一般認(rèn)為在沒有局部或全身禁忌癥的情況下，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折若距下關(guān)節(jié)脫位2mm以上，應(yīng)進(jìn)行解剖復(fù)位和固定，以避免后足活動(dòng)受限和距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，并可獲得解剖復(fù)位。B?hler角或Gissane角的移位沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)節(jié)移位通常伴有明顯的畸形。

嚴(yán)重移位的關(guān)節(jié)外骨折導(dǎo)致后足畸形，伴有功能限制、疼痛性胼胝體、穿鞋困難和軟組織撞擊。關(guān)節(jié)外骨折應(yīng)以嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻(>10°)和足跟增寬或縮短(超過20%)的方式復(fù)位，最好采用小切口或經(jīng)皮切口進(jìn)行手術(shù)。

切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌癥包括嚴(yán)重的外周血管疾病、控制不佳的胰島素依賴型糖尿病，特別是伴有神經(jīng)病變和腎病等并發(fā)癥、患者依從性差(如藥物濫用)、以及伴有免疫缺陷和整體預(yù)后不良的嚴(yán)重全身性疾病。應(yīng)告知重度吸煙患者，他們有較高的軟組織相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

如果嚴(yán)重移位的跟骨骨折由于嚴(yán)重的軟組織狀況或患者的整體危急情況而無法進(jìn)行切開復(fù)位和內(nèi)固定，例如，多發(fā)傷大致復(fù)位和經(jīng)皮臨時(shí)固定可減少軟組織張力并防止嚴(yán)重?cái)伩s。在這些病例中，在穩(wěn)定了患者的整體狀況和局部軟組織狀況后，可行分期切開復(fù)位內(nèi)固定。

非手術(shù)治療對于無移位或輕微移位骨折是很好的選擇，當(dāng)跟骨在距骨下方居中，只有輕微的B?hler角變平和距下關(guān)節(jié)塌陷<2mm時(shí)。

跟骨骨折的急救是為了避免嚴(yán)重的軟組織并發(fā)癥。它適用于開放性骨折或閉合性骨折，嚴(yán)重移位的碎片壓力導(dǎo)致嚴(yán)重軟組織損傷。后者多見于結(jié)節(jié)撕脫性骨折。由于移位碎片在側(cè)位片上的特征性表現(xiàn)，它們也被稱為“喙?fàn)睢惫钦?/strong>。結(jié)節(jié)的上部分被跟腱向上拉，從而對后腳跟的脆弱皮膚施加了巨大的壓力。在最近一項(xiàng)41例跟骨撕脫骨折的研究中，近50%的患者要么是開放性骨折，要么是嚴(yán)重的軟組織損傷，需要緊急手術(shù)。這兩種情況都可能導(dǎo)致跟腱止點(diǎn)的全層壞死，如果軟組織拉傷沒有通過復(fù)位碎片緊急解除，則會(huì)造成災(zāi)難性的后果。

這些大多是關(guān)節(jié)外骨折，通常通過跟腱外側(cè)的垂直后外側(cè)切口進(jìn)入（圖3）。單純經(jīng)皮拉力螺釘固定可能導(dǎo)致災(zāi)難性的固定失敗，特別是在老年患者骨質(zhì)疏松的情況下。在這些情況下，輔助張力帶布線或橫向聯(lián)鎖板是首選。夾在中間的骨折碎片也可能妨礙經(jīng)皮治療，甚至需要額外的小內(nèi)側(cè)入路。

跟骨開放性骨折的手術(shù)入路取決于開放性傷口的位置。大多數(shù)都是由厚內(nèi)側(cè)壁的尖銳碎片造成的內(nèi)側(cè)壁傷。治療方法包括污染和壞死組織的清創(chuàng)、大量灌洗、經(jīng)皮杠桿或直接手法大幅復(fù)位、克氏針或螺釘臨時(shí)固定并輔以脛(跟骨)跖骨外固定。在特定的病例中，可以做到明確的微創(chuàng)固定。根據(jù)傷口的大小，真空輔助閉合應(yīng)用，直到確定的傷口閉合或軟組織覆蓋。在最近的研究中，分期治療方案可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

