傷

寒

論

原文：

陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。(180)

這段主講：陽(yáng)明病提綱。

解釋：

“胃家”泛指胃腸而言。《靈樞經(jīng)·本輸》說(shuō)：“大腸小腸皆屬于胃，是足陽(yáng)明也。”這原本是說(shuō)經(jīng)脈的相互聯(lián)系關(guān)系的，后世醫(yī)學(xué)家則據(jù)此說(shuō)明，“胃家”包括了足陽(yáng)明胃、手陽(yáng)明大腸以及手太陽(yáng)小腸在內(nèi)，泛指胃腸系統(tǒng)。《傷寒論》原文有“胃中有燥屎”之語(yǔ)，也知“胃”字含腸在內(nèi)。

“實(shí)”，是指病證的性質(zhì)。

一般來(lái)說(shuō)，人們常常認(rèn)為，凡是邪氣盛就叫實(shí)證，這是根據(jù)《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》的“邪氣盛則實(shí)”的說(shuō)法而來(lái)的。因此陽(yáng)明病無(wú)形邪熱內(nèi)熾，胃熱漫的陽(yáng)明熱證，為邪氣盛，屬“實(shí)”；陽(yáng)明病有形燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不暢的陽(yáng)明實(shí)證，為邪氣盛，也屬“實(shí)”。正如《傷寒論本旨》所說(shuō)：“胃家者，統(tǒng)陽(yáng)明經(jīng)腑而言也。實(shí)者，受邪之謂?！惫省皩?shí)”字概括了以上兩種情況。

但據(jù)我的看法，這里的“實(shí)”字，僅指陽(yáng)明有形邪氣內(nèi)結(jié)的實(shí)證而言。就《傷寒論》原文來(lái)看，張仲景只是把有形之邪如痰、飲、水、濕、食積、瘀血等稱作“實(shí)”。如在三承氣湯證的原文中，曾多處用到“實(shí)”字。邪氣與痰水互結(jié)的結(jié)胸證，稱“結(jié)胸?zé)釋?shí)”或“寒實(shí)結(jié)胸”；痰阻胸膈的瓜蒂散證，稱“胸中實(shí)”；治療瘀熱互結(jié)的熱人血室證，要“隨其實(shí)而取之”等等。至于邪熱沒(méi)有和有形的邪氣相結(jié)，仲景則不用“實(shí)”字，如在白虎湯證和白虎加人參湯證中，皆不曾用到過(guò)“實(shí)”字。不僅不用“實(shí)”字，甚至還要用“虛”字，如稱無(wú)形邪熱蘊(yùn)郁胸膈為“虛煩”，即是其例。因此，就仲景用“實(shí)”字的詞例來(lái)看，“胃家實(shí)”當(dāng)專指陽(yáng)明之熱和陽(yáng)明糟粕相結(jié)的有形邪氣阻結(jié)的實(shí)證而言。亦如《傷寒貫珠集》所說(shuō)：“胃家實(shí)者，邪熱入胃，與糟粕相結(jié)而成實(shí)，非胃氣自盛也?！?/span>

本條明確了陽(yáng)明病的病位在胃腸系統(tǒng)，突出了陽(yáng)明病的病機(jī)重點(diǎn)在于“實(shí)”，這就是陽(yáng)明病的主要證候，故作為陽(yáng)明病的辨證提綱。

原文：

問(wèn)曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也?答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。(179)

問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明??？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。(181)

本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱，無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。(185)

傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。(188)

注釋：

脾約：胃熱腸燥，津液受傷，脾陰不足，使脾為胃行津液的功能受到約束，而見(jiàn)大便硬，小便數(shù)，叫做“脾約”?？膳c第247條麻子仁丸證合參。

不更衣：更衣，為解大便之婉辭。不更衣，即不大便。

汗出濈濈然：濈jǐ，音戟。汗出濈濈然，汗出連綿不斷的樣子。

這段主講：論陽(yáng)明病的成因、分類和癥狀特征。

解釋：

陽(yáng)明病的成因有三：

一是太陽(yáng)病汗不得法或發(fā)汗不徹，或誤用吐、下、利小便，損傷津液，繼而導(dǎo)致邪人陽(yáng)明化燥成實(shí)，《傷寒論》稱之為太陽(yáng)陽(yáng)明；二是外邪侵襲陽(yáng)明經(jīng)表，進(jìn)而循經(jīng)人腑化熱成燥，因燥成實(shí)，或宿食化燥成實(shí)，《傷寒論》稱之為正陽(yáng)陽(yáng)明；三是少陽(yáng)病誤用汗、吐、下，損傷津液，少陽(yáng)之邪人于陽(yáng)明，由熱化燥成實(shí)，《傷寒論》稱之為少陽(yáng)陽(yáng)明。

陽(yáng)明實(shí)證的分類有三：一是陽(yáng)明燥熱約束脾陰，使其不能為胃行其津液，津液不能還入胃腸，而致大便秘結(jié)，小便數(shù)多，叫脾約。二是形成胃中燥熱實(shí)證，即陽(yáng)明腑實(shí)證。三是津傷便結(jié)，而見(jiàn)大便難。

陽(yáng)明病的癥狀特征和病機(jī)：汗出濈濈然，是太陽(yáng)之邪已經(jīng)完全轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，其癥狀由無(wú)汗變?yōu)楹钩鲞B綿不斷，為太陽(yáng)表寒全部入里化熱，里熱逼迫津液外越所致；濈然微汗出，是傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明，也就是太陽(yáng)之邪初傳陽(yáng)明，里熱雖成但未熾盛，太陽(yáng)表邪未盡，表氣尚有不暢。表氣不暢，其證僅是微汗而非大汗；汗出連綿不斷，則是陽(yáng)明里熱逼迫津液外越的表現(xiàn)。

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