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本指南的適用范圍：年齡18周歲及以上非免疫缺陷的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)患者。 以下臨床情況，本指南僅作參考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒細胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實體腫瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細胞因子拮抗劑治療者罹患的肺炎。 本指南的修訂方法：本指南由中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組牽頭修訂。經(jīng)過3次現(xiàn)場工作會議和2次網(wǎng)絡(luò)視頻會議，確定了指南的整體框架和主要更新內(nèi)容，并由方法學專家對所有參加指南編寫的專家進行文獻檢索和證據(jù)等級評價的規(guī)范化培訓。證據(jù)等級和推薦等級參照美國感染病學會/美國胸科學會2007年CAP指南[1]。證據(jù)等級是對研究證據(jù)質(zhì)量的評價，推薦等級是對一項干預措施利大于弊的確定程度的評價。一般來講，證據(jù)等級越高，推薦等級也越高，但證據(jù)等級和推薦等級并不完全對應(yīng)，還需要權(quán)衡患者意愿、價值觀和資源消耗作出判斷(表1)。 指南內(nèi)容分為8個部分，由核心成員帶領(lǐng)8個小組，以統(tǒng)一標準查閱國內(nèi)外文獻、評價證據(jù)等級并完成初稿。推薦等級由指南全體編寫成員投票決定。 初稿完成后，總執(zhí)筆人負責匯總并修改，先后召開6次現(xiàn)場工作會議討論修訂稿，并先后3次征求中華醫(yī)學會呼吸病學分會其他學組以及感染病學、臨床微生物學、急診醫(yī)學、重癥醫(yī)學、臨床藥學等相關(guān)學科專家和美國、歐洲專家意見，根據(jù)討論及反饋意見6次修改指南修訂稿。 最終修改稿得到了全體執(zhí)筆專家和咨詢專家的同意。 第一部分 CAP的定義和診斷 一、定義 CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 二、成人CAP的發(fā)病率及病死率 歐洲及北美國家成人CAP的發(fā)病率為5～11·1 000人－1·年－1[2]，隨著年齡增加而逐漸升高。美國成人住院CAP的發(fā)病率平均為2.5·1 000人－1·年－1，65～79歲為6.3·1 000人－1·年－1，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達16.4·1 000人－1·年－1[3]。日本的研究結(jié)果顯示：15～64、65～74及≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4·1 000人－1·年－1、10.7·1 000人－1·年－1和42.9·1 000人－1·年－1[4]。我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)，2013年一項國內(nèi)研究結(jié)果顯示，16 585例住院的CAP患者中≤5歲(37.3%)及>65歲(28.7%)人群的構(gòu)成比遠高于26～45歲青壯年(9.2%)[5]。 CAP的病死率隨患者年齡增加而升高。日本報道15～44、45～64、65～74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%[6]。CAP的病死率亦與患者病情嚴重程度相關(guān)。德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30 d病死率為8.6%，門診及住院患者的病死率分別為0.8%和12.2%[7]。而多項研究結(jié)果表明，ICU中重癥CAP患者的30 d病死率達23%～47%[8,9,10,11]。 目前，我國缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。據(jù)2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒記載：2008年我國肺炎2周的患病率為1.1‰，較2003年(0.9‰)有所上升。2012年我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬，1歲以下人群的死亡率為32.07/10萬，25～39歲人群的死亡率<1/10萬，65～69歲人群的死亡率為23.55/10萬，>85歲人群的死亡率高達864.17/10萬[12]。 三、成人CAP病原學特點 CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時間的推移而發(fā)生變遷。目前國內(nèi)多項成人CAP流行病學調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原[13,14,15,16,17]。其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見[13,16,17,18]。我國社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎僅有兒童及青少年的少量病例報道[19,20,21,22]。2009—2010年進行的中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)CA-MRSA[23]。對于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見[18,24,25]。 隨著病毒檢測技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，呼吸道病毒在我國成人CAP病原學中的地位逐漸受到重視。近期發(fā)表的幾項多中心研究結(jié)果顯示，我國成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%～34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測陽性患者中5.8%～65.7%可合并細菌或非典型病原體感染[15,18,26,27]。 主要病原體耐藥方面，我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點。2003—2005年2項全國多中心成人CAP調(diào)查結(jié)果顯示：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%～75.4%[13,17]。近期我國2項城市三級醫(yī)院多中心成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(CARTIPS)結(jié)果表明，肺炎鏈球菌對阿奇霉素的耐藥率高達88.1%～91.3%(最低抑菌濃度MIC90為32～256 mg/L)，對克拉霉素耐藥率達88.2%[23,28]。