王楠 （綜述）， 倪家驤（校審）
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科

摘要

 經(jīng)痛是一種局限于單側(cè)鼻、眶、顳、額等區(qū)域的劇烈發(fā)作性疼痛，具有時(shí)間規(guī)律，一般伴有同側(cè)流淚、流涕、鼻塞、 結(jié)膜充血等自主神經(jīng)癥狀，通常由于蝶腭神經(jīng)節(jié)的異?；顒?dòng)引起。蝶腭神經(jīng)痛發(fā)病率低，臨床癥狀復(fù)雜并且容易誤診。傳統(tǒng)的藥物治療和神經(jīng)阻滯治療療效不佳，容易復(fù)發(fā)。 蝶腭神經(jīng)痛的微創(chuàng)治療目的是毀損蝶腭神經(jīng)節(jié)，可以很快緩解疼痛，但是其長(zhǎng)期療效和安全性很少被報(bào)道。蝶腭神經(jīng)痛的治療方法多樣，但是截至到目前，尚沒(méi)有一種被普遍認(rèn)可并且切實(shí)有效的方法來(lái)治療蝶腭神經(jīng)痛。蝶 腭 神 經(jīng) 痛 (sphenopalatine neuralgia， SPN)，是一種罕見(jiàn)的、局限于單側(cè)鼻、眶、顳、額等區(qū)域的劇烈發(fā)作性疼痛，常具有一定的節(jié)律性，疼痛發(fā)作時(shí)常伴有同側(cè)流淚、流涕等自主神經(jīng)癥狀［1］，發(fā)病率約為 4‰～8‰［2］。 Sluder 在 1908 年首次對(duì)其癥狀、體征進(jìn)行了描述，并認(rèn)為蝶腭神經(jīng)節(jié)的異?；顒?dòng)在疼痛的發(fā)作中起到關(guān)鍵作用，因此蝶腭神經(jīng)痛又被稱為 Sluder 綜合征［3］。蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)病率極低，癥狀復(fù)雜，導(dǎo)致其臨床診斷較為困難。過(guò)去對(duì)蝶腭神經(jīng)痛的治療多依靠口服藥物、神經(jīng)阻滯等方式來(lái)控制疼痛發(fā)作，缺乏根治性的治療手段。近年來(lái)隨著微創(chuàng)介入及影像引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，已有越來(lái)越多的蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損技術(shù)被用于蝶腭神經(jīng)痛的治療。為了提高臨床醫(yī)生對(duì)這種罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)就蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療進(jìn)展做一綜述。
一、蝶腭神經(jīng)節(jié)

蝶腭神經(jīng)節(jié)是一個(gè)成分復(fù)雜的神經(jīng)元聚集區(qū)及神經(jīng)聯(lián)絡(luò)中樞，由感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)組成。目前已基本確認(rèn)，由于蝶腭神經(jīng)節(jié)的異常興奮活動(dòng)導(dǎo)致了疼痛的發(fā)作，但是造成蝶腭神經(jīng)節(jié)功能異常的原因目前尚未明確，有可能是神經(jīng)節(jié)內(nèi)部本身出現(xiàn)了異常的神經(jīng)交聯(lián)，也有可能源自更高位神經(jīng)中樞對(duì)其調(diào)控功能的紊亂。了解蝶腭神經(jīng)節(jié)的解剖對(duì)于理解疼痛的發(fā)生機(jī)制，分析患者的癥狀來(lái)源，以及掌握介入治療的穿刺路徑都有非常重要的價(jià)值。
1. 蝶腭神經(jīng)節(jié)的解剖