據(jù)報(bào)道，1% - 10%的跟骨骨折合并急性足筋膜室綜合征。跟骨骨折的治療方案往往包含跖方肌的深后(跟骨)腔室治療包括通過內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行緊急減壓，以釋放內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)腔室，然后外科醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估足背側(cè)是否需要額外的背側(cè)室松解。應(yīng)該注意的是，在足部深層后隔室和小腿之間通過屈肌腱有直接的聯(lián)系，這可能會(huì)導(dǎo)致足部和踝部的復(fù)合隔室綜合征。

在無緊急情況下，閉合性跟骨骨折通常在受傷后2周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定，此時(shí)血腫腫脹明顯減少，皮膚水皰愈合。隨著進(jìn)一步的延遲，由于早期纖維愈合、軟組織攣縮和小腿肌肉緊繃，解剖復(fù)位將變得更加困難，這反過來又可能增加傷口愈合問題的風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)入路的出現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間減少，相當(dāng)多跟骨骨折可考慮早期手術(shù)固定。如果考慮單純經(jīng)皮內(nèi)固定，一般應(yīng)在損傷后7天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

外側(cè)L型入路可以很好地暴露跟骨外側(cè)、距下、在伴有嚴(yán)重側(cè)壁移位和多關(guān)節(jié)碎片的復(fù)雜骨折中(圖4)。對于骨折脫位和孤立的距骨骨折的治療效果較差。這種方法的主要缺點(diǎn)在于可能出現(xiàn)早期軟組織相關(guān)并發(fā)癥，如傷口邊緣壞死、軟組織深層、骨感染以及晚期并發(fā)癥，包括關(guān)節(jié)纖維化和距下關(guān)節(jié)僵硬，這是因?yàn)榭裳由斓能浗M織剝離。

圖4.(A)移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴多處關(guān)節(jié)碎片和跟中側(cè)壁嚴(yán)重爆裂的側(cè)位x光片，(B)矢狀面，(C)半冠狀面，(D)冠狀面CT切片。

將病人置于未受傷一側(cè)的側(cè)臥位。垂直支切口開始于外踝尖端近端約2厘米處，剛好在跟腱的外側(cè)，因此在腓腸神經(jīng)和跟外側(cè)動(dòng)脈的后方。沿外側(cè)足的多毛皮膚和跟墊的無毛皮膚的交界處繪制水平支。通過擠壓足跟，可以很容易地確定兩者之間的界限。切口輕輕彎曲，使這兩支結(jié)合成鈍角，以避免最終皮瓣的頂尖壞死(圖5A)。一個(gè)全厚度的骨膜下皮瓣被提至跗骨竇、距下和跟骰關(guān)節(jié)。應(yīng)避免使用尖銳的牽開器，避免皮膚與皮下組織的分離。跟腓骨韌帶和腓下支持帶從跟外側(cè)壁急劇釋放。腓骨肌腱在腓骨結(jié)節(jié)處顯露和釋放，從那里可以在鞘內(nèi)活動(dòng)。為了輕柔連續(xù)地縮回皮瓣，克氏針置入腓骨尖、距骨頸和骰骨。側(cè)壁碎片與鄰近的受影響的上外側(cè)關(guān)節(jié)碎片輕輕分離，向下反折并用縫線固定。

圖5.(A)患者處于側(cè)臥位時(shí)，在皮膚上標(biāo)記可延伸的外側(cè)入路。(B)距下關(guān)節(jié)和跟骨體分步復(fù)位后，采用克氏針臨時(shí)固定。(C)干關(guān)節(jié)鏡可用于精確控制距下關(guān)節(jié)的重建，尤其是骨折線遠(yuǎn)至正中時(shí)。(D，E)平行于后關(guān)節(jié)面引入第一枚獨(dú)立螺釘，對準(zhǔn)支撐柱支撐，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)。

