眾所周知，下呼吸道感染嚴(yán)重威脅著人類的健康，是最為嚴(yán)重的感染性疾病之一。其中，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的發(fā)病率非常高。

根據(jù)2013年世界銀行全球疾病負(fù)擔(dān)（Global Burden of Disease）研究數(shù)據(jù)，下呼吸道感染的死因人數(shù)占全球總死亡人數(shù)的4.83%，占全部感染性疾病死亡人數(shù)的30.21%。2018年中國的一項回顧性研究顯示，我國住院社區(qū)獲得性肺炎30天病死率為4.2%[1]。隨著人口老齡化及免疫抑制宿主增多，肺炎發(fā)病率及病死率會繼續(xù)升高。

肺部感染的異質(zhì)性導(dǎo)致治療方案不同。肺炎是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病，不同分類（按照宿主因素、就醫(yī)場所、基礎(chǔ)疾病特征）各不相同，而異質(zhì)性決定預(yù)后。因此，我們希望能夠有一部涵蓋所有呼吸道感染疾病的指南，遺憾的是，目前還沒有如此全面的指南。

一、中外呼吸道感染相關(guān)指南對比

1. 肺部感染與肺炎指南

國內(nèi)外的肺部感染與肺炎指南廣義上包括：

社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia, CAP)：

中國成人CAP診斷和治療指南（2016年）；

美國IDSA/ATS肺炎診療指南（2019年）；

醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）：

中國成人HAP與VAP診斷和治療指南（2018年）；

美國HAP與VAP診療指南（2016年）；

下呼吸道感染（Lower respiratory tract infection, LRTI）：

歐洲成人下呼吸道感染指南（2011年）等。

更值得關(guān)注的是狹義上的：

①社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；

②醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）/呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）。

2. 肺炎臨床診療和研究亟需解決的科學(xué)問題

當(dāng)前，我們亟需要解決一些肺炎臨床診療和研究的科學(xué)問題。與國外的指南相比，我國指南也滿足的內(nèi)容包括：肺炎發(fā)病率、肺炎病死率、宿主危險因素、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、肺炎嚴(yán)重程度評價、病原學(xué)變遷規(guī)律、針對病原學(xué)目標(biāo)治療以及肺炎預(yù)防等，即使已經(jīng)滿足的部分內(nèi)容也存在著不足，此外，肺炎遠(yuǎn)期預(yù)后與社會影響、肺炎預(yù)防都是國內(nèi)指南所欠缺的部分。當(dāng)然，這并不代表國外的指南就非常理想。

3. 臨床實(shí)踐指南與專家共識的區(qū)別和聯(lián)系

我們通常認(rèn)為指南的證據(jù)級別更高，其實(shí)未必。臨床實(shí)踐指南一般由行業(yè)學(xué)會和協(xié)會分會/學(xué)組或政府機(jī)構(gòu)，花1~2年時間，專門針對某種疾病的診斷和治療的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級，并對推薦意見的強(qiáng)度需要分級。因此，臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量相對較高。

而專家共識似乎很少納入證據(jù)或納入的證據(jù)質(zhì)量較低，對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級的要求并不嚴(yán)格。與指南相比，專家共識給人的感覺更多的是良莠不齊（表1）。

表 1 臨床實(shí)踐指南與專家共識各項比較

2019年，陳耀龍教授發(fā)文表示，指南和共識的影響力和質(zhì)量并不單純?nèi)Q于其證據(jù)級別。

在中國，普遍流行的觀點(diǎn)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家共識是一種質(zhì)量和影響力低于指南的行業(yè)指導(dǎo)文件，指南要比共識具有更好的科學(xué)性、透明性和可靠性。

國際上，共識的內(nèi)涵更多代表了一種為達(dá)成指南中的推薦意見而采納的方法或途徑。理論上，任何指南都需要一個參與專家集體「共識」的過程，因為研究證據(jù)無法自動轉(zhuǎn)化為推薦意見，必須基于專家對證據(jù)以及影響推薦意見的其他因素的綜合評估和判斷，最終產(chǎn)生推薦內(nèi)容。

