目前國際以及國內(nèi)對妊娠期甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，由于各國各地區(qū)各民族之間存在差異，既往不同省市、不同地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果差異較大，但總體呈高發(fā)病率狀態(tài)。英國一項研究顯示，孕婦甲狀腺功能異常率為15.3%，其中，妊娠早期甲狀腺功能異常率最高，為18.6%，其診斷基于妊娠期特異性甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考范圍^[1]。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會主持的《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》對妊娠前半期婦女甲減的患病情況進行了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示臨床甲減的患病率為0.77%，而亞臨床甲減患病率高達(dá)5.32%^[2]。

進入妊娠階段，母體會發(fā)生一系列激素和代謝的變化，其中母體甲狀腺素分泌增加50%。甲狀腺激素作為人體最重要的內(nèi)分泌激素之一，在多種因素的影響下，各激素在孕期婦女體內(nèi)合成、分泌、運輸、降解及排泄等方面也發(fā)生了諸多變化，主要包括血清TBG增加，絨毛膜促性腺激素（hCG）增加，胎盤Ⅱ、Ⅲ型脫碘酶活性增加以及腎臟對碘的清除率增加。除此之外，妊娠后母體的免疫狀態(tài)也會發(fā)生相應(yīng)的變化。

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥常無明顯自覺癥狀，或僅有非特異性的乏力、食欲減退等癥狀^[3]，所以常需要依賴生化檢測明確診斷，因此實驗室檢測水平和分析質(zhì)量對其診斷具有決定性意義。目前對促甲狀腺激素（TSH）水平參考區(qū)間上限的界定，醫(yī)學(xué)界仍存在較多爭議。2011年ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期（妊娠1-12周）0.1~2.5mIU/L、T2期（妊娠13-27周）0.2~3.0mIU/L、T3期（妊娠28-40周）0.3~3.0mIU/L；游離甲狀腺素（FT4）的正常值為12.0-22.0pmol/L）^[4]。研究發(fā)現(xiàn)以ATA提出的妊娠期亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國近三分之一妊娠期婦女可能需要接受左旋甲狀腺素替代治療^[5]。而針對美國和荷蘭妊娠期婦女甲狀腺功能的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠期婦女中TSH>2.5mIU/L者為15%^[6]。2012年的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出“血清TSH>妊娠期特異參考值的上限(97.5th),血清FT4水平在參考值的2.5th~97.5th范圍之內(nèi)”作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)^[7]。2015年ACOG發(fā)布的《妊娠甲狀腺疾病臨床指南》中將早孕、中孕、晚孕期TSH正常值參考范圍分別定為0.1~2.5mIU/L、0.2~3.0mIU/L、0.3~3.0mIU/L?！?017年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中對妊娠早期TSH正常值參考范圍調(diào)整為0.1~4.0mIU/L。

針對我國十個城市的甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，總?cè)巳?n=15008)血清TSH范圍為0.53~9.25mIU/L(中位數(shù)是2.46mIU/L)。并研究也發(fā)現(xiàn)碘充足地區(qū)人群血清TSH均值普遍低于1.5mIU/L，顯著低于普通人群血清TSH水平^[8]。由此可見，各地區(qū)人均碘攝入量不同，促甲狀腺激素（TSH）水平參考區(qū)間上限的界定不同^[9]。

4.1母體妊娠期合并癥的影響

妊娠期甲減患者甲狀腺素水平降低，導(dǎo)致全身血流動力學(xué)水平降低，加重妊娠期高血壓、子癇前期患者的腎臟損害。低甲狀腺素水平，可能會導(dǎo)致心收縮力減弱，心輸出量減少，外周血管平滑肌收縮，加重器官的缺血缺氧性損傷^[10]。因此，妊娠期甲減患者子癇前期及妊娠期高血壓的發(fā)生幾率大大增加。人體甲狀腺激素軸和胰島素信號軸有協(xié)同作用^[11]。T3可以與甲狀腺素受體結(jié)合，對葡萄糖代謝進行調(diào)節(jié)，胰島β細(xì)胞分泌胰島素也可部分依賴于線粒體T3受體p43。亞臨床甲減患者妊娠期長期高劑量的TSH可以直接損傷胰腺β細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素分泌量減少。因此甲狀腺功能減退是糖尿病的危險因素，孕產(chǎn)婦容易存在甲狀腺素分泌不足，但不易被發(fā)現(xiàn)，患者血糖可正常或偏低^[12]。