在許多病例中，使用4.5 mm松質(zhì)Schanz螺釘和t型柄直接操作結(jié)節(jié)碎片，從后結(jié)節(jié)或外側(cè)通過刺入切口進(jìn)入后結(jié)節(jié)是最有幫助的。撬動(dòng)手柄會(huì)使受影響的關(guān)節(jié)內(nèi)碎片松動(dòng)。用后置Schanz釘或放置在整塊碎片下方的骨膜提升器，將受累的上外側(cè)踝關(guān)節(jié)碎片小心地從跟骨體上抬起，以輕柔的解除嵌塞。從血腫和碎片中清除碎片。

在關(guān)鍵的第一步中，通過在支撐部位之間引入升降機(jī)作為杠桿，將主結(jié)節(jié)碎片向下并位于支撐部位下方的內(nèi)側(cè)。此手法可恢復(fù)內(nèi)側(cè)壁，并可解剖復(fù)位關(guān)節(jié)碎片。用克氏針沿內(nèi)側(cè)壁固定碎片，用x線片調(diào)整復(fù)位。

然后，在42%的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，從內(nèi)側(cè)開始逐步復(fù)位距下關(guān)節(jié)支撐片，支撐片呈成角、向內(nèi)側(cè)平移或骨折。在大多數(shù)情況下，如前面所述的內(nèi)側(cè)壁復(fù)位可使支撐部碎片正確定位。如果仍然傾斜或移位，必須重復(fù)復(fù)位，直到支撐帶與距骨內(nèi)側(cè)面一致。在極少數(shù)情況下，支撐帶粉碎性骨折需要額外的直接內(nèi)側(cè)入路來解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)面。

然后將Sanders III型和IV型骨折的中間關(guān)節(jié)碎片復(fù)位為支持關(guān)節(jié)碎片，用一或兩根克氏針固定，克氏針穿過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和皮膚，直到它們與中間碎片平行。不能用螺釘固定但軟骨覆蓋完好的中間小碎片可以用“丟失”的克氏針或可吸收釘固定。最后，將后關(guān)節(jié)突受壓的外側(cè)部分復(fù)位至內(nèi)側(cè)和中間碎片，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)鉆孔克氏針（圖5B）。在嚴(yán)重移位的舌型骨折中，由于軟組織限制，特別是延遲手術(shù)，可能不可能解剖復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)碎片至關(guān)節(jié)水平的后結(jié)節(jié)。在這些病例中，通過關(guān)節(jié)突后方的碎片進(jìn)行截骨，有助于準(zhǔn)確復(fù)位后關(guān)節(jié)突旋轉(zhuǎn)復(fù)位舌頭碎片的后部分是必要的，以防止長期的刺激與鞋磨損。

解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)是通過將重建的關(guān)節(jié)塊傾斜至內(nèi)翻和術(shù)中Brode′n投影來視覺控制的對于距下關(guān)節(jié)內(nèi)伸或多次骨折，開放性距下關(guān)節(jié)鏡檢查復(fù)位的質(zhì)量更可靠為此，將一個(gè)小直徑關(guān)節(jié)鏡(2.7 mm)從Gissane的角度或從后關(guān)節(jié)引入暴露的距下關(guān)節(jié)。如果在這一階段發(fā)現(xiàn)殘留的關(guān)節(jié)內(nèi)踏步，則取下克氏針并重復(fù)關(guān)節(jié)復(fù)位。在大約20%的病例中，這可能是有保證的，即使在透視下確認(rèn)解剖復(fù)位。在確定精確復(fù)位后，將1或2顆獨(dú)立螺釘從側(cè)壁平行于關(guān)節(jié)插入支撐帶，以穩(wěn)定跟骨的關(guān)節(jié)部分（圖5 D，E）。

然后將結(jié)節(jié)碎片對準(zhǔn)重建的距下關(guān)節(jié)塊。在這一階段，任何殘留的高度損失、結(jié)節(jié)內(nèi)翻或外翻都可以使用插入的Schanz螺釘作為杠桿進(jìn)行矯正。用克氏針將結(jié)節(jié)暫時(shí)固定在關(guān)節(jié)塊上。

如果跟骰關(guān)節(jié)發(fā)生移位，則使用骰骨作為模板從內(nèi)側(cè)向外側(cè)重建。將碎片暫時(shí)用克氏針固定，克氏針被引入軟骨下骨，這樣它們就不會(huì)干擾以后的鋼板定位。