共識作為一種醫(yī)療指導(dǎo)文件，現(xiàn)階段在臨床實(shí)踐中仍然發(fā)揮著獨(dú)特的作用，特別是在突發(fā)緊急公共衛(wèi)生事件中，如新冠疫情突發(fā)事件，新出現(xiàn)的藥品、器械等尚無確定的研究證據(jù)但又需要盡快指導(dǎo)臨床實(shí)踐，或者面臨有關(guān)倫理、公平性等健康相關(guān)問題但不適合制訂指南的領(lǐng)域。

指南和共識質(zhì)量的高低，與其制訂過程的透明性和規(guī)范性，以及推薦意見的獨(dú)立性和清晰性有關(guān)，而與證據(jù)的多少及質(zhì)量無直接關(guān)系。全部基于高質(zhì)量證據(jù)的指南，在國際上也非常少見[2]。

4. ATS/IDSA臨床實(shí)踐指南背景

對比CAP指南，美國ATS/IDSA臨床實(shí)踐指南的背景依存是證據(jù)，其強(qiáng)調(diào)了按照PICO原則去進(jìn)行整理科學(xué)問題，解決科學(xué)問題，并得出答案的撰寫過程。

方法：由多學(xué)科專家組成專家組，對相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，為臨床建議提供證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價方法。

結(jié)果：指南提出16項具體建議，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗、治療場所決策、初始經(jīng)驗性抗生素治療選擇以及后續(xù)管理決策。

該指南確定的PICO（the Patient or Population, Intervention, Comparison, Outcome: 患者或人群，干預(yù)，比較，結(jié)果）問題并不代表關(guān)于CAP管理的所有相關(guān)問題，而是包括專家組確定為高度優(yōu)先的一組核心問題。

每個問題都是通過對現(xiàn)有高質(zhì)量研究的系統(tǒng)回顧來解決的，強(qiáng)調(diào)在治療時臨床判斷和經(jīng)驗的持續(xù)重要性以及繼續(xù)研究的必要性[3]。

5. ATS/IDSA指南更新：2019 vs 2007

2007-2019年，美國ATS/IDSA指南的變革遵循于證據(jù)的更新，其所回答的科學(xué)問題與國內(nèi)指南相似，例如痰培養(yǎng)、血液培養(yǎng)、PCT使用、皮質(zhì)類固醇的使用等科學(xué)問題。此外，ATS/IDSA指南也在新的科學(xué)問題上有所更新（表2）。

表 2 ATS / IDSA 指南更新：2019 vs 2007

6. 中美指南差異的殊途同歸——需要解決什么科學(xué)問題

未來，我國指南與國外指南的差異一定是殊途同歸的：一要解決科學(xué)問題，二要回答科學(xué)問題。2016年我國制定CTS指南的時候，更加看重的是臨床決策樹——規(guī)范，即先約束和規(guī)范醫(yī)生的診療行為，以便以后得到能夠回答科學(xué)問題、指導(dǎo)臨床規(guī)范行為的高質(zhì)量證據(jù)（表3）。

表 3 2016 CTS指南與2019 ATS/IDSA指南比較

我國CAP診治的核心——六步法

我國CAP指南中規(guī)范診療行為的核心是「六步法」。

第一步：判斷是不是CAP。

第二步：評估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場所。

第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險。

第四步：合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。

第五步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果，及時調(diào)整治療方案。

第六步：治療后隨訪，健康宣教[4]。

二、CAP指南解決的科學(xué)問題

成年CAP患者是否需要革蘭染色和下呼吸道分泌物培養(yǎng)幫助診斷？

門診患者：不建議做(強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)水平)

住院患者：不常規(guī)推薦(有條件的），重癥CAP或有既往耐藥細(xì)菌感染風(fēng)險的患者推薦做，建議需符合以下條件之一：

①重癥CAP，尤其是在插管的情況下(強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)水平)。

②（a）正在接受MRSA或銅綠假單胞菌的經(jīng)驗性治療(強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)水平)；

