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摘自2022-2-23中國中醫(yī)藥報 劉荔 山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 山東省名中醫(yī)劉啟廷從事中醫(yī)臨證70余年，對中醫(yī)經(jīng)典潛心研究，嫻熟于胸，善于借經(jīng)方之精練、時方之輕靈，臨床用藥量少效著，直中病所，以簡便廉驗著稱。今總結(jié)介紹劉啟廷運用《金匱要略》胸痹心痛三方經(jīng)驗，供同道參考。 臨證經(jīng)驗 瓜蔞薤白白酒湯治陽虛胸痹 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》條文：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。 辨證要點：胸悶氣短，呼吸迫促，氣不接續(xù)，咳嗽吐痰，胸背牽痛，脈沉細(xì)，舌淡苔白。證屬胸陽不振。 藥用：瓜蔞實30g，薤白15g，白酒適量。上三味，同煮，取400ml，分溫再服。 方解：方中瓜蔞開胸通竅，蕩滌痰濁，為君藥；薤白辛溫通陽，豁痰下氣，以宣通上焦之陽；白酒溫經(jīng)通絡(luò)，引藥直達(dá)病所。 瓜蔞薤白半夏湯治痰瘀胸痹 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》條文：胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。 辨證要點：胸悶氣短不得臥，心痛徹背。證屬痰飲壅盛。 藥用：瓜蔞30g，薤白9g，半夏15g，白酒適量。上四味，同煮，取800ml，溫服200ml，日3次。 方解：本病病機為胸陽不振，痰濕壅塞胸中。治法為通陽散結(jié)，豁痰下氣，逐飲降逆。方中瓜蔞開胸滌痰，薤白疏滯散結(jié)，半夏逐飲降逆，祛痰開結(jié)，白酒溫經(jīng)通絡(luò)。因本病機較瓜蔞薤白白酒湯重，故于前方加半夏以加強豁痰降逆之力。 枳實薤白桂枝湯治氣結(jié)胸痹 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》條文：胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。 辨證要點：胸痹，心中迫氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下氣逆上沖心胸。 藥用：枳實9g，厚樸12g，薤白9g，桂枝3g，瓜蔞15g。上五味，以水2000ml，先煮枳實、厚樸，取1200ml，去渣，納諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。 方解：本條胸痹有心下痞、胸滿、脅下逆搶心等癥候，痞氣較重。胸痹是有形的痰水，故痛而不滿。痞氣是無形之氣，故滿而不痛。如果既痛又滿，就是痰水與結(jié)氣相兼。對有形之痰水，用瓜蔞、薤白豁痰開結(jié)，對無形之氣，則用枳實、厚樸來消痞泄?jié)M降逆。用桂枝溫通陽氣，兼能振降逆氣。諸藥合用，祛邪即可安正，養(yǎng)陽即可逐陰。 以上三方為治療胸痹的主要方劑，胸痹為胸陽不振，痰濁水飲上居胸位所致，其主要臨床表現(xiàn)有胸悶、氣短，或胸痛徹背，背痛徹心，或見心悸、喘咳，舌苔白膩，脈弦滑，或寸弱關(guān)強。寸弱為胸陽不振之象，關(guān)強為中焦有痰飲、陰寒內(nèi)盛之征。故用瓜蔞薤白白酒湯通陽散結(jié)，豁痰下氣，可作為治療胸痹的基礎(chǔ)方。在臨證時，若見痰涎壅盛，胸閉塞較甚者，在瓜蔞薤白白酒湯的基礎(chǔ)上加半夏，即為瓜蔞薤白半夏湯，以逐其痰飲，降其逆氣。