跟骨骨折的治療方法很多，對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，最常采用的是切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式。這種手術(shù)采用跟骨外側(cè)延長切口，可以取得良好的骨折復(fù)位效果，但術(shù)后切口并發(fā)癥的高發(fā)生率一直是困擾手術(shù)醫(yī)師的主要問題。所以現(xiàn)在有很多醫(yī)師選擇采用微創(chuàng)治療跟骨骨折，本文就為大家講解微創(chuàng)治療跟骨骨折的手術(shù)技巧及要點(diǎn)，值得大家學(xué)習(xí)參考！

跟骨解剖：

跟骨上面觀

跟骨外側(cè)面觀

創(chuàng)傷機(jī)制：

受傷原因：高處墜落傷、摩托車傷、電動(dòng)車傷。

距骨的楔形撞擊

內(nèi)外側(cè)形成剪切

骨折線順序：

不同方向受力骨折情況：

骨折塊的移位特點(diǎn)：

強(qiáng)大的韌帶連接使內(nèi)側(cè)柱極少發(fā)生移位

Sanders 分型：

• Sanders 在 1992 年提出此分型； 

• 對骨折預(yù)后的判斷具有重要意義；

• 然而其對于治療的指導(dǎo)意義不大。

難以形成實(shí)用分型的原因：

• 骨折類型多樣性——受力量、骨質(zhì)、方向等影響。

• 跟距關(guān)節(jié)特殊性——1.微動(dòng)關(guān)節(jié)；2.距骨可以為固定提供良好的“基石”。

• 固定方法多樣性——克氏針、螺釘、 鋼板、外固定架、外置鋼板等 。

手術(shù)目的：

• 重建距下關(guān)節(jié)面，尤其是后關(guān)節(jié)面；

• 恢復(fù)跟骨高度；

• 恢復(fù)跟骨寬度；

• 必要時(shí)重建跟骰關(guān)節(jié)；

• 必要時(shí)融合跟距關(guān)節(jié)。

傳統(tǒng)L型切口復(fù)位技巧：

傳統(tǒng)L型切口：

切開時(shí)一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌腱一起向上掀起。

剝離骨膜后用3枚克氏針牽開皮膚。距骨前、后及骰骨各1根。充分暴露。

一旦后關(guān)節(jié)面位置恢復(fù)，可用2mm克氏針將較大骨塊釘在距骨上，維持復(fù)位。

再按照上述的1、2、3（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長度及后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。

擴(kuò)大的L切口：

偶爾發(fā)生的悲?。?/span>

近幾年出現(xiàn)了微創(chuàng)復(fù)位后結(jié)合接骨板進(jìn)行固定的手術(shù)方法，這主要包括跗骨竇切口和后外側(cè)縱切口兩種。跗骨竇切口可以直視下對跟骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，使用經(jīng)過特殊設(shè)計(jì)的接骨板對骨折進(jìn)行固定，適用于Sanders II型和一部分III型的骨折。

后外側(cè)縱切口主要使用牽引撬撥等閉合復(fù)位的方法進(jìn)行復(fù)位，接骨板無需特殊設(shè)計(jì)，經(jīng)皮置入接骨板和螺釘進(jìn)行固定，適用于Sanders II型、III型和一部分IV型的骨折。

跗骨竇切口微創(chuàng)跟骨切復(fù)內(nèi)固定可有效地降低軟組織并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)不受軟組織腫脹的影響，術(shù)后患者功能恢復(fù)更快，距下關(guān)節(jié)的功能保留更好，適用于SandersII型及部分簡單的SandersIII型骨折，是目前跟骨骨折的治療熱點(diǎn)。但該手術(shù)技術(shù)對術(shù)者有一定的要求，因此需要相應(yīng)的學(xué)習(xí)曲線。另外需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)者必須對跟骨骨折的病理解剖具有完整的認(rèn)識，并且熟練掌握傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)技巧。

手術(shù)入路和相關(guān)技巧：

病例：35歲男性高處墜落傷

1.手術(shù)時(shí)患者取側(cè)臥位，跗骨竇切口起自外踝尖下方一橫指處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠(yuǎn)端指向第4跖骨基，長4-5 cm。