最后，將重建的前突與后部復(fù)位對齊，用軸向克氏針固定跟骨。這重新調(diào)整了Gissane角的堅(jiān)固皮質(zhì)骨。最初從骨折中清除的小骨頭碎片現(xiàn)在被帶回跟骨體內(nèi)。一般不需要額外的骨移植或使用骨替代品來填補(bǔ)皮質(zhì)下缺損。當(dāng)凸起的側(cè)壁碎片折疊起來時(shí)，碎片應(yīng)沿著骨折線進(jìn)行解剖擬合。

固定通過與跟骨板配合的外側(cè)壁完成，模仿跟骨的解剖形狀，而不向外側(cè)突出。鋼板用螺釘固定在跟骨下部、結(jié)節(jié)和前突，提供3點(diǎn)穩(wěn)定(圖6)。目前大多數(shù)鋼板設(shè)計(jì)為連鎖，允許可變角度放置螺釘。

圖6.(A)使用外側(cè)板進(jìn)行最終固定。目前使用的大多數(shù)板設(shè)計(jì)與可變角度螺釘放置互鎖。跟骨解剖形狀的恢復(fù)通過x光檢查確認(rèn)，包括(B)側(cè)視圖、(C) Brode 視圖和(D)軸視圖。

在過去的十年里，跗骨竇上的小斜外側(cè)入路在微創(chuàng)復(fù)位和固定跟骨骨折方面越來越受歡迎。它可以直接看到距下關(guān)節(jié)以及操縱跗骨竇的關(guān)節(jié)碎片。如果不能進(jìn)行經(jīng)皮復(fù)位，也可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)。跗骨竇入路可用于所有Sanders II型骨折和大多數(shù)Sanders III型骨折。對于Sanders型IV型骨折，需要個(gè)人決定是采用外側(cè)延伸或跗骨竇入路內(nèi)固定，還是采用初次距下融合。

患者的放置與前面描述的可伸展外側(cè)入路相同。切口從腓肌腱上方的腓骨尖端開始，向遠(yuǎn)端前突延伸2至3厘米。它沿著跟骨的上側(cè)面允許在手術(shù)結(jié)束時(shí)放置一個(gè)小鋼板。腓腸神經(jīng)和跟外側(cè)動(dòng)脈位于切口下方，腓淺神經(jīng)外側(cè)分支位于背側(cè)。切口必須指向第四跖骨(圖7)。如有需要，可沿腓骨尖與第四跖骨基底間的“外側(cè)實(shí)用線”向遠(yuǎn)端延伸入路，可在直視下復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)在第5跖骨基底處切開，有更多的傷口并發(fā)癥和腓腸神經(jīng)損傷的報(bào)道腓骨肌腱從跟骨的側(cè)壁輕輕抬起，僅在跟骨外側(cè)的腓骨結(jié)節(jié)處從鞘中釋放出來。然后在鞘內(nèi)遠(yuǎn)端縮回。跗骨竇的脂肪墊被移除，以便充分觀察。如果距下關(guān)節(jié)的外側(cè)囊仍然完整，則切開。通過對足跟施加內(nèi)翻應(yīng)力，或通過刺入腓骨遠(yuǎn)端和跟骨粗隆放置共線牽引器，可以改善關(guān)節(jié)可視化。

圖7.外側(cè)實(shí)用線從腓骨尖開始，一直延伸到跗骨竇(虛線)、跟骰關(guān)節(jié)和骰骨(實(shí)線)以及第四跖跗關(guān)節(jié)(虛線)。

必須觀察與可延伸入路相同的復(fù)位次序(步驟1-5)。也可以使用相同的器械，即，插入后關(guān)節(jié)突下方骨折線的升降器或截骨器，穿過出內(nèi)側(cè)壁的關(guān)節(jié)碎片之間的骨折線，帶t柄的Schanz釘從外側(cè)(或后方)進(jìn)入跟骨結(jié)節(jié)，克氏針用于臨時(shí)固定(圖8)?？耸厢樛ǔＯ蚯吧熘凉钦劬€，然后在完成復(fù)位后穿過骨折。與可伸展外側(cè)入路類似，通過現(xiàn)有切口或額外的刺入切口放置1或2顆獨(dú)立螺釘，固定重建的距下關(guān)節(jié)。目視控制關(guān)節(jié)復(fù)位至少與可伸展外側(cè)入路一樣有效。在類似于后者，一個(gè)更精確的控制復(fù)位可以實(shí)現(xiàn)與干關(guān)節(jié)鏡。

