隨訪患者的基本原理是評估即時(shí)和長期腫瘤學(xué)結(jié)果，確保治療依從性，并在適當(dāng)時(shí)允許開始進(jìn)一步治療。此外，隨訪可以監(jiān)測治療的副作用或并發(fā)癥、功能結(jié)果以及為 PCa 幸存者提供心理支持的機(jī)會，所有這些都在第 8 章中介紹。

7.1隨訪：局部治療后

7.1.1.定義

局部治療被定義為 RP 或 RT，通過 IMRT 加 IGRT 或 LDR 或 HDR 近距離放射治療，或這些的任何組合，包括新輔助和輔助治療。尚未確定的替代療法，例如 HIFU、冷凍手術(shù)和局部治療選項(xiàng)，沒有明確定義的、經(jīng)過驗(yàn)證的 PSA 截止值來定義 BCR，但遵循本節(jié)中介紹的一般原則。一般來說，確認(rèn)的PSA上升被認(rèn)為是疾病復(fù)發(fā)的跡象。

7.1.2.為什么要隨訪？

治療后的首次就診除了提供病理分析信息外，重點(diǎn)在于檢測與治療相關(guān)的并發(fā)癥并幫助患者應(yīng)對新情況?；加?PCa 的男性患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要注意心理健康狀況 [ 1195 , 1196 ]。腫瘤或患者特征可能會提示改變隨訪計(jì)劃。

7.1.3.如何隨訪？

隨訪時(shí)指示的程序因臨床情況而異。每次隨訪都必須提供疾病特異性病史，包括心理方面、疾病進(jìn)展跡象和治療相關(guān)并發(fā)癥。第 6.1.2.4、6.1.2.4.3、6.3.9.2、6.3.10.2.2、6.3.11.2 和 8.2 節(jié)重點(diǎn)介紹了治療后期間治療相關(guān)并發(fā)癥的評估。用于治愈性手術(shù)或放療后癌癥相關(guān)隨訪的檢查將在下文討論。

7.1.3.1。前列腺特異性抗原監(jiān)測

PSA的測量是局部治療后隨訪的基石。雖然 PSA 閾值取決于所使用的局部治療，但 PSA 復(fù)發(fā)幾乎總是先于臨床復(fù)發(fā) [ 914 , 1197 ]。關(guān)鍵問題是確定何時(shí) PSA 升高具有臨床意義，因?yàn)椴⒎撬?PSA 升高都具有相同的臨床價(jià)值（參見第 6.3 節(jié)）[ 916 ]。

7.1.3.1.1。主動監(jiān)測跟蹤

應(yīng)根據(jù)第 6.2.2 節(jié)中提出的建議對納入 AS 計(jì)劃的患者進(jìn)行監(jiān)測。

7.1.3.1.2。根治性前列腺切除術(shù)后前列腺特異性抗原監(jiān)測

RP 后，PSA 水平預(yù)計(jì)將無法檢測到 (< 0.1 ng/mL)。前列腺特異性抗原通常在第一年每 3 個(gè)月檢測一次，直到 3 年每 6 個(gè)月檢測一次，之后每年檢測一次，但特定間隔的證據(jù)很少 [ 467 ] 并且主要基于觀察到早期復(fù)發(fā)更有可能相關(guān)進(jìn)展更快 [ 916 , 1198 , 1199 ]。RP 成功后 2 個(gè)月預(yù)計(jì)無法檢測到前列腺特異性抗原水平 [ 1200]。如第 6.3.2 節(jié)所述，復(fù)發(fā)時(shí)的 PSA 閾值最能預(yù)測 RP 后的轉(zhuǎn)移是 > 0.4 ng/mL。在第 6.2.6 節(jié) - 持續(xù) PSA 中討論了接受 RP 治療的患者的持續(xù)可測量 PSA。