（b）先前曾感染過MRSA或銅綠假單胞菌，特別是有呼吸道感染史的患者(有條件的推薦，極低證據(jù)水平)；

（c）已入院并在過去90天內(nèi)（無論是否在住院期間）接受過腸道外抗生素治療(有條件的推薦，極低證據(jù)水平)[3]。

成年CAP患者是否需要血液培養(yǎng)幫助診斷？

門診患者：不做建議(強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)水平)。

住院患者：不做常規(guī)推薦(有條件的推薦，極低證據(jù)水平)，重癥CAP或有既往耐藥細(xì)菌感染風(fēng)險的患者建議做，除非符合以下條件之一：

①重癥CAP(強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)水平)。

②（a）正在接受MRSA或銅綠假單胞菌的經(jīng)驗性治療(強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)水平)；

（b）先前曾感染過MRSA或銅綠假單胞菌，特別是有呼吸道感染史的患者(有條件的推薦，極低證據(jù)水平)；

（c）已入院并在過去90天內(nèi)（無論是否在住院期間）接受過腸道外抗生素治療(有條件的推薦，極低證據(jù)水平)。

成年CAP患者是否需要軍團(tuán)菌和肺炎球菌尿液抗原檢測以幫助診斷？

肺炎球菌尿液抗原檢測：

不做常規(guī)推薦(有條件的推薦，低證據(jù)水平)；

除了重癥CAP患者(有條件的推薦，低證據(jù)水平)。

軍團(tuán)菌抗原檢測：

不做常規(guī)推薦(有條件的推薦，低證據(jù)水平)

除非符合以下條件之一：

有流行病學(xué)因素支持，如患者軍團(tuán)菌暴發(fā)期間外出或旅行(有條件的推薦，低證據(jù)水平)；

重癥CAP(有條件的推薦，低證據(jù)水平)。

重癥CAP必須要進(jìn)行檢測，而我們建議對患有重癥CAP的成人進(jìn)行肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌的尿抗原檢測，甚至包括下呼吸道感染的核酸檢測也是必要的，收集下呼吸道分泌物進(jìn)行軍團(tuán)菌選擇性培養(yǎng)基培養(yǎng)或進(jìn)行軍團(tuán)菌核酸擴(kuò)增檢測(有條件的推薦，低證據(jù)水平)。

成年CAP患者是否需要對呼吸道樣本進(jìn)行流感病毒檢測以幫助診斷？

美國CAP指南和我國的關(guān)于上呼吸道病原核酸檢測指南都提到，對于住院成年CAP患者，流感病毒的核酸檢測是重要的，對于高危風(fēng)險的成年CAP患者，在特定季節(jié)是重要的。當(dāng)流感病毒在社區(qū)中傳播時，建議使用快速流感分子檢測（例如流感核酸擴(kuò)增檢測）來檢測流感，這比快速流感診斷檢測（例如抗原檢測）更可取（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)水平）。

在成人CAP患者中，依據(jù)降鈣素原結(jié)合臨床判斷還是僅根據(jù)臨床判斷來決定抗生素治療？

無論初始的PCT水平如何，如果懷疑CAP且有影像學(xué)證據(jù)支持（確定為細(xì)菌性肺炎），均需經(jīng)驗性使用抗生素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)水平）。

我國CAP指南推薦的呼吸道病原送檢建議

我國CAP特定臨床情況下建議進(jìn)行的病原學(xué)檢查如下（表4），并非單純的回答某一問題，而是希望能夠歸納更符合我國國情的特點(diǎn)來綜合分析，在適配的場景中進(jìn)行選擇。

如何判斷CAP患者需門診治療或是住院治療？

除了臨床判斷以外，我們建議臨床醫(yī)生使用經(jīng)過驗證的臨床評分進(jìn)行預(yù)后判斷。優(yōu)先使用肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)水平）而非CURB-65（基于「意識、尿素、呼吸頻率、血壓和年齡≥65歲」開發(fā)的工具）（有條件的推薦，低證據(jù)水平）診斷CAP成人患者是否需要住院治療。

國外的指南更多推薦的是PSI和CURB-65評分。我國卻明確強(qiáng)調(diào)了用氧合指數(shù)（OI）和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)去預(yù)測流感肺炎死亡的風(fēng)險，或作為嚴(yán)重程度評價。我國首次把病毒性肺炎作為獨(dú)立的評價內(nèi)容去撰寫到指南中，因為其他病毒性肺炎有類似現(xiàn)象，包括COVID-19感染。COVID-19重癥患者的外周血淋巴細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）明顯減少，且預(yù)后較差[5-6]。