而歐美國家肺炎鏈球菌對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為12.9%～39%和4.3%～33.3%[29,30,31,32,33,34]。另外，我國肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率達24.5%～36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%～50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低(分別為1.9%和13.4%)[23,28]。 肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學有別于其他多數(shù)國家的另一特點。研究結(jié)果顯示，我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達58.9%～71.7%，對阿奇霉素的耐藥率為54.9%～60.4%[35,36,37]，而耐藥支原體感染可使患者發(fā)熱時間及抗感染療程延長[36]。除我國外，日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率可達25%～46%，法國、加拿大、美國、西班牙及德國亦有肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的報道[38,39,40,41,42,43]。雖然我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，但仍對多西環(huán)素或米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感[35,44]。 四、CAP的臨床診斷標準 1．社區(qū)發(fā)病。 2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。 3．胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。 五、CAP的診治思路 第1步：判斷CAP診斷是否成立。對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別。 第2步：評估CAP病情的嚴重程度，選擇治療場所。 第3步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險(表2)：參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險因素、癥狀或體征、胸部影像學(X線胸片或CT)特點、實驗室檢查、CAP病情嚴重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等。 第4步：合理安排病原學檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。 第5步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果，初始治療失敗時查找原因，并及時調(diào)整治療方案。 第6步：治療后隨訪，并進行健康宣教。 第二部分 CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準 CAP病情嚴重程度評估，對于選擇適當?shù)闹委焾鏊?、?jīng)驗性抗感染藥物和輔助支持治療至關(guān)重要。 一、CAP病情嚴重程度評估 CAP嚴重程度的評分系統(tǒng)各具特點(表3)，可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗作出判斷，動態(tài)觀察病情變化[60](ⅡA)。CURB-65、CRB-65(C：意識障礙，U：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓，65：年齡)和肺炎嚴重指數(shù)(Pneumonia Severity lndex, PSI)評分低估流感病毒肺炎的死亡風險和嚴重程度[61,62,63,64]，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細胞絕對值減低預測流感病毒肺炎死亡風險優(yōu)于CURB-65和PSI[65](ⅡB)。 二、CAP住院標準 建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準，評分0～1分：原則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療；3～5分：應(yīng)住院治療(ⅠA)。但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷[66](ⅡB)。 三、重癥CAP的診斷標準 重癥CAP的診斷標準[67]：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療(ⅡA)。主要標準：(1)需要氣管插管行機械通氣治療；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇。 第三部分 CAP病原學診斷 一、 CAP病原學診斷方法選擇 1．除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學檢查[1,2,68,69,70](ⅢB)。 2．住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進行病原學檢查，病原學檢查項目的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點、病情嚴重程度以及先期的抗感染治療情況等。當經(jīng)驗性抗感染療效不佳需要進行調(diào)整時，合理的病原學檢查尤為重要[1,2,68](ⅠA)。 3．CAP特定臨床情況下病原學檢查項目的建議參見表4。 4．侵入性病原學標本采集技術(shù)僅選擇性適用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸腔積液病原學檢查；(2)接受機械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標本[包括氣管內(nèi)吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]進行病原學檢查；(3)經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標本(包括ETA、BALF、PSB等)或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織標本進行病原學檢查；(4)積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等)鑒別診斷者(ⅢB)。 