蝶腭神經(jīng)節(jié)是翼腭窩內(nèi)巖大神經(jīng)走行上的一個(gè)神經(jīng)組織隆起，為副交感神經(jīng)節(jié)。翼腭窩是一個(gè)很小的椎體空間（高 2 厘米，寬 1 厘米）。位于上頜竇后壁，翼突中板的中間，上腭骨垂直板的側(cè)面。翼腭窩內(nèi)[4]包括血管結(jié)構(gòu)（上頜動(dòng)脈和它的分支）和神經(jīng)（三叉神經(jīng)的第二支上頜神經(jīng)，蝶腭神經(jīng)節(jié)和它的傳入傳出支）。蝶腭神經(jīng)節(jié)外形呈小三角形或心形，大致位于中鼻甲及上頜竇的后方，翼突內(nèi)側(cè)板的前方，蝶竇及上頜神經(jīng)的下方所構(gòu)成的蝶腭孔區(qū)域。從神經(jīng)元功能看，蝶腭神經(jīng)節(jié)包含交感、副交感及感覺(jué)神經(jīng)纖維，同時(shí)接受感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)元纖維，參與連接三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及交感神經(jīng)干。其感覺(jué)神經(jīng)元纖維主要來(lái)自上頜神經(jīng)的翼腭支分支，經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)后匯入腭神經(jīng)，支配鼻腔、鼻竇及咽喉的黏膜[5]。 腭大神經(jīng)提供顎骨，齒齦和口腔粘膜的感覺(jué)。腭小神經(jīng)提供懸雍垂，扁桃體和軟腭的感覺(jué)。副交感纖維主要來(lái)自中間神經(jīng)，經(jīng)巖淺大神經(jīng)進(jìn)入蝶腭神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維則進(jìn)入三叉神經(jīng)深支的分布區(qū)域，主要包鼻腔、軟腭、扁桃體、懸雍垂、硬腭、上唇等區(qū)域[6]。交感纖維主要來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈叢，經(jīng)巖深神經(jīng)與巖大神經(jīng)在破裂孔處匯合成為翼管神經(jīng)后穿行于翼管，出翼管前口進(jìn)入蝶腭神經(jīng)節(jié)。其中副交感神經(jīng)元突觸及突觸后神經(jīng)元纖維作用于淚腺、腭部、鼻咽部及鼻腔的黏膜，控制腺體的分泌[7]。從形態(tài)上看，翼腭神經(jīng)節(jié)由三大分支匯集而成：位于其內(nèi)上方為翼管神經(jīng)；位于其外下方的 2-3 個(gè)細(xì)支通往上頜神經(jīng)；位于其下方為腭神經(jīng)。腭神經(jīng)包括腭大神經(jīng)及腭小神經(jīng)，位于腭骨垂直板與上頜骨后壁的夾角處。主要的腭大神經(jīng)發(fā)出后向前內(nèi)側(cè)行走，逐漸緊貼腭骨垂直板后方隨腭降動(dòng)脈一起下降進(jìn)入翼腭管，進(jìn)入翼腭管前腭大神經(jīng)位于腭降動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)。此外，Oomen 等[8]通過(guò)特殊染色方法在 5 例尸頭標(biāo)本中觀察到翼腭神經(jīng)節(jié)存在另一支分支連接眼神經(jīng)，其中包含感覺(jué)纖維，因此推斷蝶腭神經(jīng)節(jié)在眼部疼痛中起到一定作用。
2.蝶腭神經(jīng)節(jié)在神經(jīng)血管源性頭痛發(fā)病中起到的作用

面神經(jīng)的副交感傳出纖維自腦橋上泌涎核[9]發(fā)出后進(jìn)入SPG換元，節(jié)后纖維支配顱內(nèi)外動(dòng)脈、淚腺、鼻粘膜及球結(jié)膜。而三叉神經(jīng)傳入纖維進(jìn)入三叉神經(jīng)脊束核后， 其二級(jí)神經(jīng)元發(fā)出的纖維有一部分經(jīng)孤束核與上涎核發(fā)生聯(lián)系，形成三叉-副交感反射。這一反射已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究中得到證實(shí)。刺激三叉神經(jīng)節(jié)會(huì)引起顱內(nèi)、外血管擴(kuò)張，增加局部腦血流，使面部溫度升高，這一反應(yīng)在面神經(jīng)毀損后會(huì)消失。因此，當(dāng)三叉-副交感反射激活時(shí)， SPG的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)和血管擴(kuò)張因子刺激到三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維，三叉神經(jīng)痛覺(jué)通路激活后，又會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)副交感傳出活動(dòng)。