圖8.(A)術(shù)前側(cè)位、軸位和軸位CT視圖，顯示移位閉合移位Sanders II關(guān)節(jié)塌陷骨折。(B)跗骨竇入路可進(jìn)入移位的距下關(guān)節(jié)。(C)使用Schanz釘和升降機(jī)恢復(fù)中間壁高度。(D)復(fù)位完成，采用克氏針實(shí)現(xiàn)臨時(shí)固定。

可通過經(jīng)皮螺釘、帶鎖釘?shù)乃鑳?nèi)釘或小鋼板(圖9)完成最終固定。小鋼板可通過入路滑入并在腓骨肌腱下隧道固定。

圖9.使用2.7 mm可變角度跟骨板和獨(dú)立的4.0 mm螺釘獲得最終固定，并在側(cè)視圖、軸視圖和Brode視圖中恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。

經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定是治療移位性關(guān)節(jié)外骨折和Sanders型IIC骨折的首選方法，即單純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴后關(guān)節(jié)突整體移位。通過距下關(guān)節(jié)鏡精確控制關(guān)節(jié)復(fù)位，該技術(shù)也可應(yīng)用于只有一條移位骨折線穿過距下關(guān)節(jié)的簡單(Sanders型IIA和IIB)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。大多數(shù)研究，包括系統(tǒng)綜述，報(bào)告的傷口并發(fā)癥率接近于0。

經(jīng)皮穿刺技術(shù)在嚴(yán)重軟組織疾病患者中也有作用。無論跟骨骨折的類型如何，都要進(jìn)行經(jīng)皮復(fù)位和固定，并且不能對復(fù)位進(jìn)行充分的控制，會(huì)有充分復(fù)位和固定缺失的風(fēng)險(xiǎn)。

跟骨骨折脫位導(dǎo)致帶著結(jié)節(jié)和大部分距下關(guān)節(jié)的跟骨體碎片直接壓迫腓骨尖，并導(dǎo)致腓骨肌腱脫位。在這些病例中，跗骨竇后伸入路沿外側(cè)實(shí)用線(脫位入路)可從上方進(jìn)入移位的結(jié)節(jié)和外側(cè)關(guān)節(jié)碎片。切口從外踝開始。由于骨折脫位經(jīng)常伴有腓骨遠(yuǎn)端直接壓縮性骨折伴腓骨視網(wǎng)膜撕脫和前突骨折進(jìn)入跟骰關(guān)節(jié)，該入路可沿外側(cè)實(shí)用線向后方或前方延伸，以解決這些額外的骨折(圖10)。

圖10.(A)跟骨骨折脫位，表現(xiàn)出典型的影像學(xué)特征，如外側(cè)視圖中距骨下段重疊(雙密度征)，以及跟骨體外側(cè)脫位緊靠遠(yuǎn)端腓骨，在前后踝部x光片中產(chǎn)生直接腓骨骨折。(B)冠狀位CT掃描顯示跟骨體碎片脫位，懸韌帶碎片仍在原位。(C)通過向前延伸以暴露移位的跟骰關(guān)節(jié)的脫位入路，可見跟骨和腓骨遠(yuǎn)端的脫位碎片(黑色箭頭)(白色箭頭)。(D)用3.5 mm螺釘穿過主體和懸韌帶碎片，在腓骨遠(yuǎn)端和前突用2.7 mm螺釘固定。(E)術(shù)后軸向(半冠狀)CT掃描，顯示跟骨體和距下關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。