二、CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義 CAP致病原的主要檢測方法及其相應(yīng)的診斷標準見表5。 另外，選擇抗菌藥物要參考其藥代/藥效學特點，對于時間依賴性抗菌藥物(如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類)，其殺菌能力在4～5倍最小抑菌濃度(MIC)時基本達到飽和[115]，血清藥物濃度超過MIC時間(T>MIC)是決定療效的重要因素[116]，根據(jù)半衰期1天多次給藥可獲得更好臨床療效。而濃度依賴性抗菌藥物(如氨基糖苷類、喹諾酮類)的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加，藥物峰濃度越高效果越好[116]，因此通常每天1次用藥，可增加藥物活性，減少耐藥的發(fā)生并能降低氨基糖苷類藥物腎損害的風險。 本指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見如下。 1．首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求"早"而忽略必要的鑒別診斷[117,118,119,120](ⅡB)。 2．對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療[2,121,122](ⅠB)；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素[1,123](ⅢB)；我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高[28,36]，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療[122](ⅡB)；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療[121,122,124](ⅡB)。 3．對于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類[2,125,126,127](ⅡB)。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少[128]，且不需要皮試。 4．對于需要入住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療[1,2,127,136,137,138,139]，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥[140](ⅡB)。 5．對有誤吸風險的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等[141,142,143,144,145,146,147,148](ⅡA)。 6．年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能[24]。此類患者應(yīng)進一步評估產(chǎn)ESBL菌感染風險(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等)[149,150,151]，高風險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類[152,153]、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等[24,154](ⅢB)。 7．在流感流行季節(jié)，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時間超過48 h也推薦應(yīng)用[155,156,157,158,159,160](ⅠA)。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見[161,162,163](ⅡA)。 8．抗感染治療一般可于熱退2～3 d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7 d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10～14 d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14～21 d[1,2,122,164,165,166,167](ⅠB)。 二、CAP目標性抗感染治療 一旦獲得CAP病原學結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗結(jié)果進行目標性治療。CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法見表7。 第五部分 CAP的輔助治療 CAP是感染性疾病的最主要死因，除了針對病原體的抗感染治療外，中、重癥患者補液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的[2](ⅡB)。合并低血壓的CAP患者早期液體復蘇是降低嚴重CAP病死率的重要措施[1,168](ⅡB)。低氧血癥患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預后的重要治療手段，此外霧化、體位引流、胸部物理治療等也被用于CAP的治療[169,170,171](ⅡB)。重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性[172](ⅡB)。 一、氧療和輔助呼吸 1．住院CAP患者應(yīng)及時評估血氧水平，存在低氧血癥的患者推薦鼻導管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上。但對于有高碳酸血癥風險的患者，在獲得血氣結(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88%～92%[173,174](ⅢA)。最近研究結(jié)果表明：經(jīng)鼻導管加溫濕化的高流量吸氧(40～60 L/min)也可用于臨床[175,176](ⅡB)。 2．與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣(NIV，包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率[177,178,179,180,181]和病死率[177,181]，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯的改善[177,178,182,183]，降低多器官衰竭[179]和感染性休克的發(fā)生率[177]，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯[180](ⅡB)。但對于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的CAP患者，使用NIV的失敗率高[184]，且不能改善預后[177]，重度低氧CAP患者(氧合指數(shù)<150 mmHg)也不適宜采用NIV[184](ⅡA)。 