頭 面 部 自 主 神 經(jīng) 癥 狀 （cranial autonomic symptoms）是叢集性頭痛發(fā)作時(shí)的特征性表現(xiàn)，它是由副交感系統(tǒng)（也就是SPG）的功能活動(dòng)引起的。其假說(shuō)是：叢集性頭痛發(fā)作時(shí)，眼神經(jīng)的傷害性感受器被激活，引起三叉-副交感反射，從而產(chǎn)生自主神經(jīng)癥狀。三叉-頸復(fù)合體發(fā)出纖維投射到上泌涎核，激活面神經(jīng)副交感傳出纖維，引起腦膜動(dòng)脈舒張，反過(guò)來(lái)又會(huì)增強(qiáng)三叉神經(jīng)的功能活動(dòng)，引發(fā)惡性循環(huán)。這個(gè)假說(shuō)在最近得到一項(xiàng)研究的支持[10]，即低頻電刺激SPG可導(dǎo)致叢集性頭痛患者疼痛發(fā)作。低頻電刺激貓的上泌涎核會(huì)激活三叉-頸復(fù)合體處的三叉神經(jīng)血管神經(jīng)元，而吸入氧氣（叢集性頭痛發(fā)作時(shí)的常規(guī)治療措施）可抑制這一現(xiàn)象。

偏頭痛發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)頭面部自主神經(jīng)癥狀，盡管其表現(xiàn)不如叢集性頭痛那樣顯著。如前所述， SPG激活引起腦膜血管擴(kuò)張，以及血漿蛋白滲出，二者皆參與偏頭痛的發(fā)病。 Burstein和Jakubowski[11]提出，誘發(fā)偏頭痛的一些因素，例如緊張，可能會(huì)激活大腦中與上涎核活動(dòng)相關(guān)的區(qū)域，上涎核隨后刺激SPG神經(jīng)元的腦膜支末梢釋放血管活性性腸肽、一氧化氮和乙酰膽堿。血管的擴(kuò)張和局部炎癥介質(zhì)的釋放會(huì)激動(dòng)腦膜傷害感受器，繼而引發(fā)偏頭痛。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[12]的結(jié)果顯示，在偏頭痛發(fā)作時(shí)鼻內(nèi)注射4%利多卡因可使35.8%的患者得到疼痛緩解，這也為副交感系統(tǒng)在偏頭痛發(fā)病中的作用提供了證據(jù)支持。
除了血管神經(jīng)性頭痛外，蝶腭神經(jīng)節(jié)還參與三叉神經(jīng)痛、非典型面痛、肌痛、血管舒縮性鼻炎、一些眼部疾病以及帶狀皰疹感染等疾病。因此在上述疾病常規(guī)方法治療效果不佳時(shí)，也可以考慮嘗試針對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)的靶點(diǎn)治療措施。
二、蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)病原因、臨床癥狀及鑒別診斷
1.蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)病原因
1.1 原發(fā)性蝶腭神經(jīng)痛：是指沒(méi)有器質(zhì)性病變，經(jīng)過(guò)頭顱 CT、磁共振等系統(tǒng)檢查，仍查不出確切病因的情況下，稱為原發(fā)性蝶腭神經(jīng)痛。
1.2 其他潛在發(fā)病原因：蝶竇炎、篩竇炎和上頜竇炎；刺激性氣味、空氣中的粉塵、顆粒也；鼻粘膜肥厚、鼻中隔偏曲；骨性解剖結(jié)構(gòu)的病理性損傷或外傷性損傷，包括翼腭窩、翼管、蝶竇、篩竇、上頜竇等部位的損傷都是刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)，誘發(fā)蝶腭神經(jīng)痛的潛在危險(xiǎn)因素。
2.蝶腭神經(jīng)痛的臨床特點(diǎn)
2.1 蝶腭神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)主要包括：多為單側(cè)眶周、眼球后方、顳部、鼻腔、上頜等部位的重-極重度疼痛；疼痛位置深在；伴有同側(cè)結(jié)膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；患者常有嗅覺(jué)或味覺(jué)（金屬樣）改變；患者容易情緒激動(dòng)，常有自殺傾向。
2.2 蝶腭神經(jīng)痛的典型發(fā)作過(guò)程：蝶腭神經(jīng)痛發(fā)作前通常沒(méi)有先兆；有時(shí)最開(kāi)始是輕微疼痛，在一到十分鐘內(nèi)達(dá)到最大強(qiáng)度；疼痛時(shí)間可以從幾分鐘到幾小時(shí)不等，并且疼痛通常驟然停止；疼痛有一定的時(shí)間規(guī)律，呈周期性發(fā)作，時(shí)間間隔不規(guī)則；疼痛的間歇期，完全沒(méi)有疼痛，間歇期持續(xù)時(shí)間從幾天到幾個(gè)月不等。
3.蝶腭神經(jīng)痛的鑒別診斷

