鄧中甲方劑學(xué)：

黃土湯 《金匱要略》一類方
止血的最后一個(gè)方，黃土湯，是一類方。前面曾經(jīng)討論過(guò)，歸脾湯。歸脾湯脾不統(tǒng)血是脾氣虛不統(tǒng)血，黃土湯反映的是脾陽(yáng)虛不統(tǒng)血。也就是它有一種中焦虛寒的基礎(chǔ)病機(jī)。而主要這種中焦虛寒，反映在陽(yáng)氣不能固攝陰血上，造成一種慢性的出血。
主證分析
脾陽(yáng)不足，脾不統(tǒng)血證。

陽(yáng)氣虛出血，主治證候由兩個(gè)部分構(gòu)成，(1)出血自身特點(diǎn)，這類陽(yáng)虛出血，特別用黃土湯，在部位方面，一般下部出血居多。下部出血，包括消化道的出血，便血。包括婦科方面，月經(jīng)過(guò)多，月經(jīng)提前，量多，這類涉及虛寒型的月經(jīng)不調(diào)。特別以經(jīng)血過(guò)多為特點(diǎn)?；蛘弑缆?。部位以下為主，當(dāng)然臨床上用于像皮下出血這類也有。但是以消化道的，和婦科出血最為多見(jiàn)。病程一般較長(zhǎng)，而且隨著體質(zhì)情況會(huì)反復(fù)發(fā)作。(2) 全身性虛寒見(jiàn)證。比如說(shuō)四肢不溫，四肢清冷，同時(shí)比如消化道出血，伴隨可以腹痛喜溫喜按，腹痛往往綿綿作痛這一類的。中焦虛寒的基本見(jiàn)癥。它可以有面色較淡，舌質(zhì)較淡，脈可以沉細(xì)，這都反映出長(zhǎng)期出血。使陽(yáng)氣虛衰不能固攝，加上陰血又不足，出血造成陰血不足。這是黃土湯證的病機(jī)分析。根本的是脾陽(yáng)不足。脾陽(yáng)不足后一方面不能固攝，醫(yī)方面也影響脾胃運(yùn)化。出血以后也進(jìn)一步可以傷耗陰血，所以這類證候不但陽(yáng)虛，繼發(fā)也有陰血不足的內(nèi)寒表現(xiàn)。
功用
溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血。(針對(duì)病機(jī)的陽(yáng)虛脾失健運(yùn)，同時(shí)陰血又不足)
方解
灶心土，又叫 伏龍肝，為君藥，這藥，現(xiàn)代城市不太好找，因?yàn)樗谶^(guò)去燒柴灶，鄉(xiāng)村才有，燒柴灶的里邊取灶心土。灶心土是長(zhǎng)期經(jīng)過(guò)烘烤，柴灶里面燒，帶有溫澀的特點(diǎn)。過(guò)去取這灶心土，它用量一般來(lái)說(shuō)都比較大，我們過(guò)去在基層工作用，一開(kāi)始泡水的時(shí)候，起碼都是二兩，甚至于群眾用的時(shí)候，泡，它還量多一些，二兩以上，最少。用得多到半斤。過(guò)去陳修園用像這一類溫澀的，多的用到一斤。藥在水里泡，泡了以后，或者加點(diǎn)熱熬一下，反復(fù)過(guò)濾，這是以往我們使用當(dāng)中的特點(diǎn)。反復(fù)過(guò)濾，過(guò)濾以后，這個(gè)水再來(lái)煮其它的藥。是這樣使用的。目前城市里用能源改變了，很難找這個(gè)藥，所以在七十年代，曾經(jīng)研究用這個(gè)代用品，有用赤石脂的，像清代陳修園就提出來(lái)，他用赤石脂，認(rèn)為效果還不錯(cuò)。大劑量用赤石脂。但有些主張赤石脂代替它來(lái)煎熬，以后不必過(guò)濾，出來(lái)液體是必叫混濁的，就認(rèn)為還能保護(hù)消化道黏膜。從臨床現(xiàn)在運(yùn)用觀察，很多人認(rèn)為用赤石脂，煎了湯不必要來(lái)過(guò)濾。用赤石脂量一般都比較大。在七八十年代，人們還用過(guò)蓋房子的紅磚，先泡水，煎熬，反復(fù)過(guò)濾，來(lái)代替灶心土煎湯過(guò)濾，那個(gè)水，也有這樣用法的。而且認(rèn)為也能達(dá)到一定效果。至于代用的方法，供參考。因?yàn)楝F(xiàn)在這個(gè)君藥，因?yàn)辄S土湯是名方，所以必須要了解這個(gè)代用的方法。
臣藥，附子白朮，溫陽(yáng)健脾，它中焦虛寒，脾胃陽(yáng)虛不能健運(yùn)，加上出血，那陰血就會(huì)虧虛，所以從附子、白朮聯(lián)用溫陽(yáng)健脾，既能促進(jìn)氣血的生化，又能糾正陽(yáng)虛的本質(zhì)，病本是陽(yáng)虛，病標(biāo)是出血。
佐藥有兩組，生地，阿膠，生地能養(yǎng)陰養(yǎng)血，阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血，結(jié)合使用，第一能扶助正氣，補(bǔ)充陰血損傷以后的血虛，所以體現(xiàn)養(yǎng)血為主；第二，生地還能制約附子，白朮，包括灶心土，制約溫燥，阿膠，生地都比較柔潤(rùn)。這個(gè)方服用時(shí)間，因?yàn)槭锹圆?，?yáng)虛失血，服用時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些，所以用兩味陰藥來(lái)制約它過(guò)分的溫燥，阿膠還能增強(qiáng)止血作用。
對(duì)于黃芩的使用，從歷史上黃土湯是屬于《金匱要略》的，很早了，對(duì)黃芩的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家不同，大體有這樣一些認(rèn)識(shí):
· 黃芩本身就止血，很多本草書里都談到黃芩的止血，可以說(shuō)本草學(xué)里，特別到后世，這個(gè)現(xiàn)象很突出，說(shuō)黃芩能直接治療出血。