另外，需要及時識別NIV失敗。在使用NIV的最初1～2 h不能改善患者的呼吸頻率和氧合狀態(tài)[180,184,185]，或不能降低初始高碳酸血癥患者的血二氧化碳水平[180]，均提示NIV失敗，應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機輔助呼吸(ⅡA)。 3．存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣(6 ml/kg理想體重)[186,187](ⅠA)。 4．重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)[188,189,190,191](ⅡB)。ECMO的適應(yīng)證包括：(1)可逆性的呼吸衰竭伴有嚴重低氧(氧合指數(shù)<80 mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6 h也不能糾正低氧)；(2)酸中毒嚴重失代償(pH值<7.15)；(3)過高的平臺壓(如>35～45 cmH2O)[192]。 二、糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率[194,195,196]，推薦琥珀酸氫化可的松200 mg/d[197]，感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥，用藥一般不超過7 d(ⅡC)。糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導致需要胰島素干預的高血糖發(fā)生[198,199]。 第六部分 CAP治療后的評價、處理和出院標準 大多數(shù)CAP患者在初始治療后72 h臨床癥狀改善，但影像學改善滯后于臨床癥狀[200,201,202,203]。應(yīng)在初始治療后72 h對病情進行評價，部分患者對治療的反應(yīng)相對較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物[1,204,205,206](ⅠA)。 一、初始治療后評價的內(nèi)容 根據(jù)患者對初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗，并進行相應(yīng)處理。初始治療后評價應(yīng)包括以下5個方面。 1．臨床表現(xiàn)： 包括呼吸道及全身癥狀、體征(ⅢA)。 2．生命體征： 一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等[2](ⅠA)。 3．一般實驗室檢查： 包括血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標。建議住院患者72 h后重復C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢的患者，重癥患者應(yīng)嚴密監(jiān)測[2,207,208,209,210](ⅡB)。 4．微生物學指標： 可重復進行常規(guī)微生物學檢查，必要時采用分子生物學和血清學等方法，積極獲取病原學證據(jù)[211,212,213,214,215,216,217,218,219,220](ⅡB)。 5．胸部影像學： 臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復查胸部影像；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時，應(yīng)復查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化[2,221](ⅠA)。 二、初始治療有效的定義及處理 1．初始治療有效的定義： 經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標準需符合下列所有5項指標：(1)體溫≤37.8 ℃；(2)心率≤100次/min；(3)呼吸頻率≤24次/min；(4)收縮壓≥90 mmHg；(5)氧飽和度≥90%(或者動脈氧分壓≥60 mmHg，吸空氣條件下)[1,222](ⅡA)。 2．初始治療有效的處理： (1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療(ⅠA)；(2)對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療[1,223](ⅠA)。 三、初始治療失敗的定義及處理 1．初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失敗(ⅡA)。 臨床上主要包括兩種形式[224,225]：(1)進展性肺炎：在入院72 h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療[224,225]；(2)對治療無反應(yīng)[222,226]：初始治療72 h，患者不能達到臨床穩(wěn)定標準。 2．出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥[2,206,227]，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜脈炎、敗血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫是初始治療失敗的危險因素。其他要考慮初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染以及非感染性疾病的可能。初始治療失敗的原因及處理詳見圖1[1,51,224,227,228]。 四、出院標準 患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過24 h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無需要進一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況時，可以考慮出院[1](ⅠA)。 第七部分 特殊類型的CAP 一、特殊病原體 (一)病毒性肺炎 呼吸道病毒在CAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體，也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細菌性肺炎；原發(fā)性病毒性肺炎、繼發(fā)或合并細菌感染均不乏重癥[53,229]。我國免疫功能正常成人CAP檢測到病毒的比例為15.0%～34.9%[15,26,27]，常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以來，新甲型H1N1流感病毒已經(jīng)成為季節(jié)性流感的主要病毒株，與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行[15,26,27,230,231,232,233,234,235]。