對于 RP 后的常規(guī)隨訪，超靈敏 PSA 檢測仍存在爭議。PSA 最低值 < 0.01 ng/mL 的男性在 2 年內(nèi)保持無復(fù)發(fā)的可能性很高 (96%) [ 1201 ]。此外，RP 后超敏感 PSA 水平 > 0.01 ng/mL 與 ISUP 分級和手術(shù)切緣狀態(tài)等臨床特征相結(jié)合，可以預(yù)測 PSA 進(jìn)展，并有助于建立隨訪間隔 [ 1199 ]。最后，在 0.2 ng/mL 之前計(jì)算的 PSA 和相關(guān) PSA-DT [ 1202 ] 可能有助于確定早期干預(yù)的合適候選者 [ 1203]。對前列腺窩進(jìn)行搶救 RT 后的前列腺特異性抗原監(jiān)測以相似的時(shí)間間隔進(jìn)行，早期 PSA 升高預(yù)示著更快的進(jìn)展 [ 1198 ]。

7.1.3.1.3放療后前列腺特異性抗原監(jiān)測

RT 后，與 RP 后相比，PSA 下降得更慢。盡管最佳臨界值仍有爭議 [ 1204 ]，但最低點(diǎn) < 0.5 ng/mL 與 RT 后的良好結(jié)果相關(guān)。到達(dá)最低點(diǎn)之前的間隔可能長達(dá) 3 年，甚至更長。在 2006 年 RTOG-ASTRO 共識會議上，提出了 Phoenix 對放射失敗的定義，以在定義和臨床結(jié)果（主要是轉(zhuǎn)移）之間建立更好的相關(guān)性，即在治療后 PSA 最低值之上增加 2 ng/mL [ 915 ] . 該定義也適用于接受 HT 的患者 [ 915 ]。

7.1.3.1.4直腸指檢

治愈性治療后局部復(fù)發(fā)可能不會伴隨 PSA 水平升高 [ 1205 ]。然而，這僅在患有不利的未分化腫瘤的患者中得到證實(shí)。前列腺特異性抗原測量和 DRE 是 RT 后隨訪一線檢查中最有用的組合，但 DRE 的作用受到質(zhì)疑，因?yàn)樵谝幌盗?899患者 [ 1206 ]。在一系列 1,118 例前列腺切除術(shù)患者中，僅通過 DRE 未發(fā)現(xiàn)經(jīng)局部組織學(xué)證實(shí)的復(fù)發(fā)，而 PSA 測量可能是 RP 后唯一需要的測試 [ 1207 , 1208 ]。

7.1.3.1.5經(jīng)直腸超聲、骨顯像、CT、MRI 和 PET/CT

只要 PSA 不升高，成像技術(shù)就不能用于局部 PCa 的常規(guī)隨訪。僅在發(fā)現(xiàn)將影響治療決策的患者中進(jìn)行成像是合理的，無論是在 BCR 的情況下還是在有癥狀的患者中（有關(guān)更詳細(xì)的討論，請參見第 6.3.4 節(jié)）。

7.1.4多長時(shí)間跟進(jìn)？

大多數(shù) PCa 治療失敗的患者是在局部治療后 7 年內(nèi)完成的 [ 482 ]。在失敗風(fēng)險(xiǎn)最高的初始治療后期間，應(yīng)對患者進(jìn)行更密切的隨訪。建議每 6 個(gè)月至 3 年進(jìn)行一次前列腺特異性抗原測量、疾病特異性病史和 DRE（如果考慮），然后每年進(jìn)行一次。如果 PSA 仍然無法檢測（RP 后）或穩(wěn)定（RT 后），是否應(yīng)停止隨訪仍然是一個(gè)懸而未決的問題。

7.1.5以治愈為目的的治療后隨訪的證據(jù)和指南總結(jié)

7.2.隨訪：一線激素治療期間（雄激素敏感期）

7.2.1.介紹

雄激素剝奪療法用于多種情況：與局部或局部晚期疾病的放射療法相結(jié)合，作為局部治療后復(fù)發(fā)的單一療法，或在存在轉(zhuǎn)移性疾病的情況下通常與其他治療相結(jié)合。所有這些情況都是基于通過藥物（LHRH 激動劑或拮抗劑）或睪丸切除術(shù)抑制睪酮的益處。不可避免地，這種疾病將變得去勢抵抗，盡管 ADT 將被維持。