“世人上熱多，而下熱者實(shí)少，清上熱，正所以救下寒也?！北静菪戮帲S芩。

· 黃芩和生地相配，制約附子、白朮的溫燥，是把它看做佐制藥。
· 黃芩擅長(zhǎng)于清肝膽，清肝有助于止血。陳修園還提出，陽(yáng)虛不能固攝，出血之后，陰血不足又可以產(chǎn)生陰不制陽(yáng)這種熱，實(shí)際上翻譯一下就是說(shuō)，脾不統(tǒng)血造成失血以后，打破了肝藏血和疏泄的平衡，干體陰用陽(yáng)的平衡，肝藏血不足，會(huì)造成枯木則剛脆，肝失去柔潤(rùn)，枯木則剛脆，形成繼發(fā)的肝旺，促進(jìn)了肝不藏血，那就黃芩在這里又有清肝止血的含義。整個(gè)種體上的病機(jī)，它是屬于陽(yáng)虛不攝血，你在溫陽(yáng)健脾攝血的基礎(chǔ)上，又考慮到它繼發(fā)病機(jī)，針對(duì)繼發(fā)病機(jī)，肝旺，可以用它清肝止血，這方里黃芩，用炒一下，那止血作用就更好，炒一下。我們一般開(kāi)黃土湯，黃芩炒了，使它更加發(fā)揮止血方面的作用，所以在黃土湯里的黃芩的意義，歷來(lái)是方義分析當(dāng)中討論較多的問(wèn)題。也就是說(shuō)，歷代很多方里討論到黃芩，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，并不十分統(tǒng)一。歸納起來(lái)，剛才說(shuō)的幾個(gè)道理都有它的意義。這是方義分析一個(gè)重點(diǎn)。
甘草益氣補(bǔ)中，和附子相配，針對(duì)虛寒，是一種溫補(bǔ)結(jié)合，針對(duì)虛寒，溫必兼補(bǔ)，一種溫補(bǔ)結(jié)合。又能調(diào)和陰陽(yáng)兩類諸藥。
黃土湯藥味不多，體現(xiàn)的治法，以溫陽(yáng)健脾來(lái)扶正，又結(jié)合溫?cái)z，這個(gè)方有很強(qiáng)溫?cái)z作用。灶心土，哪怕你用赤石脂代替，也體現(xiàn)一種溫?cái)z的道理。所以不僅僅是治本，標(biāo)本兼顧的。既能針對(duì)脾胃虛寒，溫補(bǔ)結(jié)合，同時(shí)也有溫?cái)z治標(biāo)止血的作用。成為治療虛寒型出血，特別是下部出血的一個(gè)常用方。從配伍中，也反映出張仲景用藥很精煉，劑針對(duì)病機(jī)治本，又能針對(duì)出血治標(biāo)。所以整體虛寒不固攝，和局部由于產(chǎn)生這種熱，產(chǎn)生不攝血，然后出血，造成了一個(gè)肝旺，繼發(fā)這種肝不藏血情況的，它可以用黃芩、生地的結(jié)合，同時(shí)向阿膠能夠止血，黃芩自身也能止血。多種指血方法的結(jié)合，標(biāo)本兼顧。這個(gè)方歷來(lái)就很贊賞它。配伍上體現(xiàn)了多種治法。
配伍特點(diǎn)
寒熱并用，標(biāo)本兼顧，剛?cè)嵯酀?jì)。
寒熱并用是指的方中既有附子、白朮、灶心土這種剛藥，溫?zé)崴?，又有阿膠、生地陰柔之品，還有黃芩，苦寒的。標(biāo)本兼顧是標(biāo)在出血，有止血、收澀、溫澀的這些藥物，又有養(yǎng)血、補(bǔ)養(yǎng)陰血，再加甘草和附子相配，溫補(bǔ)結(jié)合，也有助于針對(duì)脾胃的虛寒，陽(yáng)氣的不足。所以剛藥、柔藥結(jié)合。
臨床運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
血色暗淡（虛寒出血），舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。
隨證加減
出血多，加白及，三七?氣虛甚，加人參?中焦虛寒甚，加炮姜炭。
它是脾胃陽(yáng)虛，中焦虛寒，表現(xiàn)為失血。出血為主的。反映一種基本治法，是一個(gè)基礎(chǔ)證型。臨床根據(jù)具體情況來(lái)變化，比如這個(gè)病，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，可能出血量多（包括內(nèi)在、外傷的各種出血，白及，三七常用，都有好的止血作用，特別白及，三七，都對(duì)消化道的出血，能保護(hù)出血面），加強(qiáng)止血，氣虛甚加人參，增加溫補(bǔ)作用?；蛑薪固摵酰须涓固弁?，喜溫喜按，寒凝氣滯作痛，加炮姜炭，既有止血作用，而且可以溫中，溫通的作用。
使用注意
陽(yáng)熱證出血忌用。這是典性的陰寒證。脾胃陽(yáng)氣不足，中焦虛寒的出血。 

