黃煌
案例一、

Z姓老太太,82歲。患有多種疾病,去年帶狀皰疹,后因持續(xù)發(fā)熱,查出骨髓增生異常綜合征2泡蛋自沉積癥、肥厚撥心肌病等。上月來門診時(shí),精神萎靡,少言懶語,貧血貌,皮下紫癜;血小板8×109詢其何所苦?答曰心下不適而已。按之皺;兩脈弦滑重按無力。家人說老人人夜煩躁,不喜蓋被,且有汗。略加思索,遂處方:黃連3g,黃芩10g,制大黃5g,制附子15g,干姜5g,生甘草5g。水煎,日分兩次服用。服用一月復(fù)診,精神好轉(zhuǎn),紫癜消失,腳踝關(guān)節(jié)處浮腫消失,血小板上升到130×109;心下仍有不適,但已經(jīng)輕快許多。此病仍在觀察治療中。
此方是三黃瀉心湯與四逆湯的合方,我簡稱為三黃四逆湯,臨床多用于病實(shí)熱而體虛寒的出血、昏迷、腦卒中、胃病、痤瘡、口瘡等。Z老太太全身紫癜,是為肌衄,病屬熱;而精神萎靡,脈象無力,體屬寒。寒熱夾雜,所以采用溫清兼投的辦法。三黃瀉心湯清熱瀉火,四逆湯溫陽驅(qū)寒,由此導(dǎo)出這張經(jīng)方的合方。
如何確定本方證?我將此方證看作是三黃瀉心湯證與四逆湯證的組合,也看作是附子瀉心湯證與甘草干姜湯證的組合。也就是說,經(jīng)典原文中所表述的各個(gè)方證,均可以作為本方證的參照。比如瀉心湯證的“心氣不定,吐血、衄血”;四逆湯證的“下利清谷不止”“下利腹脹滿”“厥逆而惡寒”“脈沉”“脈微欲絕”“有寒飲,干嘔”等;附子瀉心湯證的“心下痞而復(fù)惡寒,汗出者”;甘草干姜湯“咽中干,煩躁吐逆者”等,均可以看作是本方證的一部分。歸納表述,本方證的特征大致為實(shí)熱病加上虛寒體。實(shí)熱病大多為出血性疾病,或消化道出血,或腦溢血,或五官出血,或皮下出血等；并多見煩躁、口苦等;虛寒體多見其人或腹瀉不止,或腹脹冷或四肢厥冷,或畏寒自汗,或精神萎靡,或脈沉微弱或空大無力等。有些中老年男子的胃病,久治不效,其人若膚色黝黑,體型壯實(shí),腹大舌胖,有食欲但易于腹痛腹瀉者,用本方常覺腹中十分舒適。一些多囊卵巢綜合征患者,痤瘡滿臉,月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng),其人多失眠、口瘡、腹瀉多見,也用本方有效。總之,寒熱夾雜的病證,三黃四逆湯最為適合。
可能有人會(huì)問:大熱大寒的藥混在一起,會(huì)不會(huì)互相干擾,沖淡藥效?我說,這種擔(dān)心沒有必要。寒熱藥物相合,并不是沸水里面兌冰水;寒熱藥物入腹,各行其所,各奏其效,是相得益彰。也有人問如此合方是根據(jù)那種理論推演而來?我說,其實(shí)這種用方思路非常簡單,就一句話:有是證,用是方。

案例二、

血小板減少性紫癜

患干燥綜合征、血小板減少性紫癜的肖女士今天是第三次來診。她的血小板已經(jīng)升到130×109,精神狀況也非常好。她非常滿意中藥的療效。近半年來,她為了治病已經(jīng)花去了數(shù)萬元,而現(xiàn)在僅僅是6味藥的中藥方,就讓人很快恢復(fù)了健康,這能不讓她充滿感激之情嗎?
肖女士豐腴白皙,一直身體很好,從未生病,但今年夏天突發(fā)心動(dòng)過速,在醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板只有16×109,后確診為干燥綜合征引起的血小板減少性紫癜,隨后又做了脾臟切除手術(shù),術(shù)后同時(shí)服用激素,血小板一直維持在30×109左右。一個(gè)半月前,她經(jīng)人介紹來就診,希望通過服用中藥出現(xiàn)奇跡。那時(shí)的她下肢紫癜,每天肌肉注射以后往往瘀紫一片且難退;同時(shí)異?？诳?飲水多晚上睡眠差,身上出汗,手足心熱,視物模糊,四肢麻木,大便干結(jié)如栗。詢得月經(jīng)半月一行,量多,有血塊。舌暗紅,舌面干燥脈滑數(shù),102次/分。我的處方:黃連6g,黃芩20g,制大黃10g,生地40g,白芍30g,阿膠20g。服藥2周后復(fù)診,肖女士興奮地告訴我,藥后1周查血小板上升到98×109,同時(shí)患者皮下紫癜消失,大便暢快,盜汗消失,視力亦恢復(fù),睡眠佳,針眼恢復(fù)快,期間經(jīng)來血塊消失,激素使用量減少:脈滑,90次/分。我將生地加用,并停服激素。經(jīng)過一個(gè)多月的治療,她的血像已經(jīng)恢復(fù)正常,我也非常高興。

她所用的配方是經(jīng)方三黃瀉心湯與黃連阿膠湯的合方。
瀉心湯又名三黃瀉心湯,由大黃、黃連、黃芩三藥組成,起源甚古,據(jù)說《史記》中記載的“火齊湯”就是本方。瀉心湯首見于《金匱要略》,用于治療“吐血衄血”,后世也沿用治療出血,效果靈驗(yàn)。我用瀉心湯治療岀血,如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦溢血、鼻衄、血小板減少性紫癜、上消化道出血等,屢用屢效。
黃連阿膠湯最早記載在《傷寒論》,原文主治很簡單,就“心中煩,不得臥”六個(gè)字,但以方測證,此方必定用于出血,因?yàn)?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important; color: rgb(250, 83, 89);">出血用阿膠是仲景的慣例,如膠艾湯、溫經(jīng)湯等均有阿膠。為什么要加生地?不是用來養(yǎng)陰,也是止血。生地是古代的止血藥,炙甘草湯用大量生地,就是取其止血作用。另外,在《金匱要略》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯條下,有“崩傷內(nèi)衄不止,加地黃六兩,阿膠三兩”的記載。生地用于止血,量要大,一般宜30g以上,我最多用達(dá)80g。