近年來，我國亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)和輸入性中東呼吸系統(tǒng)綜合征病例[236,237,238,239,240,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250,251,252,253]。結(jié)合流行病學(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒(48 h內(nèi))及合理的支持對癥治療是降低病死率的關(guān)鍵手段[101,159,230,231,254,255](ⅡB)。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學、臨床特征及治療見表8，診斷和預防參見本指南相應(yīng)部分，高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒尤其應(yīng)注意流行病學線索。 (二)軍團菌肺炎 國內(nèi)資料顯示，軍團菌肺炎在CAP中所占比例為5%[17]。軍團菌肺炎常發(fā)展為重癥，住院的軍團菌感染者近50%需入住ICU[272]，病死率達5%～30%[272]。易感人群包括老年、男性及吸煙者[273,274]、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病[272,274,275,276]、糖尿病[274,275]、惡性腫瘤、免疫抑制[273,274,275]、應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑[277]的人群。流行病學史包括接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團菌病源地旅游史等[2,275,276,278]。 當成人CAP患者出現(xiàn)伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識障礙或嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮到軍團菌肺炎的可能[132,276,278,279,280,281,282,283]。軍團菌肺炎胸部影像相對特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實變影。雖然臨床癥狀改善，影像學在短時間內(nèi)仍有進展(1周內(nèi))，或肺部浸潤影幾周甚至幾個月后才完全吸收也是軍團菌肺炎的影像學特點[284,285,286]。 對于免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療[1,2,287,288,289,290](ⅠA)。當喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風險[2](ⅠA)。 (三)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎 目前我國大陸CA-MRSA肺炎較少，僅限于兒童及青少年少量病例報道[19,20,21,22]。在皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例也較低(5/164)[291]。我國臺灣地區(qū)CAP住院患者分離出MRSA的比例為4.3%[292]，日本為3.3%[293]，而美國一項調(diào)查結(jié)果為6.2%～8.9%[294]。估計CA-MRSA肺炎的發(fā)病率為0.51～0.64/10萬人[295]。CA-MRSA肺炎病情嚴重，病死率高達41.1%[296]。易感人群包括與MRSA感染者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、經(jīng)靜脈吸毒的人員、蒸氣浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群[295]。 CA-MRSA肺炎病情進展迅速，其臨床癥狀包括類流感癥狀[296,297]、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。也可并發(fā)酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓、氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎[295]。CA-MRSA肺炎影像學特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞[298]。流感后或既往健康年輕患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加、大咯血、中性粒細胞減少及紅斑性皮疹時需疑診CA-MRSA肺炎[299]。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物[1,299](ⅢB)。 二、特殊人群 (一)老年CAP 目前普遍將老年CAP定義為≥65歲人群發(fā)生的肺炎[2,300,301]。隨著年齡增長，老年CAP的發(fā)病率遞增。 老年CAP的臨床表現(xiàn)可不典型[302,303]，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等[2,301]，而發(fā)熱、咳嗽、白細胞或中性粒細胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯[303]，容易漏診和誤診。呼吸急促是老年CAP的一個敏感指標[304]。當老年人出現(xiàn)發(fā)熱或上述不典型癥狀時，應(yīng)盡早行胸部影像學檢查以明確診斷[304]。 肺炎鏈球菌仍然是老年CAP的主要病原體，但對于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者(充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能[24,300,305]。此類患者應(yīng)進一步評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險因素，有產(chǎn)ESBL耐藥菌感染高風險的患者可經(jīng)驗性選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯類[152,153,154,306](ⅢB)。相關(guān)危險因素包括：有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史、前期曾使用三代頭孢菌素、反復或長期住院史、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療等[149,150,151]。 老年人臟器功能減退，在治療時需關(guān)注各臟器功能，避免發(fā)生副作用。