 肩關(guān)節(jié)半脫位定義 肩關(guān)節(jié)是人體中最靈活的關(guān)節(jié)，是典型的球窩關(guān)節(jié)，由肱骨頭及肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，由于其活動度大，臨床上是較易受損的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation GHS）,又稱盂肱關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS是腦卒中偏癱患者常見的繼發(fā)性肢體功能障礙，其脫位程度可影響患者上肢功能恢復，嚴重者可導致肩痛。 
根據(jù)流行病學顯示，偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位好發(fā)于Brunnstrom Ⅰ-Ⅱ期肌張力遲緩階段，多數(shù)發(fā)生在病后1個月內(nèi)，其發(fā)病率為17%~81%。 肩關(guān)節(jié)半脫位的誘發(fā)因素 1、肩關(guān)節(jié)天生就是不穩(wěn)定的，是人體最大的靈活關(guān)節(jié)，與髖關(guān)節(jié)相比，其?的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外。 2、肩關(guān)節(jié)的鎖定機制：當臂處于內(nèi)收位，使關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動地組織了肱骨頭的側(cè)向移動，也就防止了向下脫位。當肱骨外展時，該鎖定機制不再起作用。 3、正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂是朝向上、前、外側(cè)。
4、維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的肌肉主要是肩袖肌。 5、防止盂肱關(guān)節(jié)脫位的最主要肌纖維水平走向的肌肉：岡上肌、三角肌后部肌纖維和岡下肌。 肩關(guān)節(jié)半脫位原因 1、 以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能低下。岡上肌可防止肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下滑，三角肌向上牽拉肱骨，可使肱骨頭抵喙突肩峰韌帶上。腦卒中患者軟癱期，這些維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置的主要肌肉機能下降，難以維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置，老年人尤為顯著。 2、 軟癱期受重力影響，患側(cè)上肢向下脫垂，使肩關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛、破壞及長期牽拉所致的延長，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。 3、 肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。 4丶早期護理時患側(cè)上肢的不當牽拉。
5、不恰當?shù)腻憻挼仍蛟斐杉珀P(guān)節(jié)囊松弛，不能有效維持肱盂關(guān)節(jié)的正常位置。 徒手觸診法 患者取坐位，雙上肢自然放松，雙手平行置于雙腿，治療師站于患者身后，將拇指置于患者肩峰與肱骨頭之間，雙側(cè)同時進行對比，若患側(cè)間隙比健側(cè)間隙寬，可初步判定患者存在肩關(guān)節(jié)半脫位。  02 X線測量法 X線測量法，是診斷肩關(guān)節(jié)半脫位的金標準。 患者取坐位，雙手置于雙腿，肩關(guān)節(jié)自然放松，拍攝肩關(guān)節(jié)正位片，使用圖像測量工具測量肩峰與肱骨頭之間的間隙。根據(jù)《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》中肩關(guān)節(jié)半脫位標準：肩峰與肱骨頭間距值超過14mm，或左右側(cè)相差>10mm，將上肢下垂時患者可感到肩部不 適或疼痛，若將上肢被動托起時，疼痛或不適減輕，符合以上條件可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位。
超聲測量法 檢查者站在患者一側(cè)，觸診肩峰外側(cè)緣并行體表標記，后使用超聲掃描肱二頭肌長頭肌腱縱切面，并行體表標記，將超聲探頭近端置于肩峰外側(cè)緣體表標志處，另一端置于肱二頭肌長頭肌腱標記的外側(cè)緣，旋轉(zhuǎn)超聲探頭，當肩峰外側(cè)緣與肱骨頭大結(jié)節(jié)上緣同時出現(xiàn)在超聲顯示屏并相距最近時，凍結(jié)圖像，測量肩峰外側(cè)緣與大結(jié)節(jié)上緣之間的距離，此距離即為肩峰-大結(jié)節(jié)間距。大于0.4cm即診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位。  （注：虛線部分為肩峰外側(cè)緣至肱骨大結(jié)節(jié)上緣之間的最短距離，即肩峰-大結(jié)節(jié)間距） 治療 01 矯正肩胛骨位置 1、通過矯正肩胛骨的位置而矯正關(guān)節(jié)盂的位置。
肩胛骨被動活動 在不損傷肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍被動活動?；颊哐雠P位或者健側(cè)臥位，治療師一手托住偏癱側(cè)上肢使之處于外旋位，另一手放在癱側(cè)肩胛骨內(nèi)緣下角處以活動偏癱側(cè)肩胛骨，做外旋、外展的活動并盡可能讓其充分前伸。
擠壓肩關(guān)節(jié) 患者仰臥位或者健側(cè)臥位，癱側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈 90 °、伸肘、前臂旋后、腕背伸，治療師一手握患者偏癱側(cè)手，另一手置肘關(guān)節(jié)處，沿上肢縱軸向肩關(guān)節(jié)方向擠壓，患者向相反方向用力抵抗。 04 肩周肌肉刺激 ①患者坐位，治療師一只手支撐住患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍肱骨頭。
②治療師手指伸直，用手由近端到遠端進行快速摩擦偏癱肩周的岡上肌、三角肌、肱三頭肌。