蝶腭神經(jīng)痛需要與多種頭面部疾病進(jìn)行鑒別，包括三叉神經(jīng)痛、頸源性頭痛、 偏頭痛等。鑒別主要依靠患者對(duì)疼痛性質(zhì)、部位及發(fā)作規(guī)律的描述。其中三叉神經(jīng)痛常有明確的誘發(fā)及緩解因素，且頭面部可有扳機(jī)點(diǎn)。頸源性頭痛的疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛，且頸項(xiàng)部的陽(yáng)性體征和頸椎 MRI 的異常發(fā)現(xiàn)均可幫助鑒別。偏頭痛的發(fā)作時(shí)間通常長(zhǎng)于蝶腭神經(jīng)痛，可達(dá)數(shù)小時(shí)，對(duì)曲坦類藥物的治療反應(yīng)也可幫助鑒別。此外蝶腭神經(jīng)節(jié)痛常伴隨結(jié)膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，也是與其他頭面部疼痛進(jìn)行鑒別的要點(diǎn)。遇到疼痛不典型的病例時(shí)，進(jìn)行診斷性的蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯也有助于確診。
三、蝶腭神經(jīng)痛的治療
1 藥物治療

截止目前，大部分用于神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物對(duì)蝶腭神經(jīng)痛的療效均不佳，僅能縮短疼痛發(fā)作時(shí)間或減少疼痛發(fā)作頻率，且療效通常很短暫。常用的治療方法有:口服 卡 馬 西 平 0.1g,3 次 /d, 最 多 不 超 過(guò)600mg/d。臨床上尚沒(méi)有治療蝶腭神經(jīng)痛的推薦用藥。
2 化學(xué)性神經(jīng)阻滯及毀損治療

1908 年， Sluder[1]率先提出經(jīng)鼻途徑阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)治療蝶腭神經(jīng)痛的方法，被認(rèn)為開(kāi)創(chuàng)了蝶腭神經(jīng)痛治療的先河。起初是將20%的可卡因溶液經(jīng)鼻腔滴入蝶腭神經(jīng)節(jié)區(qū)域；后來(lái)，改進(jìn)為將浸潤(rùn)麻醉藥溶液的棉球置于投藥器的頂部，經(jīng)鼻阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)。此后又發(fā)展出經(jīng)鼻腔插入 4.5 英尺的穿刺針，使用 2%的硝酸銀溶液、 0.4%的甲醛氣體溶液、5%的苯酚溶液和 1%的碘酒進(jìn)行翼顎窩灌洗的療法。但是針對(duì)此類療法的療效報(bào)道存在很大差異。 1970 年， Ruskin[12]回顧性分析了此類蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)對(duì)于蝶腭神經(jīng)痛疼、面神經(jīng)痛、后背痛、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，甚至呃逆等疾病的長(zhǎng)期治療效果。并指出，除了局部麻醉劑，向翼腭窩注射 酒 精 [13] 可 以 達(dá) 到 更 高 的 鎮(zhèn) 痛 效 果 。Devoghel[14]觀察了 100 例進(jìn)行翼顎窩酒精注射的患者，發(fā)現(xiàn)這種治療方式起效迅速，但是翼顎窩與其周圍組織解剖關(guān)系復(fù)雜，酒精這種化學(xué)毀損的方式并發(fā)癥較多。 1981年， Devoghel 等人[15.16]第一次采用臨床對(duì)照研究證實(shí)了蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)于治療蝶腭神經(jīng)痛有效。 1982 年， Barre 報(bào)道了經(jīng)鼻使用沾有可卡因的醫(yī)用海棉阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)可以用于快速緩解發(fā)作期的疼痛癥狀。 1985年， Kittrelle 報(bào)道了使用利多卡因溶液阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)。
3 微創(chuàng)治療
3.1 蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)

Salar[3]等人首次報(bào)道采用蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻熱凝的方式來(lái)治療蝶腭神經(jīng)痛，作為無(wú)創(chuàng)療法失敗或者復(fù)發(fā)的替代方法。研究中作者對(duì) 7 名患者進(jìn)行蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，結(jié)果有 4 名患者疼痛即刻得到緩解，另外 3名患者再次接受射頻熱凝術(shù)后疼痛也顯著緩解。在隨后 6-34 個(gè)月的隨訪中，所有患者典型的面痛，流淚，流鼻涕癥狀均消失，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。但是多數(shù)患者存在上頜神經(jīng)分布區(qū)的麻木感，而且這種麻木感的消退很慢。此后又有多項(xiàng)針對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的臨床研究發(fā)表，均顯示病人對(duì)這種方式有很好的耐受性，副反應(yīng)小，雖然有一定的復(fù)發(fā)率，但是經(jīng)二次或三次手術(shù)治療后大多數(shù)患者疼痛能夠緩解。

