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要治療好頭、面部疼痛，必須熟知引起頭、面部疼痛的疾病并掌握其診斷要點。引起頭、面部疼痛的發(fā)病原因有：神經(jīng)痛；肌肉骨骼系統(tǒng)引起的疼痛；局部原發(fā)病變引起的疼痛；原發(fā)性頭痛；精神性頭、面部疼痛等五類； 還應(yīng)加上；顱內(nèi)占位病變起的疼痛；非典型面部痛等共七類 。
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、面部外傷引起) 急性帶狀皰疹 (三叉神經(jīng)區(qū)) 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (三叉神經(jīng)區(qū) ) 膝狀神經(jīng)痛 (Ramsay Hunt綜合征) 舌咽神經(jīng)痛 喉上神經(jīng)痛 (迷走神經(jīng)痛 ) 枕神經(jīng)痛 急性緊張性頭痛 慢性緊張性頭痛 伴有功能障礙的顳下頜關(guān)節(jié)痛 顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 顳下頜關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 上頜竇炎 牙痛 ( 牙釉質(zhì)性 ) 牙痛 ( 牙髓炎 ) 牙痛 ( 牙周炎、牙周膿腫) 舌痛癥 典型偏頭痛 普通性偏頭痛 變異性偏頭痛 頸外動脈區(qū)偏頭痛 混合性頭痛 叢集性頭痛 慢性發(fā)作性偏頭痛 慢性叢集性頭痛 伴有三叉神經(jīng)痛的叢集性頭痛 外傷后頭痛 頭面部常見神經(jīng)病理性疼痛包括三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等, 其疼痛性質(zhì)多呈刀割樣、燒灼樣、過電樣, 表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、異常性疼痛等臨床特征。從臨床表現(xiàn)看, 偏頭痛發(fā)作時可伴感知覺增強, 呈現(xiàn)畏光、畏聲和畏嗅, 尋求黑暗、安靜的房間。發(fā)作期患者可發(fā)生行為改變, 表現(xiàn)為易怒, 希望單獨處于一黑暗、安靜的房間;亦可伴言語表達困難、記憶力減退、注意力不集中;還可伴認(rèn)知功能障礙, 抑郁、疲勞、焦慮、緊張、易怒和注意力不集中, 是常見的伴隨癥狀。更重要的是, 有相當(dāng)一部分偏頭痛患者在發(fā)作期會出現(xiàn)頭皮或頭部以外的部位如肢體痛覺超敏, 后者系指患者對正常的非疼痛性刺激感到不適或疼痛的現(xiàn)象, 這是三叉神經(jīng)通路中樞敏化的結(jié)果。頭皮的痛覺超敏癥狀包括疼痛和高敏感性, 難以梳頭、扎辮子和使用橡皮筋, 由于頭皮疼痛和觸痛, 患側(cè)不愿意接觸枕頭。頭部以外的痛覺超敏癥狀包括麻刺感和高敏感性, 表現(xiàn)為不愿意戴項鏈、身體觸及毛毯時有不適感等。頭面痛的治療應(yīng)該以藥物治療為基礎(chǔ)，特別是發(fā)病的初期，藥物治療能取得確切的療效。但是，隨著病程的進展，疼痛反復(fù)發(fā)作成為慢性頭面痛，藥物治療的效果亦會逐漸減退，毒副作用愈發(fā)明顯，此時外科治療應(yīng)該作為一種治療選擇。頭面痛的外科治療主要適用于慢性頭面痛，可以分為三類手術(shù)：神經(jīng)解剖性手術(shù)、神經(jīng)破壞性手術(shù)和神經(jīng)調(diào)制性手術(shù)。解剖性手術(shù)是針對解剖結(jié)構(gòu)的異常來進行調(diào)整，例如顱神經(jīng)根的微血管減壓術(shù) (MVD) 就是將壓迫顱神經(jīng)根的血管與神經(jīng)根分離開，用Teflon棉等特殊的減壓材料將血管墊離神經(jīng)根，解除血管對神經(jīng)根的壓迫，尤其適用于治療有血管壓迫的三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛。破壞性手術(shù)則是應(yīng)用機械、物理或者化學(xué)的方法對神經(jīng)進行毀損或破壞，例如藥物阻滯、射頻毀損、球囊壓榨、伽馬刀照射、神經(jīng)切斷等術(shù)式都屬于此類。調(diào)制性手術(shù)則是采用神經(jīng)電刺激等方法對神經(jīng)功能進行調(diào)制，從而達到控制疼痛的目的，常用的神經(jīng)調(diào)制方法有神經(jīng)電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、程控藥物泵腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注藥等。根據(jù)刺激的部位不同, 神經(jīng)電刺激又可以分為腦深部電刺激 (DBS) 、運動皮層電刺激 (MCS) 、脊髓電刺激 (SCS) 、周圍神經(jīng)電刺激 (PNS) 等。