然而，美國并沒有提出外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)的評估指標(biāo)，在這一點(diǎn)上，我國的指南超前了一步，并且我國的更多評價了病毒性的嚴(yán)重程度，包括膿毒癥，例如SARS-CoV-2病毒性膿毒癥的評價。

如何判斷CAP患者需一般住院治療還是ICU治療？

對于需要升壓藥的低血壓患者或需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者，建議直接入住ICU（強(qiáng)推薦，低證據(jù)水平）。

對于不需要升壓藥或機(jī)械通氣的患者，使用IDSA/ATS指南(2007版)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)及臨床具體情況進(jìn)行判斷（有條件的推薦，低證據(jù)水平）。

但是按照以上建議，我們可能會忽略一些嚴(yán)重病毒性肺炎的病例。因此，我國CAP指南對此進(jìn)行了優(yōu)化。

我國重癥CAP（2016版）診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化更多的是對于細(xì)菌性肺炎或者非病毒性肺炎的評價。而對于重癥病毒性肺炎，推薦氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)作為評價。

圖 1 我國重癥CAP（2016版）診斷標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)和國外CAP指南在治療上的差別

對于門診經(jīng)驗性治療的建議中，國外指南按照無合并癥或MRSA/銅綠假單胞菌感染危險因素和有合并癥分級，并對患者的耐藥風(fēng)險進(jìn)行評價，特別把MRSA作為評價指標(biāo)來判斷MRSA風(fēng)險，對應(yīng)的選擇抗病毒抗細(xì)菌的藥物。

對于住院的疑似吸入性肺炎患者，是否需要常規(guī)治療以外的抗厭氧菌治療？

不常規(guī)推薦，除非懷疑有肺膿腫或膿胸(有條件的推薦，極低證據(jù)水平)。

對有MRSA或銅綠假單胞菌風(fēng)險因素的住院CAP患者，是否應(yīng)采用廣譜抗生素治療？

建議放棄之前使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）分類來指導(dǎo)成人CAP廣譜抗生素的選擇(強(qiáng)推薦，中等證據(jù)水平)。

如果存在經(jīng)驗證的MRSA或銅綠假單胞菌危險因素，建議臨床醫(yī)生經(jīng)驗性地覆蓋(強(qiáng)推薦，中等證據(jù)水平)。

如果缺乏當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，臨床醫(yī)生根據(jù)患者具有危險因素而經(jīng)驗性的覆蓋MRSA或銅綠假單胞菌時，建議繼續(xù)當(dāng)前經(jīng)驗性覆蓋方案的同時獲取病原體培養(yǎng)結(jié)果來確定致病菌，從而明確經(jīng)驗性治療是否合理，以便調(diào)整后續(xù)的治療方案(強(qiáng)推薦，低證據(jù)水平)。

我國CAP指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)——避免選擇過度抗感染治療方案

國外的指南確實(shí)非常重視耐藥細(xì)菌的風(fēng)險評估，國內(nèi)的指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)避免過度的抗感染治療，為避免風(fēng)險，分層會更加細(xì)致。

低?；颊卟蛔≡海C合患者年齡/基礎(chǔ)疾病特點(diǎn)以及病原學(xué)傾向性判斷選擇適合門診藥物

門診住院CAP患者，經(jīng)驗性抗感染治療方案選擇：「夠用」即可，尤其是過度使用聯(lián)合喹諾酮方案（有明確推薦）。

入住非ICU患者，推薦單藥單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。此處避免普通病房過度聯(lián)合奎諾酮藥物。

對于重癥或明確耐藥菌感染應(yīng)聯(lián)合藥物治療，應(yīng)避免抗銅綠假單胞菌藥物的過度使用，尤其是碳青霉烯類藥物的使用，以減少耐藥菌的出現(xiàn)。僅限于有重癥、耐藥細(xì)菌風(fēng)險、結(jié)構(gòu)性肺病和過量使用糖皮激素的情況。