清理完主要碎片后，尖頭復(fù)位鉗放置在距骨支撐帶和跟骨外側(cè)體之間是關(guān)閉骨折間隙最有效的方法。通過從外側(cè)向內(nèi)側(cè)插入加壓螺釘來固定主要碎片，至少有一顆螺釘置入支架伴前突和腓骨骨折用螺釘或小鋼板固定。腓骨肌腱在腓骨后重新排列，骨折復(fù)位后腓骨支持帶重新連接。如果在早期進(jìn)行，跟骨骨折脫位的固定是直接的，可以有良好的結(jié)果。

孤立的、移位的背部支撐骨骨折不能從外側(cè)得到合理的治療。在這些病例中，使用一個(gè)小的內(nèi)側(cè)入路直接越過可觸及的支撐帶。將約3cm的切口水平放置于支撐骨之上。(圖11)附近的脛骨后肌腱和指長屈肌腱用血管袢保持。脛后神經(jīng)血管束位于足底，通常不暴露。以內(nèi)側(cè)距骨小關(guān)節(jié)為模板，在直視下復(fù)位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)。采用尖頭復(fù)位鉗。在可視和透視下控制復(fù)位后，如果骨折類型相對簡單，通常用加壓螺釘固定支撐帶，如果存在粉碎性骨折，則用小鋼板固定支撐帶。

圖11.(A)懸韌帶骨折合并距骨體骨折的側(cè)視圖。(B)冠狀位CT掃描顯示距骨支撐和距骨內(nèi)側(cè)面的印模。(C)術(shù)中顯示距骨和跟骨內(nèi)側(cè)面印模的支撐柱入路，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙裂開。(D)距骨和支撐柱的內(nèi)固定采用螺釘完成。(E)術(shù)后CT掃描顯示距下關(guān)節(jié)全等的支撐帶和距骨高度均恢復(fù)。

這些骨折可能是由于足底直接嵌頓或足底筋膜撕脫所致。對于移位性骨折，如果不進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致足底壓瘡、穿鞋困難，甚至跗管綜合征。在與無毛皮膚的過渡區(qū)，采用平行于腳底3cm的內(nèi)側(cè)小入路進(jìn)入跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)突，應(yīng)避免足底切口，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致疼痛的疤痕和角化過度。注意避免跖外側(cè)神經(jīng)的末端分支斜向跟內(nèi)側(cè)壁?？梢姽钦凵暇?，解剖上將足底碎片復(fù)位為主要結(jié)節(jié)碎片，如果有多個(gè)碎片，則從位于更外側(cè)的碎片開始。在復(fù)位過程中，通過放松跖腱膜的拉力，在最大跖屈時(shí)保持前腳。用距內(nèi)側(cè)放置的2.7 mm(或3.5 mm)小碎片螺釘固定碎片。螺釘頭必須與碎片的跖內(nèi)側(cè)齊平。

術(shù)后治療一般著重于患者早期活動(dòng)，從術(shù)后第2天開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和跗骨中關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉。距下關(guān)節(jié)開始連續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。用小腿石膏或夾板保護(hù)軟組織，直到腫脹消退。根據(jù)骨折類型和骨質(zhì)量限制負(fù)重6-12周?？梢孕袆?dòng)的患者可以穿著自己的鞋子拄著拐杖活動(dòng)，特別是采用微創(chuàng)方法。否則，進(jìn)行可拆卸靴或助行器應(yīng)用。如果患者不能將負(fù)重限制在20公斤左右，最好在骨愈合前卸掉負(fù)重。只有在內(nèi)植物刺激或活動(dòng)范圍受限的情況下，才建議在1年移除內(nèi)植物，大多數(shù)情況下是在通過可延伸入路鋼板固定后。在這些病例中，植入物去除聯(lián)合關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)松解術(shù)以及使用距下關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。

豐富的臨床研究報(bào)告了各種跟骨骨折治療后的短期到中期結(jié)果。超過100例患者隨訪1年以上的幾個(gè)系列顯示，60%至85%的病例采用不同的預(yù)后測量結(jié)果，通過可伸展外側(cè)入路切開復(fù)位和鋼板固定，取得了良好至優(yōu)異的結(jié)果(圖12)。這些結(jié)果平均隨訪8到15年。