2.逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣顯露并切開腓骨肌腱鞘，游離腓骨肌腱并向后下方牽開，顯露跟腓韌帶并于跟骨外側(cè)壁止點(diǎn)處切開即可顯露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面和相應(yīng)骨折線。

3.清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫后，顯露骨折端，薄型骨膜剝離器沿原始骨折線插入松解解鎖嵌壓的內(nèi)側(cè)壁。自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向鉆入1枚4.0mm斯氏針，向后下方牽引復(fù)位，將跟骨結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位至內(nèi)側(cè)的載距突骨折塊。糾正內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨軸線和長度，分別沿跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向載距突方向及跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)向跟骨前突方向各置人1枚2.0mm克氏針臨時(shí)固定。

4.復(fù)位后關(guān)節(jié)面， 1～2枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定至內(nèi)側(cè)載距突骨塊。若骨折同時(shí)累及跟骨前部，可在切口前緣顯露并予以復(fù)位，再用克氏針臨時(shí)固定。然后手法擠壓復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)其正常寬度。透視確認(rèn)復(fù)位滿意。

5.將跗骨竇內(nèi)的脂肪墊向上方分離，同時(shí)于跟骨前部剝離趾短伸肌，便可顯露跟骨前突。透視確認(rèn)復(fù)位后，使用2.7mm T形微型鎖定板，根據(jù)跟骨外側(cè)的形態(tài)進(jìn)行適當(dāng)預(yù)彎塑形，置于后關(guān)節(jié)面下方外側(cè)部，“排釘”技術(shù)支撐固定后關(guān)節(jié)面，同時(shí)可利用此鎖定板將后關(guān)節(jié)面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。沿克氏針方向置入內(nèi)側(cè)柱螺釘完成固定。

6.內(nèi)固定置入后跟骨側(cè)軸位透視，有條件者術(shù)中3DCT檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況

7.術(shù)后留置引流，行加壓包扎。使用石膏托或支具固定踝關(guān)節(jié)于中立位。術(shù)后兩周拆除縫線后開始踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。

8.隨訪資料

▼術(shù)后6周 

▼術(shù)后18周

技術(shù)要點(diǎn)：

1.首先須松解嵌插的原始骨折線，輔以跟骨結(jié)節(jié)牽引恢復(fù)跟骨的軸線、長度及寬度。

2.使用克氏針撐開器撐開距下關(guān)節(jié)有利于后關(guān)節(jié)面的復(fù)位觀察。

3.內(nèi)側(cè)柱螺釘可有效地維持跟骨的軸線，避免內(nèi)翻畸形。

4.2.7mm接骨板沿后關(guān)節(jié)面下打入排釘有效地支撐后關(guān)節(jié)面。

5.和傳統(tǒng)手術(shù)-樣，微創(chuàng)手術(shù)的目標(biāo)是解剖復(fù)位后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的正常軸線、長度高度，消除膨隆的外側(cè)壁，避免距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和跟腓撞擊癥狀的出現(xiàn)。

病例來自：上海市第六人民醫(yī)院薛劍鋒醫(yī)生

手術(shù)時(shí)患者取俯臥位或側(cè)臥位，應(yīng)用下肢氣壓止血帶。首先在跟骨結(jié)節(jié)處用1枚直徑為4.0 mm的斯氏針行跟骨牽引，牽引時(shí)助手握住患肢小腿進(jìn)行對抗，通過牽引恢復(fù)跟骨的長度，牽引結(jié)束后拔出斯氏針。

在跟骨結(jié)節(jié)的跟腱附著處的下方，將2枚直徑為3.0 mm的克氏針沿跟骨縱軸方向平行置入，克氏針達(dá)到跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折線，但不超過骨折線。術(shù)者一手握住足背將踝關(guān)節(jié)跖屈，一手握住克氏針持續(xù)撬撥跟骨后關(guān)節(jié)面，助手用兩手持續(xù)擠壓跟骨兩側(cè)，通過撬撥和擠壓恢復(fù)跟骨的B?hler角、Gissane角和跟骨寬度，同時(shí)糾正跟骨內(nèi)翻。

通過C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位滿意，用2枚直徑為2.0 mm的克氏針自跟骨結(jié)節(jié)下方平行置入，克氏針穿過骨折線和跟骨關(guān)節(jié)面到達(dá)距骨以維持復(fù)位。 