我國社區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染少見。2009-2010中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原耐藥監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)CA-MRSA。對于住院的重癥患者，常規(guī)覆蓋MRSA也是不合理的。這一點(diǎn)國內(nèi)指南與國外指南有所不同。

住院CAP患者能否使用糖皮質(zhì)激素治療？

國外指南不常規(guī)推薦，除非患者有難治性膿毒性休克。

對于非重癥成人CAP患者（強(qiáng)推薦，高證據(jù)水平）；

對于重癥成人CAP患者（有條件的推薦，中等證據(jù)水平）；

對于重癥成人流感肺炎患者（有條件的推薦，低證據(jù)水平）。

流感檢測呈陽性的CAP患者，治療方案應(yīng)包括抗病毒治療嗎？

推薦對流感檢測呈陽性的門診（有條件的推薦，低證據(jù)水平）和住院（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)水平）的成人CAP患者進(jìn)行抗流感治療，如奧司他韋，與病程長度無關(guān)。

流感檢測呈陽性的CAP患者，治療方案應(yīng)包括抗菌治療嗎？

建議對具有CAP臨床和放射學(xué)證據(jù)且在住院和門診環(huán)境中流感檢測呈陽性的成年人，初始治療中應(yīng)包括抗菌治療（強(qiáng)推薦，低證據(jù)水平）。

對病情正在好轉(zhuǎn)的成人CAP門診或住院患者，抗生素治療合適的持續(xù)時間是多少？

抗生素治療應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，直到患者達(dá)到臨床穩(wěn)定（心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征以及進(jìn)食能力和心理狀態(tài)回歸正常），總時長應(yīng)在 5 天以上（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)水平）。

對于病情改善的CAP患者，是否需要胸部影像學(xué)復(fù)查？

對于癥狀在5～7天內(nèi)緩解的成人CAP患者，我們建議不需要常規(guī)胸部影像學(xué)復(fù)查（有條件的推薦，低證據(jù)水平）。若復(fù)查，需間隔1~3個月。

其他類型肺炎應(yīng)有不同的處理

除了上述的抗菌藥物治療之外，我國還增加了不同亞型的處理。

由于病原檢測困難，則病毒性肺炎長期被忽視，導(dǎo)致成人病毒性肺炎發(fā)病率高。因此，我們需要提高對病毒性肺炎的認(rèn)識，也提高病原檢測技術(shù)。

2020年美國頒布了關(guān)于免疫缺陷宿主的指南。對于免疫缺陷宿主，國外指南通常有一句話「本指南不適用于免疫缺陷宿主」。然而，早在2018年，我國指南首次強(qiáng)調(diào)了長期使用激素CAP患者病原學(xué)特點(diǎn)，并指出對于長期使用激素患者的經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)考慮到革蘭陰性菌感染、流感和CMV感染，同時應(yīng)注意PCP感染可能[7]。

關(guān)于肺炎指南的展望

未來，我國肺炎指南的常見疾病的診療指南需要兼顧臨床實(shí)用性與科學(xué)性。

目前在循證醫(yī)學(xué)上，沒有完全按照PICOs原則去制定指南，應(yīng)該更加關(guān)注于PICOs的原則，去解決一部分科學(xué)問題。因此，基于PICOs的框架是未來指南更新的新要求。

學(xué)習(xí)指南不能局限于證據(jù)建議，還應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)踐。

我們可以撰寫一些特殊類型肺炎的專家共識或指南，去解決應(yīng)急問題，特殊類型肺炎（病毒性肺炎、免疫受限患者肺炎等）期待未來更多關(guān)注。

參考文獻(xiàn)

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[2] 陳耀龍等.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2019,10(04):403-408.

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[4] 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2016,3(4): 1-27.

[5] Shujing Shi, et al. Clin Respir J 2015.

[6] Huang C, et al. Lancet 2020; 395(10223): 497-506; Liu J, et al. BMJ 2020.

[7] 李麗娟 等.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2018; 98 (10): 738-743.

專家介紹

王一民

中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師，武漢市金銀潭醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸分會青年委員會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會臨床微生物與感染分會青委副主委。

本文由《呼吸界》編輯 Asiya 整理自「帥府園論壇」，感謝王一民老師的審閱！

本文完

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