本段闡述了僅使用 ADT 對患者進(jìn)行隨訪的一般原則。由于 CRPC 的治療和隨訪密切相關(guān)，第 6.5.7 節(jié)包括有關(guān)其他藥物治療的更多信息。此外，每種藥物所需的具體隨訪超出了本文的范圍。

定期的臨床隨訪是強(qiáng)制性的，不能僅靠影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室測試來代替。補(bǔ)充檢查必須限于那些對臨床有幫助的檢查，以避免不必要的檢查和費(fèi)用。

7.2.2.隨訪目的

對接受 ADT 的患者進(jìn)行隨訪的主要目的是確保治療依從性，監(jiān)測治療反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)副作用，并在 CRPC 時(shí)指導(dǎo)治療。開始 ADT 后，建議每 3 至 6 個(gè)月對患者進(jìn)行一次評估。這必須因人而異，并且應(yīng)建議每位患者在出現(xiàn)麻煩癥狀時(shí)聯(lián)系其醫(yī)生。

7.2.3.男性 ADT 的一般隨訪

ADT 患者需要定期隨訪，包括每隔 3 到 6 個(gè)月監(jiān)測一次血清睪酮、肌酐、肝功能和代謝參數(shù)。接受 ADT 的男性可能會經(jīng)歷與其疾病階段無關(guān)的毒性。

7.2.3.1睪酮監(jiān)測

睪酮監(jiān)測應(yīng)被視為 ADT 男性的標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐。許多接受藥物去勢的男性將達(dá)到去勢睪酮水平（< 20 ng/dL），大多數(shù)男性睪酮水平 < 50 ng/dL。然而，大約 13-38% 的患者未能達(dá)到這些水平，多達(dá) 24% 的男性在長期治療期間可能會出現(xiàn)暫時(shí)的睪酮激增（睪酮 > 50 ng/dL）[ 1200 ]，稱為“急性慢性效果”或“突破性反應(yīng)”[ 1209 ]。發(fā)現(xiàn)< 20 ng/dL 閾值的突破率更為常見（41.3%），并且提示與更差的臨床結(jié)果相關(guān)[ 1209 ]。

測量的時(shí)間沒有明確定義。建議進(jìn)行 3 到 6 個(gè)月的睪酮水平評估，以確保實(shí)現(xiàn)去勢（尤其是在藥物去勢期間）并保持去勢。如果未達(dá)到去勢睪酮水平，應(yīng)考慮換用另一種激動劑或拮抗劑或睪丸切除術(shù)。在確認(rèn) PSA 升高和/或臨床進(jìn)展的患者中，必須在所有情況下評估血清睪酮以確認(rèn)去勢抵抗?fàn)顟B(tài)。理想情況下，次優(yōu)去勢睪酮水平應(yīng)通過質(zhì)譜或免疫測定來確認(rèn) [ 1210 , 1211 ]。

7.2.3.2肝功能監(jiān)測

肝功能測試將檢測治療毒性（尤其適用于 NSAA），但很少表明疾病進(jìn)展?？紤]到潛在的肝毒性，聯(lián)合 ADT 的男性應(yīng)每年至少檢查兩次轉(zhuǎn)氨酶水平，但需要更頻繁地檢查某些藥物（如醋酸阿比特龍）。堿性磷酸酶可能會繼發(fā)于骨轉(zhuǎn)移和雄激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥，因此確定骨特異性同工酶可能會有所幫助，因?yàn)檫@些酶均不受 ADT 的直接影響 [ 1212 ]。

7.2.3.3血清肌酐和血紅蛋白

估計(jì)腎小球?yàn)V過率監(jiān)測是良好的臨床實(shí)踐，因?yàn)樵黾涌赡芘c輸尿管梗阻或膀胱潴留有關(guān)。Hb 下降是 ADT 的已知副作用。ADT 3 個(gè)月后的顯著下降與較短的無進(jìn)展率和 OS 率獨(dú)立相關(guān)，并且可能解釋顯著疲勞，盡管應(yīng)考慮其他原因 [ 1213 ]。貧血通常是多因素的，應(yīng)排除其他可能的病因。