黃土湯用量用法

先將灶心黃土水煎取湯，再煎余藥，阿膠烊化，沖服。

黃土湯方解

本方為治療陽(yáng)虛氣弱，脾不統(tǒng)血而致的出血證之常方。方中灶心黃土溫中收澀，散寒止血，為君藥。輔以附子、白術(shù)健脾益氣、溫陽(yáng)攝血。阿膠、生地滋陰養(yǎng)血止血，更配黃芩苦寒清熱，共制術(shù)、附過(guò)于溫燥之性，生地、阿膠得術(shù)、附而不慮其滋膩呆滯，共為佐藥。甘草調(diào)藥和中，為使藥。 本方與歸脾湯都有止血作用，主治便血崩漏。但本方用于脾陽(yáng)不足，氣虛及陽(yáng)，以攝血溫陽(yáng)為主；而歸脾湯以氣不攝血為主，以補(bǔ)氣治本為主。

黃土湯按語(yǔ)

本方以脾氣虛寒、不能統(tǒng)血所致出血、血色暗淡、面色萎黃、四肢不溫、舌淡苔白脈沉細(xì)無(wú)力為辨證要點(diǎn)?，F(xiàn)代常用于治療食管靜脈曲張出血、上消化道出血、鼻衄、內(nèi)痔便血、崩漏、先兆流產(chǎn)、血小板減少性紫癜、尿血、潰瘍性結(jié)腸炎、自汗、遺尿等。如見(jiàn)形寒怯冷者，去黃芩，加干姜；舌苔黃厚者，去附子、加黃蓮；氣虛者，加黨參；心悸者，加棗仁、桂圓肉；胃納差者，阿膠用蛤粉炒；出血量多者，加白及、三七等。 凡血熱妄行、血色鮮紅者忌用。 現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，本方可提高紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)，并有縮短凝血酶元時(shí)間的功效。

黃土湯同方

1.《外臺(tái)秘要》黃土湯，由黃芩、黃土、當(dāng)歸、芍藥、炙甘草、川芎、生地、桂心、竹節(jié)構(gòu)成。功能清熱和血、止血。主治鼻衄、吐血等。 2.《備急千金要方》黃土湯，由白術(shù)、黃土、干姜、甘草、黃芩、阿膠構(gòu)成。功能溫中止血。主治卒中吐血、衄血等。

黃土湯方源

《金匱要略》

【崩漏】 黃土湯治療崩漏
1、黃土湯加味
生地黃20克、白術(shù)10克、黃芩15克、炮附子10克、阿膠20克（烊化）、灶心土150克、甘草6克，仙鶴草15～30克。
此方治療婦女月經(jīng)不調(diào)，或暴崩不止，或淋漓不斷，常常伴有貧血。癥屬?zèng)_任失調(diào)，氣陰兩虛者。
2、張志遠(yuǎn)老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話
黃土湯治崩漏
《金匱要略》黃土湯醫(yī)大便下血，除潰瘍性結(jié)腸炎，亦可調(diào)理痔瘡、婦女月經(jīng)淋漓、功能性子宮出血。附子溫化壯陽(yáng)，不宜多投；應(yīng)以大量灶心土（伏龍肝）為君，補(bǔ)脾固澀——切勿輕視這味良品，能起特殊作用，老朽家傳：對(duì)
嘔吐、溢血疾患，它屬首選，和阿膠配伍，給予腸道、子宮出血十分適宜。方內(nèi)黃芩、生地黃涼血亦居重點(diǎn)；白術(shù)少開(kāi)，避免利水傷陰。吾于臨床過(guò)程，常加仙鶴草15~30克，扶正止血、恢復(fù)體力，大有裨益。
1979年在山東中醫(yī)學(xué)院診一銀行職員，月經(jīng)周期紊亂，有時(shí)一月兩潮，十余日不停，嚴(yán)重貧血，由其母陪同來(lái)診治。就以本湯授之，含生地黃20克、白術(shù)10克、黃芩15克、炮附子10克、阿膠20克（烊化）、灶心土150克、甘草6克，日飲一劑，分三次服。連吃七天，經(jīng)血即止；將量減半，改為隔日一劑，先后共吃四十余帖，未再發(fā)生崩漏現(xiàn)象，恢復(fù)了正常月經(jīng)周期。