③保持患臂伸向前，治療師通過患側(cè)手掌向肩做快速、反復的擠壓，使患者保持手向前伸，肩不后縮。
05 物理治療 ①低頻電刺激 通常，電刺激治療的肌肉時岡上肌和三角肌后部。 l 通過在皮膚表面施加電流，刺激癱瘓肌肉周圍運動神經(jīng)和肌肉收縮，恢復神經(jīng)支配，改善被刺激肌肉張力； l 其次，還能向中樞傳導肌肉收縮、關(guān)節(jié)運動而產(chǎn)生的本體感、位置覺等深感覺以及刺激皮膚而產(chǎn)生的淺感覺，通過本體反射機制促進中樞神經(jīng)功能的恢復和重建，恢復偏癱肢體的運動功能。 ②中頻電刺激 作用： l 通過電刺激刺激肌肉收縮，增強肌力，降低肌張力，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性； l 促進局部血液循環(huán)和淋巴回流，緩解肩部疼痛，增加患者康復治療配合度 ③低頻調(diào)制中頻電刺激 同時具有低頻和中頻電的特性，通過本體反射機制重新恢復神經(jīng)支配。 ④肌電生物反饋 通過聽覺或視覺反饋將肌肉收縮產(chǎn)生的肌電信號轉(zhuǎn)化為放大的反饋電流，再刺激肌肉收縮，促進癱瘓肢體運動，恢復大腦中樞對癱瘓肌肉的控制。 肌內(nèi)效貼 肌內(nèi)效貼治療是軟組織貼扎技術(shù)之一，是一種將具有 彈性的膠布貼在身體表面，起到對肌肉骨骼系統(tǒng)的保護作用，促進運動功能恢復的非侵入性治療技術(shù)。肌內(nèi)效貼起治療作用的主要原因可能包括，促進皮膚感覺輸入，增加肌肉收縮效能，保護肩關(guān)節(jié)周圍組織。 方法：采用Ⅰ形扎貼法，患者取坐位,清潔貼扎部位,首先將患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)外展 50°,確定肱骨頭與盂窩位置;盂肱關(guān)節(jié)外旋位屈肘 90°,治療師用自然拉力將肌內(nèi)效貼拉開后固定在患者肩峰前側(cè)向后至后側(cè)小圓肌起點處;再將患者肩關(guān)節(jié)外展 45°,將肌內(nèi)效貼固定于患者肩胛骨上角內(nèi)側(cè)至肩峰上方,然后向前包繞肩關(guān)節(jié),再向遠端包繞上臂直至上臂中下段。
預防 肩關(guān)節(jié)半脫位的治療方法效果不一，且沒有一種治療手段能夠在較短的時間內(nèi)治愈肩關(guān)節(jié)半脫位，所以對于偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位，應從根本性預防為主。 01 良姿位擺放 早期良姿位擺放在腦卒中后尤為重要，仰臥位、側(cè)臥位、坐位均需要進行正確肩胛骨良姿位擺放。 ①仰臥位：在偏癱肩胛骨下放一小枕頭，適當墊高肩部，肩外展 20 °，肘自然伸直腕背屈20°。
②健側(cè)臥位： l 床盡量平整，頭固定于枕頭上，避免向后扭轉(zhuǎn)； l 患者軀干前方及后方各放一軟枕，以保證軀干呈完全側(cè)臥位，患側(cè)上肢放在胸前軟枕上并充分前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲100°左右，肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展； l 患側(cè)下肢的髖膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊軟枕，軟枕須墊至足部以下以防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，健側(cè)上下肢自然舒適位。
③患側(cè)臥位： l 頭固定于枕頭上； l 患側(cè)上肢充分前伸，與軀干呈90°左右，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手心向上，手指分開； l 患側(cè)下肢髖伸展，膝微屈，健側(cè)上肢自然放置體側(cè)或枕頭上，健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊長枕以保證患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展。
④坐位： l 患者軀干端正，背部墊枕頭； l 髖關(guān)節(jié)屈曲90。，雙膝下墊軟墊使膝關(guān)節(jié)微屈； l 雙上肢放置于小桌上，桌上放軟枕以防肘部受壓。
02 肩胛骨主被動活動 患者仰臥位，練習Bobath手上舉動作，注意避免癱側(cè)上肢內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)應保持伸直，肩關(guān)節(jié)作緩慢前屈、環(huán)轉(zhuǎn)運動，動作范圍由小到大，患者取坐位，在康復訓練桌上擺放一滾筒，用Bobath手推動滾筒做向前、后的滾動訓練 。 03 負重訓練 通過對上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性地刺激肌肉地活動。前提是治療師用手保證肩胛骨、軀干、肩關(guān)節(jié)本身的正確位置。 04 三角巾懸吊或肩托 保護肩關(guān)節(jié)，防止肩關(guān)節(jié)牽拉等軟組織損傷。 作者：楊曉 編輯：梁子揚/李東鶴 參考文獻： 【1】劉欽剛.循序漸進.偏癱患者的全面康復治療 【2】谷海燕. 綜合康復治療對早期預防腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者的療效觀察[C]//2013浙江省物理醫(yī)學與康復學學術(shù)年會暨第八屆浙江省康復醫(yī)學發(fā)展論壇論文集.[出版者不詳],2013:482-485. 【3】丁宇超,杜宏艷,董燕.超聲測量法用于腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位相關(guān)性評估的臨床意義[J].浙江醫(yī)學,2019,41(20):2215-2217+2221. 【4】姜大勇,金莉花,繆東初,等. 肌內(nèi)效貼預防急性腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的效果觀察[J]. 廣西醫(yī)學,2021,43(2):164-166,185. DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.2021.02.07.
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