在《靈樞》和《素問》中，多處提及脈診的信息，因《靈樞》所載的針灸理論更為豐富而系統(tǒng)，故又稱為《針經(jīng)》，其中多處提及針刺與診脈的相關(guān)性，以及脈診在針刺中的重要性，今削繁去簡，以存其要，希能終而不滅，久而不絕，工徒勿誤，學(xué)者惟明。

一、為什么針刺前必須診脈

《靈樞九針十二原》說：“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也?！敝赋鲠槾讨委熐皯?yīng)先行診脈，根據(jù)脈診探求判別經(jīng)氣的強(qiáng)弱盛衰，然后才進(jìn)行針刺施術(shù)。

古人將經(jīng)脈比作是自然界的河流，如《靈樞經(jīng)水篇》說：“經(jīng)脈十二者，外合十二經(jīng)水，內(nèi)屬于五臟六腑”，“夫經(jīng)水者，受水而行之，經(jīng)脈者，受血而營之”。經(jīng)絡(luò)中氣血的正常運(yùn)行，是人體四肢五官九竅、皮膚肌肉組織器官等發(fā)揮正常生理功能的前提和基礎(chǔ)，這也是“五臟藏精，六腑傳化”的重要保障。故有“經(jīng)脈者，所以行血?dú)?，營陰陽，濡筋骨，利機(jī)關(guān)者也”。經(jīng)脈中的氣血是周流不息的，因此《靈樞脈度第十七篇》中說：“氣之不得無行也，如水之流行不休，故陰脈榮其臟，陽脈榮其腑，終而復(fù)始，如環(huán)之無端，莫知其紀(jì)”。《靈樞癰疽第八十一篇》說：“經(jīng)脈流行不止，與天同度，與地合紀(jì)”，“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈則注于經(jīng)脈，陰陽已張，因息乃行，行有經(jīng)紀(jì)，周有道理，與天合同，不得休止”。

疾病的發(fā)生多與經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行出現(xiàn)異常，針刺治療疾病，主要是通過刺激穴位，以通調(diào)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的氣血，使經(jīng)脈氣血調(diào)暢，疏布運(yùn)行恢復(fù)正常而發(fā)揮作用。

《逆順第五十五》：氣之逆順也，所以應(yīng)天地陰陽、四時、五行也。脈之盛衰者，所以候血?dú)庵搶?shí)有余不足也。刺之大約者，必明知病之可刺，與其未可刺，與其已不可刺也。因此針刺前脈診可以幫助判斷經(jīng)脈氣血的盛衰，同時還有助于判斷臟腑精氣的強(qiáng)弱，知其予后死生。如《靈樞根結(jié)篇》說：“一日一夜五十營，以營五臟之精，不應(yīng)數(shù)者，名曰狂生。所謂五十營者，五臟皆受氣。持其脈口，數(shù)其至也。五十動而不一代者，五臟皆受氣。四十動一代者，一臟無氣；三十動一代者，二臟無氣；二十動一代者，三臟無氣；十動一代者，四臟無氣；不滿十動一代者，五臟無氣，予之短期，要在《終始》。所謂五十動而不一代者，以為常，以知五臟之期。予之短期者，乍疏乍數(shù)也?！?/span>

二、為什么脈診才可以判斷經(jīng)氣的盛衰

《脈要精微論篇第十七》說：“切脈動靜，而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分?！?/span>

經(jīng)脈是運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)周身，抗御外邪，保衛(wèi)機(jī)體，使機(jī)體免受受外邪入侵。《靈樞經(jīng)脈篇》說：“經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見；其常見者，足太陰過于外踝之上，無所隱故也?！贝颂幍淖闾?，后世多數(shù)的校注均認(rèn)為是筆誤，實(shí)為手太陰之脈。就是說經(jīng)脈的走行位置均較深，多位于深部的分肉之間，很難直接感知其氣血的盛衰。但十二經(jīng)脈在如環(huán)無端的運(yùn)行中，僅在手太陰肺在橈骨莖突（核骨）的位置，皮薄肉少，可以直接感知觸摸到。因此有“經(jīng)脈者常不可見也，其虛實(shí)也，以氣口知之”；“脈出于氣口，色見于明堂”之說。

此處之“氣口”即為寸口。《素問·五藏別論》說：“氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口”。王冰次注所云：“氣口，則寸口也，亦謂脈口。以寸口可候氣之盛衰，故云氣口；可以切脈之動靜，故云脈口；皆同取于手魚際之后同身寸之一寸，是則寸口也。”張介賓《類經(jīng)·三卷·藏象類十一》說：“氣口之義，其名有三：手太陰肺經(jīng)脈也，肺主諸氣，氣之盛衰見于此，故曰氣口；肺朝百脈，脈之大會聚于此，故曰脈口；脈出太淵，其長一寸九分，故曰寸口。是名雖三，其實(shí)則一耳?！?/span>

因此，脈診非常重要，可以通過寸口脈象的變化來揣測經(jīng)絡(luò)、臟腑氣血的盛衰虛實(shí)，故有“氣口獨(dú)為五臟主”，“氣口成寸，以決死生”之說?！督K始篇》特別指出：“終始者，經(jīng)脈為紀(jì)。持其脈口人迎，以知陰陽，有余不足，平與不平，針道畢矣”，足見其重要性。