7.2.3.4監(jiān)測代謝并發(fā)癥

雄激素抑制最嚴(yán)重的并發(fā)癥是代謝綜合征、心血管疾病、心理健康問題和骨吸收（見第 8.2.4.5 節(jié)）。

除了檢查血脂水平外，所有患者都應(yīng)通過檢查空腹血糖和 HbA1c（基線和常規(guī)）來篩查糖尿病。葡萄糖耐量受損和/或糖尿病的男性應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行內(nèi)分泌咨詢。在開始 ADT 之前，應(yīng)考慮對有心血管疾病病史的男性和 65 歲以上的男性進(jìn)行心臟病學(xué)會診。接受 ADT 的男性患心血管問題和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要定期檢查 [ 1214 ]。

7.2.3.5監(jiān)測骨骼問題

雄激素剝奪療法會增加骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。與不到一年相比，使用 ADT 超過一年顯示出更高的骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)（HR：分別為 1.77 和 1.38）[ 1215 ]。幾個(gè)評分（例如，骨折風(fēng)險(xiǎn)評估工具 [FRAX 評分]、骨質(zhì)疏松癥自我評估工具 [OST]、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評估工具 [ORAI]、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) [OSIRIS]、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評估 [SCORE]）可以幫助識別男性有骨質(zhì)疏松并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但需要在 ADT 環(huán)境中驗(yàn)證這些評分（參見第 8.3.2.2 節(jié)）[ 1216-1218 ]。

應(yīng)使用 DEXA 掃描對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行常規(guī)骨監(jiān)測 [ 1219-1221 ]。骨質(zhì)疏松癥的存在應(yīng)促使使用骨保護(hù)劑。第 8.3.2.2 節(jié)提到了開始使用骨保護(hù)劑的標(biāo)準(zhǔn)。如果未給予骨保護(hù)劑，應(yīng)定期進(jìn)行 DEXA 掃描，至少每 2 年一次 [ 1222 ]

一項(xiàng)總結(jié)骨折發(fā)生率的綜述顯示，根據(jù)患者的年齡、持續(xù)時(shí)間和 ADT 類型，使用 ADT 時(shí)骨折風(fēng)險(xiǎn)幾乎翻倍疾病 [ 1223 ]。在骨質(zhì)疏松性骨折的情況下，必須使用骨保護(hù)劑?；颊呓邮?ADT 時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測維生素 D 和鈣水平，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充患者。（見第 6.5.15 節(jié)）。

7.2.3.6監(jiān)測生活方式和認(rèn)知

生活方式（例如，飲食、鍛煉、吸煙狀況等）會影響生活質(zhì)量和潛在的結(jié)果 [ 1212 , 1213 ]。在隨訪期間，應(yīng)告知男性運(yùn)動的有益效果，以避免 ADT 相關(guān)毒性 [ 1224 ]。雄激素剝奪療法可能會影響心理和認(rèn)知健康，接受 ADT 的男性報(bào)告抑郁癥的可能性是其三倍 [ 1225 ]。因此，對心理健康的關(guān)注應(yīng)該是后續(xù)計(jì)劃的一個(gè)組成部分。

7.2.4.男性 ADT 無轉(zhuǎn)移的隨訪方法

7.2.4.1前列腺特異性抗原監(jiān)測

前列腺特異性抗原是跟蹤雄激素敏感性非轉(zhuǎn)移性前列腺癌病程的關(guān)鍵標(biāo)志物。當(dāng) PSA 升高 > 2 ng/mL 或出現(xiàn)提示轉(zhuǎn)移的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮影像學(xué)檢查。

7.2.4.2成像

一般來說，PSA 水平穩(wěn)定的無癥狀患者不需要進(jìn)一步成像，但當(dāng) PSA 水平可能無法反映腫瘤進(jìn)展時(shí)，需要注意具有侵襲性變異的患者 [ 1226 ]。新的骨痛至少需要有針對性的成像和可能的骨掃描。當(dāng) PSA 進(jìn)展表明 CRPC 狀態(tài)并考慮調(diào)整治療時(shí)，建議通過骨和 CT 掃描進(jìn)行成像以進(jìn)行再分期。轉(zhuǎn)移灶的檢測很大程度上依賴于成像（見第 6.3.4 節(jié)）。