從對受累神經(jīng)的影響程度來看，解剖性手術(shù)和調(diào)制性手術(shù)屬于微創(chuàng)甚至是無創(chuàng)的手術(shù)，而破壞性手術(shù)則是有創(chuàng)手術(shù)，理論上前者的優(yōu)勢似乎更明顯，實際上前者的療效也更為確切和持久。但是，臨床上具體術(shù)式的選擇還不得不考慮患者的病情輕重、身體狀況、接受程度等因素，本著操作由簡單到復(fù)雜、技術(shù)由容易到困難、費用由低廉到昂貴的原則，進行綜合判斷和取舍。(1) 三叉神經(jīng)痛：由于三叉神經(jīng)痛最主要和最常見的病因就是三叉神經(jīng)根的血管壓迫，所以對于存在明確血管壓迫的患者，只有MVD才有可能根治三叉神經(jīng)痛。 對于沒有明確血管壓迫或MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者，三叉神經(jīng)半月節(jié)溫控射頻毀損術(shù)治療是一種不錯的選擇。適當(dāng)?shù)纳漕l溫度控制不僅可以在有效破壞痛覺神經(jīng)纖維的同時，最大程度地保留觸覺神經(jīng)纖維的功能，而且術(shù)中C形臂、CT、神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用更能提高經(jīng)皮穿刺半月節(jié)的準(zhǔn)確性。(2) 中樞性面痛：中樞性面痛的病因在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，疼痛部位在面部，絕大多數(shù)繼發(fā)于腦出血、腦梗塞、腦外傷等之后，常常合并軀體其它部位、甚至是半身范圍的疼痛。 中樞性面痛采用鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯等治療基本無效，外科手術(shù)治療可能是唯一能夠控制或消除這種疼痛的方法。我們采用立體定向腦內(nèi)靶點毀損術(shù)，毀損一側(cè)中腦的三叉丘系，阻斷對側(cè)頭面部的軀體感覺通路；同時聯(lián)合毀損雙側(cè)扣帶回前部，阻斷疼痛的情感反應(yīng)通路，這樣比單純毀損一側(cè)中腦或單純毀損雙側(cè)扣帶回前部的鎮(zhèn)痛長期療效更為確切和持久。(3) 非典型面痛：除了藥物治療以外，對于非典型面痛來說，曾經(jīng)認(rèn)為患側(cè)的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或射頻毀損，可能是最有效的治療手段。 (4) 偏頭痛：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對偏頭痛有一定的療效。近年來，國際上對于偏頭痛的外科治療的文獻報道，主要集中在枕神經(jīng)刺激的臨床應(yīng)用，枕神經(jīng)刺激可以顯著降低偏頭痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、疼痛強度等。 (5) 叢集性頭痛：叢集性頭痛是最為劇烈的一種頭面痛，藥物治療最多也就是部分減輕疼痛，常用的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和眶上神經(jīng)阻滯的治療效果大多數(shù)也是差強人意。 近年來，真正為叢集性頭痛的外科治療帶來希望的是神經(jīng)調(diào)制手術(shù)，包括眶上神經(jīng)刺激、枕神經(jīng)刺激、額顳眶周圍的皮下區(qū)域刺激、迷走神經(jīng)刺激等等，都取得了令人興奮的療效。(7) 枕神經(jīng)痛：枕神經(jīng)痛一般是枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕下神經(jīng)和第3 枕神經(jīng)疼痛的總稱，臨床上也多是同時存在。最常用的枕神經(jīng)阻滯既是一種診斷方法，也是一種治療方法，操作簡便，易于重復(fù)。雖然枕神經(jīng)的脈沖射頻治療也能夠得到較好的療效，但是鎮(zhèn)痛效果最持久的仍然非枕神經(jīng)刺激莫屬。 1 胡永生,李勇杰.頭面痛的外科治療原則和體會[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(04):193-195. 2 鄭方,姚春香,李白莉.頭、面部疼痛的診斷與治療[J].疼痛學(xué)雜志,1994(04):182-185. 3 董釗,于生元.神經(jīng)病理性疼痛與頭面痛[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013,13(09):752-754. 惠州市第三人民醫(yī)院
地點：廣東省惠州市惠城區(qū)橋東學(xué)背街1號 周一上午8:00-12:00（神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心門診四樓 420診室） 周四上午8:00-12:00（神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心門診四樓 419診室） 
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