第149條 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”，“嘔而發(fā)熱”被稱(chēng)為“柴胡證具”，是因?yàn)榘l(fā)熱是表證、外證，嘔是里證，這是標(biāo)準(zhǔn)的“半在里半在外”。根據(jù)《外臺(tái)秘要》：“五日入腹，六日入胃，入胃乃可下之”，很多醫(yī)生就開(kāi)始用攻下之法。

“而以他藥下之”，參204條：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證不可攻之”，既然有嘔證，就不能用攻下的方法。而且，柴胡證即使合并陽(yáng)明證，也可以用大柴胡湯治之，不能用其他瀉藥，如三承氣湯?！耙运幭轮?，說(shuō)明不是用的大柴胡湯，或者是三承氣湯，或者是醫(yī)以丸藥下之。條文總結(jié)了誤下之后的三種轉(zhuǎn)歸，1.柴胡湯證。2.大結(jié)胸證。3.心下痞證。

1.“柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”，這段話首見(jiàn)于101條：“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。我懷疑這是轉(zhuǎn)抄之時(shí)重復(fù)所致，參101條：“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。既然柴胡證仍在，“復(fù)與柴胡湯”。“此雖已下之，不為逆”，康平本為小字旁注。雖然用了攻下之法，邪氣沒(méi)有內(nèi)陷，柴胡證仍在，治“不為逆”?！氨卣粽舳瘢瑓s發(fā)熱汗出而解”。但是，服了小柴胡湯之后，體內(nèi)的陽(yáng)氣向外透發(fā)，會(huì)出現(xiàn)由內(nèi)向外持續(xù)的發(fā)汗、伴隨發(fā)冷打哆嗦，此為振汗，隨后就會(huì)汗出而解。醫(yī)生應(yīng)該提前告知患者，免得被誤認(rèn)為是病情加重或者是藥物的過(guò)敏反應(yīng)。

2.“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之”，康平本無(wú)“此為結(jié)胸也”五個(gè)字。如果患者素有水飲，誤下后水熱互結(jié)于心下，出現(xiàn)心下滿，按之發(fā)硬、疼痛就成了結(jié)胸，大陷胸湯主之。張隱庵團(tuán)隊(duì)的莫氏曰：“此心下滿而鞭痛，小結(jié)胸證也，大陷胸湯亦可治小結(jié)胸證，于此見(jiàn)之”，這種觀點(diǎn)值得商榷。參135條：“心下痛，按之石鞭者，大陷胸湯主之”。138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛”，由此可見(jiàn)，小結(jié)胸沒(méi)有按之硬，只是疼痛，本條既有按之硬，又有按之疼痛，這是大結(jié)胸證，大陷胸湯治之。

3.“但滿而不痛者，此為痞”，“此為痞”，康平本為小字旁注。參第131條：“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”。少陽(yáng)病有“半在里半在外”的特點(diǎn)，如果是半在外的陽(yáng)下陷就是結(jié)胸，如果是半在里的陰下陷就是痞?！暗笔莾H僅的意思，如果患者胃氣素虛，誤下后僅僅是心下脹滿，沒(méi)有按之疼痛，這是心下痞。參204條：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證不可攻之”。除了心下脹滿，嘔也不會(huì)因?yàn)楣ハ露?，反而?huì)更嚴(yán)重，變成嘔吐。大便也會(huì)因攻下而不調(diào)，胡希恕胡老總結(jié)出“腹中雷鳴，大便溏泄”來(lái)補(bǔ)充條文中沒(méi)寫(xiě)的證候。

“柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”?！暗珴M而不痛”的痞證是純里證，沒(méi)有表證，所以說(shuō)“柴胡不中與之”，而是要用“半夏瀉心湯”。半夏瀉心湯其實(shí)是小柴胡湯的變方，因無(wú)表證，去掉解表的柴胡、生姜，加上瀉心的黃連與溫里的干姜，就成了半夏瀉心湯。黃連苦寒，瀉心火于小腸，干姜辛溫，三倍于黃連以制其苦寒。半夏、干姜辛開(kāi)散結(jié)，黃連、黃芩苦降瀉熱，兩組藥共奏開(kāi)瀉痞結(jié)之功。人參、甘草、大棗甘溫補(bǔ)中，補(bǔ)消痞后之空位。雖然叫“半夏瀉心湯”，但其和解之性不變，小柴胡湯和解表里，半夏瀉心湯和解寒熱錯(cuò)雜。將息法同小柴胡湯，也是去滓再煎?！秱摗分杏玫饺プ以偌宸ǖ挠行〔窈鷾⒋蟛窈鷾?、柴胡桂枝干姜湯三張柴胡方，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三張瀉心方，加上旋覆代赭湯共七張?zhí)幏?。去滓之后再煎就是久煎，薄煎取氣，久煎取味，再次證實(shí)了辛開(kāi)苦降才是半夏瀉心湯治痞之功。

有注家將半夏瀉心湯的病機(jī)解讀為“寒熱互結(jié)”，值得商榷。痞是無(wú)形之氣結(jié)，《傷寒論》中稱(chēng)為“結(jié)”者，如水熱互結(jié)、痰熱互結(jié)、血熱互結(jié)，都是結(jié)于病理產(chǎn)物。熱結(jié)于里的白虎加人參湯證，寒結(jié)于里的臟結(jié)證，是無(wú)形之氣結(jié)于某一部位。反觀寒熱互結(jié)，寒氣、熱氣聚在一起只能相互抵消，不能互結(jié)而出現(xiàn)痞滿。所以我認(rèn)為“寒熱互結(jié)”有歧義。“寒熱錯(cuò)雜”則不同，寒氣去了陽(yáng)位，熱氣去了陰位，氣不配位則形成痞滿之證。心下為胃脘，所以半夏瀉心湯廣泛應(yīng)用于消化道疾病，凡虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜之急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、神經(jīng)性嘔吐、肝炎所致胃腸功能失調(diào)，都可以用半夏瀉心湯治之。

從本條文可以看出，傷寒的辯證體系，既重視外因，比如傷寒、中風(fēng)，比如汗、吐、下，也重視內(nèi)因，患者之體質(zhì)。同樣是“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，以他藥下之”，根據(jù)患者體質(zhì)的不同，服藥后證候的不同而選用不同的處方來(lái)治療，充分體現(xiàn)出以人為本的特點(diǎn)?，F(xiàn)在有一種不好的導(dǎo)向，有些中醫(yī)過(guò)度執(zhí)著于傷寒、溫病的門(mén)戶(hù)之見(jiàn)，執(zhí)著于五運(yùn)六氣對(duì)人的影響，執(zhí)方愈加，忘了我們治的是活潑潑的人。