將跟骨多孔異形接骨板放置于跟骨外側(cè)皮膚上(各種接骨板均可使用)，通過C型臂X線機(jī)透視確定合適的位置，在準(zhǔn)備擰入螺釘?shù)尼斂滋?，用直徑?.0 mm克氏針鉆透皮膚到達(dá)跟骨，克氏針孔留做定位標(biāo)記。 

沿跟骨結(jié)節(jié)處的3個(gè)定位克氏針孔連線做縱行切口，全層切開皮膚和軟組織，直達(dá)骨膜，切口長度約3～4 cm，可將接骨板插入。用骨膜剝離子在骨膜上方全層剝離跟骨外側(cè)軟組織，同時(shí)按壓跟骨外側(cè)骨折塊，在跟骨和軟組織之間形成一條通道，將接骨板沿通道插入，必須確認(rèn)腓骨肌腱在接骨板的淺層。

用之前定位克氏針孔輔助確定接骨板的位置，通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確。跟骨結(jié)節(jié)處的螺釘可經(jīng)切口直接擰入，在跟骨前部和后關(guān)節(jié)面的定位克氏針孔處，用小刀刺破皮膚，將克氏針孔切開為長0.5 cm的小切口，螺釘通過這些小切口擰入。跟骨后關(guān)節(jié)面下方的螺釘固定至載距突。通過C型臂X線機(jī)透視最終確認(rèn)接骨板和所有螺釘?shù)奈恢煤烷L度合適。切口用垂直褥式縫合，不放置負(fù)壓引流，跟骨加壓包扎。

病例來自：北京大學(xué)第三醫(yī)院郭琰主任

手術(shù)技巧及要點(diǎn)：

1.先行跟骨牽引，恢復(fù)跟骨的長度，并且在一定程度上糾正內(nèi)翻畸形，牽引還能使骨折塊之間松動(dòng)，使撬撥復(fù)位更容易。

2.在進(jìn)行撬撥復(fù)位時(shí)，踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持在跖屈位，使跟腱放松以利于復(fù)位。

3.撬撥復(fù)位的克氏針應(yīng)恰好達(dá)到跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折線，但不超過骨折線，否則克氏針將失去撬撥的作用，這個(gè)位置應(yīng)在透視下進(jìn)行確認(rèn)。

4.撬撥時(shí)應(yīng)感受克氏針撥動(dòng)骨折塊的活動(dòng)感，骨塊活動(dòng)說明撬撥有效。撬撥時(shí)應(yīng)注意克氏針外翻用力，幫助糾正內(nèi)翻畸形。

5.撬撥復(fù)位的同時(shí)，助手應(yīng)用兩手持續(xù)擠壓跟骨兩側(cè)，恢復(fù)跟骨的寬度。復(fù)位的效果應(yīng)在透視下進(jìn)行確認(rèn)，側(cè)位觀察跟骨B?hler角和Gissane角的恢復(fù)情況，軸位觀察跟骨寬度和內(nèi)翻畸形的恢復(fù)情況，Broden位觀察距下關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況。

6.閉合復(fù)位有時(shí)無法一次復(fù)位滿意，需要反復(fù)嘗試調(diào)整，可以調(diào)整用于撬撥的克氏針的位置和深度，以取得最佳的復(fù)位效果。

7.在進(jìn)行軟組織剝離和置入接骨板時(shí)，必須保證腓骨肌腱在接骨板的淺層，腓骨肌腱可在切口內(nèi)用手指觸及，以確定其位置，腓骨肌腱被壓在接骨板深方會(huì)造成損傷，這是必須避免的。

8.對于接骨板的選擇，我們建議選擇厚度較薄的接骨板，以減小軟組織的張力，在跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部使用松質(zhì)骨螺釘，跟骨后關(guān)節(jié)面下方使用皮質(zhì)骨螺釘，這樣可以自由選擇螺釘方向并保證足夠的螺釘把持力，跟骨后關(guān)節(jié)面下方的螺釘應(yīng)固定至載距突上，使后關(guān)節(jié)面的固定更加穩(wěn)定。

手術(shù)效果：

傷后CT

術(shù)后X-ray

內(nèi)固定取出后CT