各論/第十二章 理血?jiǎng)?止血/黃土湯（溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血）

黃土湯

   黃土湯，這是一個(gè)一類方。

   主治證候分析是脾不統(tǒng)血，

   我們前面曾經(jīng)討論過(guò)歸脾湯，歸脾湯是脾不統(tǒng)血是脾氣虛不統(tǒng)血，黃土湯反映的是脾陽(yáng)虛不統(tǒng)血，也就是它有一個(gè)中焦虛寒的基礎(chǔ)病機(jī)，而這種中焦虛寒，主要反映在陽(yáng)氣不能固攝陰血上，造成一種慢性的出血，所以它作為陽(yáng)虛出血，主治證候由兩個(gè)部分構(gòu)成：

   第一部分，它出血自身特點(diǎn)，這類陽(yáng)虛出血特別用黃土湯，在部位方面一般下部出血居多，下部出血

 @ 包括消化道的出血，便血，

 @ 包括婦科方面的，月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)提前、量多，這類涉及虛寒型的月經(jīng)不調(diào)，特別以經(jīng)血過(guò)多為特點(diǎn)，或者崩漏，這個(gè)從部位來(lái)說(shuō)以下部為主。

 @ 當(dāng)然臨床上用于象皮下出血這類也有，但是以消化道的和婦科出血最為多見(jiàn)。

   # 從血的顏色比較淡，質(zhì)地比較清稀，這是出血的特點(diǎn)。

   # 病程來(lái)講一般都病程較長(zhǎng)，而且隨著體質(zhì)情況會(huì)反復(fù)發(fā)作。

   第二個(gè)方面，它是全身性虛寒見(jiàn)癥，比如說(shuō)

 @ 四肢不溫，四肢清冷，

 @ 同時(shí)消化道出血伴有腹痛喜溫喜按，腹痛往往綿綿作痛這類的，中焦虛寒的一種基本見(jiàn)癥。

 @ 還可以有面色較淡，舌質(zhì)較淡，脈可以沉細(xì)，這都反映出長(zhǎng)期出血，使陽(yáng)氣虛衰不能固攝，加上陰血又不足，出血造成陰血不足。

   這是黃土湯證的病機(jī)分析，根本的是脾陽(yáng)不足，脾陽(yáng)不足以后

 * 一方面不能固攝，

 * 一方面也影響脾胃運(yùn)化，

 * 出血以后也進(jìn)一步可以傷耗陰血，所以這類證候不但陽(yáng)虛，繼發(fā)也有陰血不足的一個(gè)內(nèi)寒表現(xiàn)。

   對(duì)黃土湯來(lái)講，它的功用體現(xiàn)以溫陽(yáng)健脾為主的，同時(shí)有養(yǎng)血止血，針對(duì)了病機(jī)的陽(yáng)虛脾失健運(yùn)，同時(shí)陰血又不足，表現(xiàn)就是出血，所以用溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血。

   在個(gè)方里

* 用灶心土，又叫伏龍肝作為君藥。

   這個(gè)藥現(xiàn)在有些城市也不太好找，因?yàn)橐谶^(guò)去燒柴灶，鄉(xiāng)村才有燒柴灶的這個(gè)里邊取那個(gè)灶心土，灶心土它是長(zhǎng)期經(jīng)過(guò)烘烤，柴灶里面燒，帶有溫澀的特點(diǎn)，所以過(guò)去取這灶心土，它用量一般來(lái)說(shuō)都比較大，我們過(guò)去在基層工作用，一開(kāi)始泡水的時(shí)候，起碼都是二兩，甚至于群眾用的時(shí)候泡，他用量還多一些，二兩以上，最少，用得多的到半斤，所以過(guò)去陳修園他們用象這一類溫澀的，多的用到一斤，藥在水里泡，泡了以后，有的泡了或者加點(diǎn)熱熬一下，反復(fù)過(guò)濾，這是以往我們使用當(dāng)中的特點(diǎn)，反復(fù)過(guò)濾，過(guò)濾以后這個(gè)水再來(lái)煮其他的藥，是這樣使用。

   目前這個(gè)城市里用能源改變了，很難找到這個(gè)藥，所以在七十年代曾經(jīng)也用過(guò)代用品，有用赤石脂的，象清代陳修園就提出來(lái)，他就用赤石脂，認(rèn)為效果還不錯(cuò)，大劑量用赤石脂，有些主張赤石脂代替它來(lái)煎熬，以后不必過(guò)濾，出來(lái)的液體是比較混濁的，就認(rèn)為還能保護(hù)消化道的粘膜。

   從臨床現(xiàn)在運(yùn)用觀察，很多人認(rèn)為用赤石脂現(xiàn)在不必要先煎了湯，不必要來(lái)過(guò)濾，用赤石脂量一般都比較大。

   在七八十年代人們還用過(guò)紅磚，蓋房子用的紅磚，來(lái)先泡水煎熬然后水呢，反復(fù)過(guò)濾，代替灶心土煎湯過(guò)濾那個(gè)水熬其它的藥，也有這樣用的，而且認(rèn)為也能達(dá)到一定效果，至于代用的方法供參考。

   因?yàn)楝F(xiàn)在這個(gè)君藥，因?yàn)檫@個(gè)方是個(gè)名方，黃土湯，所以必須要了解這個(gè)代用的方法。

* 這個(gè)方里臣藥附子和白術(shù)。

   附子、白術(shù)起到溫陽(yáng)健脾作用，他中焦虛寒，脾胃陽(yáng)虛了不能健運(yùn)，加上出血，那陰血就會(huì)虧虛，所以從附子、白術(shù)聯(lián)用溫陽(yáng)健脾，既能促進(jìn)氣血的生化，又能糾正陽(yáng)虛這個(gè)本質(zhì)，病本是陽(yáng)虛，病標(biāo)是出血。

