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2021年是DRG改革關(guān)鍵年，大部分地區(qū)都已經(jīng)處于實際付費階段。面對每月超支的醫(yī)保結(jié)算單，身為醫(yī)?？剖业哪闶遣皇歉杏X無從下手，不知道如何定位問題科室和病組，下步又怎么調(diào)整藥耗占比或病組結(jié)構(gòu)？ 本篇文章就帶你了解下，院內(nèi)診療行為背后代表的醫(yī)院運營指標如何影響醫(yī)保結(jié)算。 導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)超支/結(jié)余的重要指標 下圖是火樹科技數(shù)據(jù)分析團隊根據(jù)對全國各地醫(yī)院的數(shù)據(jù)服務(wù)過程中歸納出來的，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)超支/結(jié)余的重要指標。從數(shù)據(jù)公式角度可以分為：病例數(shù)和次均超支結(jié)余費用，如果想定位什么原因?qū)е鲁霈F(xiàn)超支的情況，就需要針對次均費用以及病例數(shù)逐一拆解對比。有哪些指標會導(dǎo)致次均超支結(jié)余項出現(xiàn)超支的情況呢？影響次均費用主要因素主要有費用指數(shù)、病組差異系數(shù)、高低倍率分布、醫(yī)保基金占比以及費用結(jié)構(gòu)。費用消耗指數(shù)則反應(yīng)出治療同類疾病所花費的費用。醫(yī)院治療某類疾病的例均住院費用越高，說明該醫(yī)院的費用消耗指數(shù)的值越大。等于1，表示醫(yī)院的例均住院費用與區(qū)域內(nèi)的平均水平相當；大于1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費用高于區(qū)域內(nèi)的平均水平；小于 1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費用低于區(qū)域內(nèi)的平均水平。費用消耗指數(shù)=（Σ醫(yī)院DRGs各組費用或成本×DRRGs各組病例數(shù)）/醫(yī)院總病例數(shù)。可以看出，費用消耗指數(shù)與醫(yī)保CMI和次均費用有關(guān)。而影響醫(yī)保CMI的指標大多是和病案首頁的填寫質(zhì)量以及醫(yī)院制定的收支策略相關(guān)，具體關(guān)鍵指標如圖：除了醫(yī)保CMI值會導(dǎo)致費用指數(shù)的變化，另一個關(guān)鍵指標是次均費用。分析次均費用可以從兩個角度去分析，一是費用項，也就是醫(yī)院診療所消耗的資源情況，次均藥品費/占比與次均耗材費/占比；二是患者平均住院天數(shù)，當患者的住院天數(shù)越少，則可能會導(dǎo)致費用指數(shù)的下降。
病組的差異系數(shù)調(diào)整同樣會對次均超支結(jié)余費用產(chǎn)生影響，主要分兩種情況：一是差異系數(shù)發(fā)生了一年一次的調(diào)整，而調(diào)整的變化則會影響到醫(yī)保部門撥付的金額，從而影響次均超支結(jié)余；二則是差異系數(shù)沒有調(diào)整，但是平均差異系數(shù)發(fā)生了變化，說明存在收治的病種結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，導(dǎo)致了系數(shù)的變化。其他關(guān)鍵性因素包含：高低倍率分布、醫(yī)療機構(gòu)基金占比以及費用結(jié)構(gòu)。病例數(shù)對于超支結(jié)余的影響是什么呢？前面有提到，超支結(jié)余的費用是根據(jù)次均超支結(jié)余費用乘病例數(shù)得出的，因此如果醫(yī)保結(jié)算已經(jīng)發(fā)生了超支的情況，那么病例數(shù)的增多將會導(dǎo)致超支的程度加大，因此在分析次均超支結(jié)余費用項目原因的時候，也不要針對病例數(shù)進行分析拆解，通常病例數(shù)還可以進一步通過拆分為病人數(shù)和人次人頭比來進行分析。當了解到影響醫(yī)保結(jié)算超支/結(jié)余的關(guān)鍵指標后，就可以通過月度、年度的同比/環(huán)比數(shù)據(jù)進行對比，找到數(shù)據(jù)異常項，從而快速定位到問題。火樹科技長期致力于產(chǎn)品、咨詢、數(shù)據(jù)分析服務(wù)一體化理念，對于不同類型的醫(yī)院提供標準及個性化數(shù)據(jù)分析服務(wù)，從數(shù)據(jù)產(chǎn)出到指導(dǎo)意義、從問題定位到差異分析，從超支結(jié)余到學科發(fā)展，幫助醫(yī)院在邁向DRG精細化管理的道路上添磚加瓦。
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