7.2.5ADT 下男性轉(zhuǎn)移性激素敏感性 PCa 的隨訪方法

在轉(zhuǎn)移性患者中，最重要的是咨詢脊髓受壓的早期跡象、尿路并發(fā)癥（輸尿管梗阻、膀胱出口梗阻）或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的骨病變。M1 患者的隨訪間隔應(yīng)以患者的主訴為指導(dǎo)，并且可以有所不同。由于大多數(shù)男性將接受另一種抗癌療法與 ADT 相結(jié)合，例如 ARTA、化學(xué)療法或局部放射療法，因此隨訪頻率也應(yīng)取決于治療方式。

7.2.5.1PSA監(jiān)測

在單獨(dú)使用 ADT 的男性中，PSA 下降至 < 4 ng/mL 表明反應(yīng)可能延長，如果患者無癥狀或臨床改善，可每 3 至 6 個(gè)月安排一次隨訪。根據(jù)癥狀和風(fēng)險(xiǎn)評估，可能需要更頻繁的就診。治療反應(yīng)可以根據(jù)血清 PSA 水平的變化 [ 1049 , 1050 ] 以及骨掃描和 CT 掃描來評估，盡管對于這些檢查的執(zhí)行頻率沒有達(dá)成共識 [ 1176]。PSA 水平升高通常比臨床癥狀出現(xiàn)早幾個(gè)月。PSA 升高應(yīng)促使評估睪酮水平，這是定義 CRPC 狀態(tài)以及使用成像重新分期所必需的。然而，現(xiàn)在人們認(rèn)識到，在 ADT 期間穩(wěn)定的 PSA 不足以表征非進(jìn)展情況 [ 1227 ]。

7.2.5.2影像學(xué)作為轉(zhuǎn)移性 PCa 反應(yīng)的標(biāo)志物

軟組織轉(zhuǎn)移的治療反應(yīng)可以通過形態(tài)學(xué)成像方法使用實(shí)體瘤反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn) (RECIST) 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。然而，這些標(biāo)準(zhǔn)不能用于難以評估反應(yīng)的骨骼 [ 1228 , 1229 ]。

當(dāng)骨掃描用于跟蹤骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可以通過骨掃描指數(shù) [ 1230 ] 等自動化方法獲得骨掃描中示蹤劑攝取的定量估計(jì)]。盡管如此，骨掃描受到所謂的“耀斑”現(xiàn)象的限制，這種現(xiàn)象定義為在第一次隨訪掃描中治療誘導(dǎo)的新圖像的發(fā)展，經(jīng)過較長時(shí)間的觀察，實(shí)際上代表了良好的反應(yīng)。在治療開始后 8 至 12 周內(nèi)觀察到發(fā)作，并可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展的假陽性診斷。計(jì)算機(jī)斷層掃描不能用于監(jiān)測硬化性骨病變，因?yàn)楣怯不梢栽谟行е委熛掳l(fā)生并反映骨愈合。磁共振成像可以直接評估骨髓，并根據(jù)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或表觀擴(kuò)散系數(shù)的變化顯示進(jìn)展。報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化可用 [ 1231]。一些研究評估了 PET/CT 評估反應(yīng)的能力。在獲得進(jìn)一步數(shù)據(jù)之前，不應(yīng)在試驗(yàn)之外使用 MRI 和 PET/CT 對轉(zhuǎn)移性患者進(jìn)行治療監(jiān)測 [ 1232 ]。

接受 ADT 的轉(zhuǎn)移性 PCa 男性也應(yīng)該在沒有 PSA 升高的情況下進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查，因?yàn)樵?ECOG3805 CHAARTED 試驗(yàn)中，接受 ADT 的男性中有 25% 的影像學(xué)進(jìn)展沒有 PSA 升高 [ 1227 ]。

7.2.6激素治療期間的隨訪指南