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國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）明確提出，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)），明確了DIP概念、分組、分值測(cè)算、支付結(jié)算的技術(shù)規(guī)范。

（1）DIP概念

DIP是利用大 數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共 性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類(lèi)，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù) 中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程 度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支 付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域病種。

DIP 是將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出由不可比變?yōu)榭杀鹊囊环N工具，其把疾病 診斷類(lèi)同、臨床過(guò)程相近的病例組合在一起，以疾病的一次治療的過(guò) 程為研究單元。

（2）病種分值的計(jì)算

計(jì)算病種分值，即某病種組合平均醫(yī)藥費(fèi)用與所有出院病 例平均醫(yī)藥費(fèi)用的比值。具體計(jì)算公式為：

RWi=mi(往期數(shù)據(jù)按照時(shí)間加權(quán)的形式計(jì) 算該費(fèi)用均值)/M(全部病例平均住院費(fèi)用)

（3）預(yù)算點(diǎn)值計(jì)算

預(yù)算分值點(diǎn)值均值=加權(quán)平均年度住院總費(fèi)用/∑（DIP 分值*對(duì)應(yīng)病種病例數(shù)量）

（4）結(jié)算點(diǎn)值計(jì)算

DIP 結(jié)算點(diǎn)值基于當(dāng)年醫(yī)保支付總額與醫(yī)保支付比例核定年度 住院總費(fèi)用，并結(jié)合年度 DIP 總分值，計(jì)算結(jié)算階段的分值點(diǎn)值均值， 形成 DIP 支付標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算方法如下：

結(jié)算分值點(diǎn)值均值=（當(dāng)年醫(yī)?；鹂捎糜?DIP 付費(fèi)總額/醫(yī)保報(bào) 銷(xiāo)比例）/∑（DIP 分值*對(duì)應(yīng)病種病例數(shù)量）

例如：已知區(qū)域的A病種分值是128，區(qū)域A病組的病組平均住院費(fèi)用是8856元，在甲醫(yī)院中A病組的平均費(fèi)用是11698元，機(jī)構(gòu)系數(shù)是1；在乙醫(yī)院中A病種組的平均費(fèi)用是9675元，機(jī)構(gòu)系數(shù)0.9；在丙醫(yī)院中A病種的平均費(fèi)用是6632元，機(jī)構(gòu)系數(shù)是0.85；則醫(yī)保DIP結(jié)算如下：

假如DIP分值點(diǎn)值（結(jié)算）為=65元

甲醫(yī)院A病種DIP結(jié)算= 128×1×65=8320（元）

乙醫(yī)院A病種DIP結(jié)算= 128×0.9×65=7488（元）

丙醫(yī)院A病種DIP結(jié)算= 128×0.8×65=6656（元）

2、 DRG“點(diǎn)數(shù)法”揭秘

DRG點(diǎn)數(shù)法是參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用工分制原理，建立不同疾病組醫(yī)療費(fèi)用與權(quán)重之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系，換算出每個(gè)DRG組的點(diǎn)數(shù)，并以病組點(diǎn)數(shù)來(lái)分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬母顿M(fèi)方式。其計(jì)算邏輯為：

（1）DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

在完成DRG分組后，首先根據(jù)過(guò)去三年的各DRG組例均住院費(fèi)用除以所有病例的例均住院費(fèi)用再乘以100或1000得出各DRG組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；

各DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院均次費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

（2）成本調(diào)整系數(shù)測(cè)算

根據(jù)過(guò)去三年各級(jí)別醫(yī)院例均住院費(fèi)用除以統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的住院例均費(fèi)用得到成本調(diào)整系數(shù)，各DRG組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)乘以成本調(diào)整系數(shù)即得到各級(jí)別醫(yī)院各DRG組的病例點(diǎn)數(shù)；

成本調(diào)整系數(shù)，一 級(jí)（含無(wú)等級(jí)）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG級(jí)別差異系數(shù)按以下辦法確定。

各DRG級(jí)別差異系數(shù)=本級(jí)別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該DRG住院均次費(fèi)用÷全市該DRG住院均次費(fèi)用（計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù)）。

醫(yī)院間的點(diǎn)數(shù)差異細(xì)化到了分組，避免了按照醫(yī)院等級(jí)設(shè)定差異系數(shù)的一刀切做法導(dǎo)致

的不合理，更為妥善地解決了不同醫(yī)院不同病組之間的成本差異問(wèn)題。對(duì)費(fèi)用差異不大的DRG, 可逐步取消差異系數(shù),將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG的差異系數(shù)統(tǒng)一確定為1。

例如：

已知區(qū)域的平均住院費(fèi)用是7060元，區(qū)域A病組的病組平均住院費(fèi)用是8856元，在甲醫(yī)院中A病組的平均費(fèi)用是11698元，在乙醫(yī)院中A病種組的平均費(fèi)用是9675元，在丙醫(yī)院中A病種的平均費(fèi)用是6632元。

基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該病組平均住院費(fèi)用(8856元）/區(qū)域平均住院費(fèi)用（7060元）×100=125.44

甲醫(yī)院A成本差異系數(shù)=本院A病組的平均費(fèi)用（11698元）/區(qū)域A病組的病組平均住院費(fèi)用（8856元）=1.32

乙醫(yī)院A成本差異系數(shù)=本院A病組的平均費(fèi)用（9675元）/區(qū)域A病組的病組平均住院費(fèi)用（8856元）=1.13

乙醫(yī)院A成本差異系數(shù)=本院A病組的平均費(fèi)用（6632元）/區(qū)域A病組的病組平均住院費(fèi)用（8856元）=0.75

（3）DRG點(diǎn)數(shù)結(jié)算

根據(jù)醫(yī)保月度預(yù)算除以所有醫(yī)院月度實(shí)際入組病例的總點(diǎn)數(shù)，確定每個(gè)月的浮動(dòng)點(diǎn)值作為月度預(yù)付依據(jù)，根據(jù)醫(yī)保年終決算除以所有醫(yī)院年度實(shí)際入組病例的總點(diǎn)數(shù)，確定最終的清算點(diǎn)值，病例點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)值即為各個(gè)醫(yī)院某DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

住院過(guò)程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)；

住院過(guò)程不完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷本醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的DRG住院均次費(fèi)用），最高不得超過(guò)該DRG 基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

床日DRG 某病例總點(diǎn)數(shù)=床日DRG 基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×該病例住院天數(shù)。

住院醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額=統(tǒng)籌區(qū)上年度住院醫(yī)?；饹Q算總額×（1+住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率）