三、脈象的變化有哪些體現(xiàn)、有何意義？

在了解脈象諸多變化前，先必須清楚正常人的脈象如何，方可明白異常脈象的表現(xiàn)。在《靈樞終始篇》中說：“所謂平人者不病，不病者，脈口人迎應(yīng)四時也，上下相應(yīng)俱往來也，六經(jīng)之脈不結(jié)動也，本末寒溫之相守司也，形肉血?dú)獗叵喾Q也。是謂平人”，《素問平人氣象論》中也介紹了正常人的脈象特點(diǎn)，如“人一呼脈再動，一吸脈亦再動。呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人。平人者不病也。常以不病調(diào)病人，醫(yī)不病，故為病人平息，以調(diào)之以法。”其間介紹了脈動數(shù)以呼吸計數(shù)，5為平數(shù)，以此參伍，決死生之?dāng)?shù)。“人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣。人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，。。。。人一吸脈四動以上曰死，脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死。”在《靈樞脈要精微論》里詳細(xì)介紹了不同的脈像及其信義，“夫脈者，血之府也。長則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進(jìn)。上盛則氣高，下盛則氣脹。代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛。渾渾革至如涌泉，病進(jìn)而危弊，綿綿其去如弦絕，死。”在《靈樞邪氣臟腑病形篇》也說：“黃帝曰：病有主變，刺之奈何？岐伯曰：諸急者多寒，緩者多熱。大者多氣少氣，小氣血?dú)饨陨??；哧枤馐?，微有熱；澀者多血少氣，微有寒?！?/span>

四、在臨床診療中如何運(yùn)用脈診、其指導(dǎo)意義如何？

《脈要精微論篇第十七》中說：“切脈動靜，而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”，說明臨床脈診的重要性；同時還提出切脈的時機(jī)，“診法常以平旦，陽氣未動，陰氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈?！奔丛\脈最好的時間在晨起時，這個時候的脈象最能反映人體的真實(shí)情況，但可操作性不強(qiáng)?！鹅`樞終始篇》中有一段話是關(guān)于“刺禁”的，“新內(nèi)勿刺，新刺勿內(nèi)；已醉勿刺，已刺勿醉；已怒勿刺，已刺勿怒；新勞勿刺，新刺勿勞。已飽勿刺，已刺勿飽。已饑勿刺，已刺勿饑。已渴勿刺，已刺勿渴。大驚大怒，必定其氣，乃刺之。乘車來者，臥而休之，如食頃乃刺之，出行來者，坐而休之，如行十里頃乃刺之。”為什么會這樣呢？因為這十二種刺禁情況下，人體經(jīng)脈的氣血散亂，“凡此十二禁者，其脈亂氣散，逆其營衛(wèi)，經(jīng)氣不次。因而刺之，則陽病入于陰，陰病出于陽，則邪氣復(fù)生。粗工勿查，是謂伐身，形體淫泆，乃消腦髓，津液不化，脫其五味，是謂失氣也。”即在這種情況下針刺，容易加重病情，使邪氣復(fù)生。

具體到臨床脈診在針刺中的指導(dǎo)意義，在《靈樞終始篇》說：”終始者，經(jīng)脈為紀(jì)。持其脈口人迎，以知陰陽，有余不足，平與不平。天道畢矣?！搬槍唧w的脈象在針刺中的運(yùn)用，《靈樞邪氣臟腑病形篇》中提到，“故刺急者，深內(nèi)而久留之；刺緩者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，以去其熱；刺大者，微瀉其氣，無出其血；刺滑者，疾發(fā)針而淺內(nèi)之，以瀉其陽氣而去其熱。刺澀者，必中其脈，隨其逆順而久留之，必先按而循之，已發(fā)針，疾按其痏，無令其血出，以和其脈。“《靈樞根結(jié)篇》也提出：”氣滑則出疾，氣澀則出遲；氣悍則針小以入淺，氣澀則針大以入深。深則欲留，淺則欲疾?！?/span>

《內(nèi)經(jīng)》中也提出，并不是所有的脈象情況都適合針刺治療。古人將經(jīng)脈中的氣血，取類比像作自然界的水流，如《靈樞經(jīng)水篇》說：”經(jīng)水之經(jīng)脈也，其遠(yuǎn)近大小淺深，水血之多少各不同，合而以刺之，耐何？足陽明，五臟六腑之海也，其脈大血多，氣盛熱壯，刺此者，不深弗散，不留不瀉。足陽明刺深六分，留十呼......“那么針刺治療就類似于疏通河道、調(diào)節(jié)水流一樣，河中無水，或者說脈中氣血俱少，則無水可調(diào)，無氣血可用。故《靈樞邪氣臟腑病形篇》說：”諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也。《靈樞終始篇》“少氣者，脈口人迎俱少而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足。補(bǔ)陽則陰竭，泄陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。如是者，弗灸。不已者，因而瀉之，則五臟氣壞矣。因此對于脈小或者少氣者，不建議針刺治療，即使針刺后也予后不佳，且易加重病情。這種情況下建議可用補(bǔ)益氣血的藥物，使機(jī)體氣血充盈后再行針刺治療?！端貑柨姶陶摗氛f：”凡刺之?dāng)?shù)，先視其經(jīng)脈，切而循之，審其虛實(shí)而調(diào)之，不調(diào)者，經(jīng)刺之；有痛而經(jīng)不病者繆刺之。“在臨床運(yùn)用中，還要根據(jù)左右脈象的三部九候查之原，以明經(jīng)病還是絡(luò)病，經(jīng)病者經(jīng)刺，絡(luò)病者繆刺之。

                                                                     陳振虎

                                                       2020年11月15于廣中醫(yī)三元里