圖12.移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折雙側(cè)切開復(fù)位外側(cè)交鎖鋼板內(nèi)固定1年后的功能結(jié)果。通過細(xì)致的軟組織處理、跟骨形狀的解剖復(fù)位以及關(guān)節(jié)面，預(yù)期有良好的臨床結(jié)果。

一些研究確定外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是一個(gè)重要的預(yù)后因素。在不同的臨床研究中已經(jīng)確定的負(fù)面預(yù)后因素包括嚴(yán)重的骨折類型(如Sanders 4型)，開放性和雙側(cè)骨折，未能重建B?hler角，以及距下關(guān)節(jié)2 mm或以上的殘余塌陷。手術(shù)時(shí)軸向嵌塞可導(dǎo)致原發(fā)性軟骨損傷，無論采用何種治療方法，均可導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。患者年齡較高本身并不會(huì)對跟骨骨折手術(shù)治療后的結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。然而，在伴有伴有骨質(zhì)疏松或糖尿病的撕脫或喙部骨折的老年人群中，必須注意不要誤判低速損傷，這些損傷很難治療，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。在一項(xiàng)回顧性研究中，較低的骨密度對功能預(yù)后有負(fù)面影響。

包括多項(xiàng)meta分析在內(nèi)的大量研究表明，跗骨竇入路的傷口并發(fā)癥和感染顯著減少，這在大多數(shù)研究中轉(zhuǎn)化為較好的結(jié)果，而另一些研究則沒有發(fā)現(xiàn)兩種入路之間的顯著差異。第一批長期臨床研究的結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移，微創(chuàng)治療的結(jié)果更好。

重要的是，為了獲得良好的效果，微創(chuàng)技術(shù)不能與不理想的復(fù)位相妥協(xié)。Park等人在最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)與跗骨竇入路相比，外側(cè)延伸入路在修復(fù)的B?hler角上沒有差異，但在修復(fù)跟骨寬度上明顯更好。在本研究中，經(jīng)跗骨竇入路治療的患者的臨床和患者報(bào)告的評(píng)分以及距下活動(dòng)范圍明顯好于可伸展外側(cè)入路。Buse等人在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與跗骨竇入路相比，可伸展外側(cè)入路在Sanders III型骨折中復(fù)位B?hler角的效果更好，而在II型骨折中則不行。Schepers等人發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用跗骨竇入路或可伸展外側(cè)入路時(shí)，復(fù)位質(zhì)量相似。如果沒有解剖復(fù)位，經(jīng)皮手術(shù)的結(jié)果可能比采用可伸展外側(cè)入路獲得解剖復(fù)位的結(jié)果更糟。

• 跟骨骨折的治療具有挑戰(zhàn)性的，最好的治療方法仍然存在爭議。沒有一種單一的方法適用于所有的跟骨骨折。
• 如果選擇手術(shù)治療，對跟骨的整體形狀和關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖重建是非常必要的。對于嚴(yán)重粉碎性骨折合并多關(guān)節(jié)骨折，可伸展外側(cè)入路可提供良好的暴露，并允許用鋼板進(jìn)行外側(cè)支撐，但需要細(xì)致的軟組織處理。
• 對于大多數(shù)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過跗骨竇直接入路微創(chuàng)復(fù)位固定有可能顯著降低軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)確保精確的解剖復(fù)位。如果證實(shí)跟骰關(guān)節(jié)受累或跟骨骨折脫位，可分別沿“外側(cè)實(shí)用”線將該入路延伸至跟骰關(guān)節(jié)和腓骨末端。
• 單純經(jīng)皮復(fù)位固定是移位的關(guān)節(jié)外骨折和單純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療選擇，并充分控制關(guān)節(jié)復(fù)位，例如通過距下關(guān)節(jié)鏡檢查。
• 對于罕見的跟骨變異型骨折采用特殊的治療方法。這些包括直接內(nèi)側(cè)入路治療孤立性足部支撐帶骨折，后外側(cè)入路治療上結(jié)節(jié)撕脫傷(“喙?fàn)睢?骨折，小內(nèi)側(cè)入路治療移位的足底內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)撕脫傷。

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