腎臟排泄功能降低導致藥物半衰期延長，治療時應(yīng)根據(jù)年齡和肌酐清除率等情況適當調(diào)整藥物劑量[304](ⅡB)。若無禁忌證，老年住院CAP患者應(yīng)評估深靜脈血栓風險，必要時應(yīng)用低分子肝素預防[307](ⅡB)。 老年CAP治療失敗率為6%～15%[308]，常見原因為伴發(fā)嚴重膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進展[309]。心血管事件在老年CAP中很常見，為病死率增加的原因之一[308,309]。 (二)吸入性肺炎 吸入性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變，不包括吸入無菌胃液所致的肺化學性炎癥[310,311,312]。吸入性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年CAP的71%[312]。 診斷吸入性肺炎時應(yīng)注意以下幾點：(1)有無吸入的危險因素(如腦血管病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等)[122,308,313,314,315,316]；(2)胸部影像學顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主，呈墜積樣特點[312,317,318,319]。 吸入性肺炎多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染，治療應(yīng)覆蓋以上病原體，并根據(jù)患者病情嚴重程度選擇阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素[143,146,147,148,316,320,321](ⅡA)，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報后進行針對性目標治療。 對于有誤吸危險因素的老年患者需要加強護理，減少吸入性肺炎的發(fā)生：(1)長期臥床者若無禁忌證應(yīng)把床頭抬高35～40°并采用適當?shù)倪M食體位；(2)保持口腔衛(wèi)生，降低口咽部細菌定植；(3)對嚴重吞咽困難和已發(fā)生誤吸的老年患者，應(yīng)權(quán)衡利弊留置胃管給予鼻飼飲食；(4)停用或少用抗精神病藥物、抗組胺藥物和抗膽堿能藥物[142,322,323](ⅡB)。 第八部分 預防 戒煙[1]、避免酗酒、保證充足營養(yǎng)、保持口腔健康[324]有助于預防肺炎的發(fā)生(ⅢB)。保持良好手衛(wèi)生習慣，有咳嗽、噴嚏等呼吸道癥狀時戴口罩或用紙巾、肘部衣物遮擋口鼻有助于減少呼吸道感染病原體播散[325](ⅢA)。 預防接種肺炎鏈球菌疫苗可減少特定人群罹患肺炎的風險。目前應(yīng)用的肺炎鏈球菌疫苗包括肺炎鏈球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharides vaccine, PPV)和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine, PCV)。 我國已上市23價肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPV23)，可有效預防侵襲性肺炎鏈球菌的感染[326]。PPV23建議接種人群(ⅠB)：(1)年齡≥65歲；(2)年齡<65歲，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、慢性肝病(包括肝硬化)、酒精中毒、耳蝸移植、腦脊液漏、免疫功能低下、功能或器質(zhì)性無脾；(3)長期居住養(yǎng)老院或其他醫(yī)療機構(gòu)；(4)吸煙者[327]。建議肌肉或皮下注射1劑，通常不建議在免疫功能正常者中開展復種，但可在年齡<65歲并伴有慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、功能或器質(zhì)性無脾及免疫功能受損者中開展復種，2劑PPV23間至少間隔5年，首次接種年齡≥65歲者無需復種(ⅠB)。 13價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(PCV13)可覆蓋我國70%～80%的肺炎鏈球菌血清型[328,329]，有良好的免疫原性[330]，但目前我國還未上市。PCV13接種策略：未接種肺炎球菌疫苗且年齡≥65歲的成人，應(yīng)接種1劑PCV13，并在6～12個月后接種1劑PPV23；之前接種過1劑或多劑PPV23且年齡≥65歲的成人，距最近1劑PPV23接種≥1年后應(yīng)該接種1劑PCV13；65歲前曾接種PPV23的成人，應(yīng)該在65歲之后(并且距上次接種至少1年后)接種PCV13，在至少6～12個月后可重復接種PPV23，但2劑PPV23間隔≥5年[331](ⅠB)。 流感疫苗可預防流感發(fā)生或減輕流感相關(guān)癥狀[332,333]，對流感病毒肺炎和流感繼發(fā)細菌性肺炎有一定的預防作用[334]，適用人群較肺炎鏈球菌疫苗更加廣泛(詳情參見"流行性感冒診斷與治療指南"[101]及國家流感中心網(wǎng)站[335])，建議每年流感季接種1劑[1](ⅠA)。聯(lián)合應(yīng)用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者的病死率[336](ⅡB)。 編寫組成員： 顧 問：劉又寧，何禮賢 總負責：瞿介明 總執(zhí)筆：曹彬 總協(xié)調(diào)：黃怡 核心組成員(按拼音排序)：曹彬，陳愉，程齊儉，范紅，黃怡，江梅，佘丹陽，沈?qū)?，田欣倫，王輝，徐金富，張靜 寫作組成員(按拼音排序)：陳愉生，方向群，高占成，賀蓓，胡成平，賴國祥，李爾然，李玉蘋，劉紅，劉慶華，馬忠森，牟向東，邵長周，施毅，蘇欣，孫堅，孫鐵英，童朝暉，王靜，徐峰，葉楓，張巧，張?zhí)焱?，張湘燕，張?/p> 秘 書：周飛 下列專家為本指南修訂提供了寶貴意見，在此一并表示感謝： 藥理學專家 解放軍總醫(yī)院臨床藥理研究室：王睿；北京大學臨床藥理研究所：呂媛；北京大學人民醫(yī)院藥劑科：李玉珍 感染病學專家 復旦大學抗生素研究所：王明貴；復旦大學中山醫(yī)院感染科：胡必杰；四川大學華西醫(yī)院感染科：呂曉菊 臨床微生物學專家 廣州呼吸疾病研究所：卓超 重癥醫(yī)學專家 廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：黎毅敏；上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院：陳爾真 急診醫(yī)學專家 北京協(xié)和醫(yī)院急診科：于學忠；上海交通大學醫(yī)學院第六人民醫(yī)院急診科：封啟明 國外專家 歐州臨床微生物和感染病學會主席：Murat Akova；美國胸科學會和美國感染病學會成人CAP指南(2007年)聯(lián)合主席：Lionel A. Mandell 參考文獻（略） （收稿日期：2016-02-16） （本文編輯：李文慧 ） |
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