際權(quán)威的歐洲心臟病學會2021年心衰指南，也意味著指南心衰治療模式已從“金三角”變成了“新四聯(lián)”。研究[4]發(fā)現(xiàn)：“新四聯(lián)”治療方案與傳統(tǒng)“金三角“治療方案相比，可顯著降低62%的心血管死亡或心衰再入院的主要復合終點事件風險，降低50%的心血管死亡風險，降低68%的心衰入院風險以及47%的全因死亡風險。雖然“新四聯(lián)”的治療方式已成為新的心衰治療組合，但目前不少醫(yī)生常按照傳統(tǒng)的“五步法”給藥順序：從ACEI/ARB開始，第2步使用β受體阻滯劑，第3步使用MRA，第4步使用ARNI，最后使用SGLT2i，并建議在開始下一種藥物前需先達到每一種藥物的靶劑量，可能需要≥半年的時間來處方所有推薦的治療方案，這期間可能造成患者的心衰惡化及心血管死亡。而去年3月由英國格拉斯哥大學的John J V McMurray教授和美國著名的心衰專家Milton Packer教授在Circulation雜志發(fā)表的研究[5]則提出：對于射血分數(shù)減少的心力衰竭（HFrEF）人群建議實行“三步走”策略。β受體阻滯劑是治療心衰最有效的藥物，特別是在降低猝死發(fā)生率上。SGLT2i可顯著降低心衰住院風險，并且可能降低β受體阻滯劑使用后可能發(fā)生的短期內(nèi)心衰惡化風險。■ 第2步：在第1步后的1-2周內(nèi)，加入ARNI。如果患者的收縮壓<100 mmHg，在使用ARNI前先評估在低血壓情況下藥物的耐受性，可以考慮先使用ARB類藥物再改用ARNI。低血壓時，藥物可以重復給藥或者調(diào)整利尿劑的劑量。■ 第3步：血鉀正常且腎功能未嚴重受損的患者，則在第2步的1~2周內(nèi)添加MRA。ARNI和SGLT2i對于腎功能和鉀穩(wěn)態(tài)的改善作用，可能會增加患者對MRA的耐受性，加用MRA對腎功能改善和血鉀更安全。因此，若患者有嚴重低血壓，可以考慮在第二步使用MRA。在停用靜脈利尿劑幾天后，如果患者血容量正常，肺部無啰音和腹水，外周水腫消退，可以開始應(yīng)用β受體阻滯劑。“三步走”的治療方式可以讓患者在4周內(nèi)用上四聯(lián)療法的所有藥物，比前述的“五步法”縮短了很多時間，按照該方式用藥可能更好地減少死亡和住院風險，同時保證了治療的耐受性，對心衰治療效率的提升有幫助。《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》對用于HFrEF的藥物推薦：■ ACEI推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風險（IA）。■ β受體阻滯劑推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風險（IA）。■ MRA推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風險（IA）。■ 達格列凈or恩格列凈推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風險（IA）。■ 沙庫巴曲纈沙坦鈉推薦替代ACEI，用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風險（IB）。 參考文獻： [1]黃峻，黃祖瑚。臨床藥物手冊（第五版）.上?？茖W技術(shù)出版社. [2]中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組.中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志.2018, 46(10) [3]Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021. [4]Vaduganathan, Muthiah, et al. 'Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials.' The Lancet (2020). [5]John J V McMurray,et al.A trial to evaluate the effect of the sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction(DAPA-HF)[J].Eur J Heart Fail. 2019 May;21(5):665-675. doi: 10.1002/ejhf.1432. Epub 2019 Mar 21.
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