也可將本方與苓桂術(shù)甘湯合用，以增逐痰飲之功，氣滯者，加陳皮、枳實、香附；瘀血者，加丹參、降香、紅花、赤芍、川芎、郁金等。若痰濁上乘，胸陽痹阻的同時，氣滯現(xiàn)象較為明顯，氣滯較重，影響胃腑，旁及肋脅，故其證候特點是胸滿，心下痞，脅下氣逆沖胸，腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊。治療應(yīng)在寬胸開結(jié)的同時，重用理氣之品，如枳實、厚樸，以理氣降氣，除滿消痞。 典型醫(yī)案 案一 陳某，男，51歲，2015年11月5日就診，醫(yī)專教師。主訴：胸悶、氣短，胸痛徹背，背痛徹心，經(jīng)多方治療無效，來院就診?；颊呙娓◇w胖，呼吸氣短，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑緊。證屬胸陽不振，水濕內(nèi)停。治以通陽化氣，化痰逐飲。方用瓜蔞薤白白酒湯，藥用：瓜蔞30g，薤白15g，白酒適量。先煮前兩味，煎好后趁熱入白酒，溫服。5劑后，患者訴服藥后胸悶、氣短明顯減輕，胸背痛癥狀減輕，仍有呼吸氣短，予上方加茯苓30g、桂枝15g，通陽化氣利濕，繼服5劑。5天后復(fù)診，患者面浮減輕，自覺身輕，呼吸一如常人，囑患者停藥觀察，注意飲食調(diào)節(jié)，可多食蘿卜、生姜，行氣化痰除濕，以防復(fù)發(fā)。 案二 張某某，男，56歲，2015年5月6日就診。主訴胸悶憋氣、胸脅脹痛放射至背痛，陣發(fā)性發(fā)作，每勞累受涼則加重。平時痰多，呼吸氣短，查見患者形體虛胖，面色紫黯油光，口角流涎，舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊滑。證屬胸陽不振，寒濕內(nèi)遏，痰涎上泛。治宜溫陽化濕，化痰消飲。方用瓜蔞薤白半夏湯，藥用：瓜蔞30g、薤白15g、半夏15g，白酒適量。先煎前三味，取汁，服用前加白酒適量，趁熱溫服。服藥5劑后，自覺胸悶憋氣、胸痛徹背減輕，仍有痰涎較多，治療上方加茯苓30g、制南星15g、生姜3片，以利濕燥痰，取藥5劑，依上法服用。5天后復(fù)診，自述痰涎明顯減少，仍稍有氣促感，舌苔白膩，寒濕尚存，故予前方繼服。又5天后復(fù)診，喘促、胸痹、痰涎均明顯改善，體力恢復(fù)，食欲增加。囑患者停藥，進行生活調(diào)理，多運動，飲食清淡，多食生姜蘿卜，健脾以化痰濕。 案三 齊某某，男，65歲，2015年3月24日就診。主訴胸悶氣短，胸脹憋氣，自覺有氣流從脅下上沖胸部刺痛不舒，伴見心煩意亂，焦躁不安，多次診療效不顯。查見患者形體虛弱，面色晦暗，舌質(zhì)紫黯有瘀斑點，脈滑而緊。證屬胸陽不振，氣滯血瘀。治宜溫陽化氣，行氣活血。方用枳實薤白桂枝湯加味，藥用：枳實15g，厚樸12g，瓜蔞15g，薤白12g，桂枝10g，丹參30g，桃仁15g，赤芍15g，降香15g，紅花15g。每日1劑，水煎，分四次溫服。服藥5劑后，自覺胸悶憋氣稍有緩解，仍有胸背痛，活動后則心慌氣短明顯，治療前方加檀香15g，水煎服，日1劑。又5天后來診，患者自覺胸中氣暢，憋悶緩解，疼痛消失，能夠從事一般勞作，舌質(zhì)紅，苔白，脈緩。囑患者停藥觀察，要保持情緒穩(wěn)定，飲食清淡，戒煙戒酒，適當(dāng)運動，并以生姜、大棗代茶飲。 以上3例患者胸痹的形成均為寒濕內(nèi)遏、胸陽不振，導(dǎo)致痰濕血瘀、絡(luò)脈痹阻，引起胸痛徹背、心悸氣短。故治療采用溫陽化氣，開胸化瘀，理氣活血為大法。方選瓜蔞薤白白酒湯加味，以瓜蔞寬胸化痰，薤白溫陽豁痰下氣，白酒引藥上行，又可活血祛瘀，加用桂枝通陽化氣，茯苓化濕祛濁，枳實、厚樸寬胸下氣，半夏化痰降濁，降香、檀香、丹參、桃仁、赤芍行氣散瘀，活血通絡(luò)止痛。 |
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