蝶腭神經(jīng)射頻熱凝術(shù)[17]是將射頻電極針插入蝶腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)，通過(guò)電凝加熱至70-80℃，選擇性熱凝毀損蝶腭神經(jīng)節(jié)，實(shí)現(xiàn)緩解蝶腭神經(jīng)痛的目的。但是，在蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)后，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的麻木。其中原因，與蝶腭神經(jīng)節(jié)中源自三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)發(fā)出的蝶腭神經(jīng)受到高溫?fù)p傷有關(guān)[18]。

3.2 蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子氣化消融術(shù)

蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子氣化消融術(shù)，是通過(guò)一個(gè) 1mm 直徑的雙極射頻等離子刀頭，將射頻能量作用在導(dǎo)電介質(zhì)上，在等離子刀頭周圍形成由高度電離的粒子組成的低溫離子薄層（鈉離子），粒子可獲得足夠動(dòng)能打斷蝶腭神經(jīng)節(jié)組織細(xì)胞間的分子鍵，實(shí)現(xiàn)消融蝶腭神經(jīng)節(jié)的臨床效果，有效治療蝶腭神經(jīng)節(jié)痛。與射頻熱凝術(shù)不同，低溫等離子氣 化 消 融 術(shù) 的 整 個(gè) 過(guò) 程 是 一 種 低 溫（40-70℃）狀態(tài)，又稱“冷消融”技術(shù)，溫度熱損傷風(fēng)險(xiǎn)降低。同時(shí)，與射頻熱凝術(shù)，蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子氣化消融術(shù)后面部麻木的發(fā)生率明顯降低、面部麻木的程度也明顯減少，是目前治療蝶腭神經(jīng)節(jié)痛最為先進(jìn)的微創(chuàng)介入治療技術(shù)。

3.3 蝶腭神經(jīng)節(jié)電刺激

早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明低頻電刺激會(huì)興奮蝶腭神經(jīng)節(jié)，誘發(fā)疼痛，而采用高頻電刺激會(huì)對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生抑制，也許會(huì)對(duì)蝶腭神經(jīng)源性疼痛起到一定的治療作用。 2010年一項(xiàng)臨床研究顯示，采用臨時(shí)性的刺激電極在翼腭窩刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，可以使61%的患者疼痛緩解。隨后，有公司開(kāi)發(fā)了可植入式的蝶腭神經(jīng)節(jié)微刺激電極，并組織對(duì)其安全性和有效性的臨床驗(yàn)證工作，相信這類產(chǎn)品不久之后即可進(jìn)入臨床。

3.4 CT 引導(dǎo)在蝶腭神經(jīng)痛介入治療中的應(yīng)用

對(duì)于蝶腭神經(jīng)節(jié)的微創(chuàng)介入治療[19.20]，保證良好療效和盡量避免并發(fā)癥均要求穿刺針的精準(zhǔn)定位。CT 引導(dǎo)技術(shù)和術(shù)中神經(jīng)電生理測(cè)試是輔助精準(zhǔn)定位的有力工具，術(shù)者還可借助 CT 引導(dǎo)技術(shù)在術(shù)前通過(guò)三維重建提前了解翼腭窩的形態(tài)，以便充分評(píng)估手術(shù)難度?？紤]到不同個(gè)體可能存在的解剖變異，個(gè)體化的設(shè)計(jì)穿刺路徑可以顯著提高穿刺效率。此外， CT 引導(dǎo)技術(shù)還可精確測(cè)量穿刺針的進(jìn)針深度，避免進(jìn)針過(guò)深。

4 其它

γ-刀放射毀損蝶腭神經(jīng)節(jié)，開(kāi)放手術(shù)行蝶腭神經(jīng)節(jié)切斷均被用于蝶腭神經(jīng)痛的治療，但臨床僅有少數(shù)觀察性研究或病例報(bào)道，很難對(duì)其療效及安全性作出評(píng)價(jià)。