4.2胎兒的影響

有研究表明，相對于健康孕婦，妊娠期甲狀腺功能減退患者出現(xiàn)胎兒窘迫、分娩低出生體重兒的發(fā)生率明顯升高^[13]。臨床甲狀腺功能減退患者若治療不足或未治療使得孕婦發(fā)生胎盤早剝、胎膜早破的風(fēng)險提高，并且亦會引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、胎兒先天發(fā)育畸形、胎兒生長受限及分娩低出生體重兒^[14]。英國進行了系統(tǒng)回顧和Meta分析，證實甲狀腺抗體與流產(chǎn)顯著相關(guān)，抗體陽性患者的流產(chǎn)發(fā)生率升高3倍，接受左旋甲狀腺素治療患者流產(chǎn)發(fā)生率減少52%^[15]。妊娠期母親甲狀腺激素水平對胎兒生長發(fā)育起著至關(guān)重要的作用，特別是妊娠12周前，胎兒生長發(fā)育所需要的甲狀腺激素幾乎全部來自于母體，孕婦甲狀腺激素缺乏會導(dǎo)致胎兒生長遲緩。

4.3后代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響

人類胚胎期腦神經(jīng)發(fā)育依賴于甲狀腺激素^[16]。妊娠期是胎兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，妊娠12周以前，胎兒和胎盤的發(fā)育依賴母體供給甲狀腺素，甲狀腺素參與胎兒大腦皮層神經(jīng)元、海馬隆起和內(nèi)側(cè)神經(jīng)節(jié)發(fā)育。妊娠18~20周，胎兒甲狀腺功能逐漸成熟，至妊娠35~37周達(dá)到分泌高峰。妊娠晚期，胎兒發(fā)育才依賴于自身甲狀腺，但仍需母體提供甲狀腺素。有研究顯示，母體內(nèi)的甲狀腺激素在整個孕期胎兒神經(jīng)發(fā)育中具有重要保護作用^[17]。甲狀腺素減少會影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)和運動系統(tǒng)的發(fā)育，可導(dǎo)致其智力遲鈍及腦癱。

甲狀腺激素是胎兒發(fā)育的必需激素之一^[18]。目前臨床一旦診斷妊娠期臨床甲減即應(yīng)該積極進行治療，以減少甲狀腺功能減退帶來的一系列妊娠期并發(fā)癥及母嬰不良結(jié)局。2017年ATA《指南》^[19]推薦妊娠婦女TSH≥2.5mIU/L時應(yīng)該評估TPOAb，根據(jù)TSH水平和TPOAb是不是陽性來決定是不是應(yīng)用L-T4口服。下列情況的孕期亞臨床甲減女性均可建議L-T4口服：(1)TSH>10.0mIU/L，不考慮TPOAb是不是陽性；(2)TSH超過妊娠特異性參考標(biāo)準(zhǔn)上限但小于10.0mIU/L，不考慮TPOAb是不是陽性；(3)TSH>2.5mIU/L且低于孕期特異性參考值標(biāo)準(zhǔn)上限，TPOAb陽性；(4)甲功正常，TPOAb陽性有流產(chǎn)史的孕婦。楊雪梅^[20]在妊娠期甲狀腺功能減退癥與妊娠期高血壓的關(guān)系研究中總結(jié)認(rèn)為，左旋甲狀腺素的需求量的調(diào)節(jié)方式：1）妊娠前已經(jīng)開始接受左旋甲狀腺素替代治療的孕婦，在妊娠期間藥物劑量應(yīng)增30%~50%；2）根據(jù)血清TSH升高水平來判斷增加幅度，若TSH水平為5~10mIU/L，左旋甲狀腺素應(yīng)增加25~50μg/d；TSH水平10~20mIU/L，左旋甲狀腺素應(yīng)增加50~75μg/d，TSH超過20mIU/L，左旋甲狀腺素平均增加75~100μg/d；3）按照體質(zhì)量計算左旋甲狀腺素量，妊娠期間甲減孕婦的左旋甲狀腺素完全替代量應(yīng)為2.0~2.4μg/（kg·d）。其中妊娠期甲減的控制目標(biāo)在妊娠早、中、晚期不同：妊娠早期血清TSH水平建議維持在0.1~2.5mIU/L；妊娠中期應(yīng)維持在0.2~3.0mIU/L；妊娠晚期則應(yīng)維持在0.3~3.0mIU/L^[21]。

隨著越來越多臨床觀察性研究結(jié)果的出現(xiàn)和對妊娠期甲狀腺疾病認(rèn)識的不斷加深，證實了妊娠期甲狀腺功能，特別是妊娠期甲減篩查的必要性。早期及時的診斷和治療甲狀腺功能異常可有效降低不良結(jié)局的發(fā)生。由于各地區(qū)升高、體重、碘攝入量的不同，診斷標(biāo)準(zhǔn)之間存在差異。因此，我們要不斷加強對妊娠期甲減的研究與認(rèn)識，早期篩查、診斷，努力建立各地區(qū)、各醫(yī)院特異的參考區(qū)間，并在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下早期給予藥物干預(yù)，將甲功控制在目標(biāo)

范圍內(nèi)，改善患病孕婦及胎兒的預(yù)后情況。

參考文獻略

來源：劉克娜,王亞琴.妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的診治進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2019,19(71):156-157.