* 這個(gè)方佐藥有兩組，

 @ 生地、阿膠，

 # 生地第一個(gè)方面能夠養(yǎng)陰，能夠養(yǎng)血，

 # 阿膠也有養(yǎng)血作用，補(bǔ)血作用。

  它倆結(jié)合，

  第一個(gè)方面可以扶助正氣，補(bǔ)充陰血損傷以后的血虛，所以體現(xiàn)養(yǎng)血為主。

  第二個(gè)方面生地還能制約附子、白術(shù)，包括灶心土，制約溫燥。阿膠、生地都比較柔潤(rùn)，能制約溫燥。

   這個(gè)方，因?yàn)槭锹圆?，?yáng)虛失血服用時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些，所以用兩味陰藥來(lái)制約它過(guò)分的溫燥，阿膠還能增加止血作用。

* 至于黃芩的作用，黃土湯從歷史上黃土湯是屬于《金匱要略》的，很早了，對(duì)黃芩的認(rèn)識(shí)歷代醫(yī)家不同，大體有這樣的一些認(rèn)識(shí)：

 @ 一個(gè)認(rèn)為黃芩本身就能止血，實(shí)際上很多本草書里都在談黃芩的止血，實(shí)際上很多本草書里都在談黃芩的止血，可以說(shuō)在本草學(xué)里面，特別到后世這個(gè)現(xiàn)象很突出，談到黃芩都能直接治療出血，它就有止血作用。

 @ 第二個(gè)呢，用黃芩和生地相配，制約這個(gè)方前面的附子、白術(shù)這些，不至于過(guò)于溫燥，是把它看作是佐制藥。

   一個(gè)方面它可以有止血作用，直接有止血作用。第二個(gè)方面它作為佐制藥，佐制溫燥。

 @ 第三個(gè)方面黃芩擅長(zhǎng)于清肝膽，清肝有助于止血，陳修園自己還提出來(lái)，陽(yáng)虛不能固攝，出血之后，陰血不足又可以產(chǎn)生陰不制陽(yáng)這種熱，實(shí)際上翻譯一下就是說(shuō)，脾不統(tǒng)血造成失血以后，打破了肝藏血和疏泄的平衡，肝體陰用陽(yáng)的平衡，肝藏血不足，會(huì)造成枯木則剛脆，肝失去柔潤(rùn)，枯木則剛脆，形成繼發(fā)的肝旺，促進(jìn)了肝不藏血，那黃芩在這里又有清肝止血的含義。

   整個(gè)總體上的病機(jī)，它是屬于陽(yáng)虛不攝血，你在溫陽(yáng)健脾攝血的基礎(chǔ)上，又考慮到它繼發(fā)病機(jī)，針對(duì)這個(gè)繼發(fā)病機(jī)肝旺可以用它清肝止血。

   當(dāng)然這方里的黃芩，用炒一下，那這個(gè)止血作用就更好，炒一下，我們一般開(kāi)黃土湯，黃芩炒了，這樣使它更加發(fā)揮止血方面的作用。

   所以在黃土湯里的黃芩的意義，歷來(lái)是方義分析當(dāng)中討論較多的問(wèn)題，也就是說(shuō)歷代很多方論里討論到黃芩，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，并不十分統(tǒng)一，但歸納起剛才說(shuō)的幾個(gè)道理，都有它的意義，這是方義分析一個(gè)重點(diǎn)。

* 使藥

   甘草在這里既有益氣補(bǔ)中的作用，和附子相配針對(duì)虛寒，是一種溫補(bǔ)結(jié)合，針對(duì)虛寒，溫必兼補(bǔ)，一種溫補(bǔ)結(jié)合，又能調(diào)和諸藥，調(diào)和陰陽(yáng)兩類藥物。

   整個(gè)這個(gè)方藥味不多，體現(xiàn)的治法以溫陽(yáng)健脾來(lái)扶正，又結(jié)合溫?cái)z，這個(gè)方有很強(qiáng)溫?cái)z作用，灶心土哪怕你用赤石脂代替，也體現(xiàn)了一種溫澀的道理，所以這不僅僅是治本，標(biāo)本兼顧的，它既能夠針對(duì)脾胃虛寒，溫補(bǔ)結(jié)合，同時(shí)也有溫澀治標(biāo)止血的作用，就成為治療虛寒型出血，特別是下部出血的一個(gè)常用方。

   從這個(gè)方的配伍里邊，也反映出仲景用藥很精煉，就是既針對(duì)病機(jī)治本，又能針對(duì)出血治標(biāo)，所以整體虛寒不固攝，和局部由于產(chǎn)生這種熱，產(chǎn)生不攝血然后出血，造成一個(gè)肝旺，繼發(fā)有這種有肝不藏血情況的，它可以用黃芩、生地這類結(jié)合，同時(shí)象阿膠能夠止血，黃芩自身也能止血，多種止血方法結(jié)合，標(biāo)本兼顧，這個(gè)方歷來(lái)就很贊賞它配伍上面體現(xiàn)了多種治法。

   這個(gè)方配伍特點(diǎn)，寒熱并用，標(biāo)本兼顧，剛?cè)嵯酀?jì)。

* 寒熱并用是指的這個(gè)方里，