茯苓飲的組成及應(yīng)用

       茯苓飲應(yīng)用得特別廣泛，當(dāng)出現(xiàn)胃脹、反酸打嗝、噯氣、刷牙惡心等陽明不降的癥狀時，經(jīng)常會用到，包括一些因胃氣不降而導(dǎo)致的咳逆也在用。茯苓飲是孫曼之老師通過學(xué)習(xí)葉天士醫(yī)案總結(jié)出來的方子，所以也叫葉氏茯苓飲。

       茯苓飲，茯苓當(dāng)然是君藥，伍半夏、陳皮、枳殼、黃連、杏仁，六味藥而成方。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，茯苓甘平，味甘入脾，色白入肺，主胸脅逆氣、心下結(jié)痛。心下結(jié)痛，實際上就是我們所說的胃脘部位，劍突以下結(jié)痛，陽明不降時就有可能出現(xiàn)，如胃氣不降也會咳逆，還有胃不和則臥不安。茯苓色白，淡滲利濕，健脾利小便。茯苓總體上是往下降的，降為陰，升為陽，所以說它是長陰，下降有利于長陰氣。陶弘景認(rèn)為茯苓益氣力，實際是因為中焦得以斡旋，將胃氣降了，所以益氣，不能說補氣，而是把中焦打通了，脾胃發(fā)揮作用，六腑以通為補，是這個意思。

       中焦需要通降時，也就是剛才講的胃氣不降，時常于吃完飯后胃脹反酸不適，到醫(yī)院去檢查，多有胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌超標(biāo)等。這只是西醫(yī)檢測的病名，在我們中醫(yī)來講，主要是說癥狀，咋不舒服了？根據(jù)癥狀來判斷虛實。怎么判斷實證？剛才這些癥狀都有，同時多在餐后出現(xiàn)，吃飽以后比較明顯，多為實證。有的人，胃也不舒服，食后易脹，但餓了又心慌氣短、胃疼，一吃東西就好，那就是胃氣虛，胃氣虛，可以加3克人參以補胃氣?，F(xiàn)在我們講的實證，口氣大、舌苔黃，比如有濕熱的時候，除了中焦的表現(xiàn)，還有手心潮紅、睡覺磨牙、大便粘滯不利等。

       茯苓飲的常用量：茯苓、半夏、橘紅或陳皮、枳殼或枳實各10克，杏仁5~10克，黃連2~3克。有陽明證時，其他藥可以化裁，茯苓不能，茯苓要是去掉了，茯苓飲也就沒有意義了。胃脹時，除了胃的濁氣不降，胃脹還很突出， 可用枳殼，枳殼可以寬胸寬腸、行滯消脹；如果沒有脹或脹輕，那用枳實，枳實以降為主。因為枳實是幼果，沒有成熟，小而皮厚質(zhì)密，所以善降并具開破之性，就是真正想以沉降為主的時候用枳實。枳殼采收得晚，比枳實長大許多，是接近成熟的果實，皮薄、中虛、性緩，想行氣消脹、治療胃脹氣滯是可以的。

       橘紅化痰能力強，痰多時比較合適，陳皮行氣消脹力強，但化痰能力沒有橘紅好，如果想化痰就用橘紅，也就是痰濕體質(zhì)時。如果不以化痰為主，同時沒胃口、乏食欲，把陳皮用上，它可以醒脾理氣，同時也能兼化痰。化痰以橘紅為主，行氣醒脾以陳皮為主。我們知道清半夏是用白礬水浸泡制成，燥濕化痰；姜半夏用生姜制過，降逆止嘔，特別是有寒痰時；還有法半夏，用甘草、石灰水制的，主要用于健脾理氣、風(fēng)痰眩暈等。

       黃連苦寒，可以直接讓胃氣降下來，并能厚腸胃、開胃，一吃黃連就想吃飯了，因為胃氣下降了。如不是以清熱為主，只是想引諸藥下降，一般用2克或3克，最多3克就可以了，葉天士用0.5克，不是多了就效果好。用量太多，黃連藥性比較燥，我們知道胃喜柔潤、脾喜剛燥，太燥的藥胃也不喜受。

       諸子皆降，杏仁入肺，從上焦降到中焦，和茯苓有點像，都往下走。杏仁苦溫，味道芳香，炒后香氣尤濃。芳香的藥，行散走竄力強，善于疏散氣機、透達經(jīng)絡(luò)而止疼，這是我們傳統(tǒng)中醫(yī)的一個基本概念。胃疼時，可以把杏仁炒香泡水喝，實際上是為了芳香入絡(luò)止疼。平常用茯苓飲治胃病時，如有胃疼，杏仁是少不了的。葉天士《醫(yī)案大全》里用得更廣，胃疼、心疼、胸痹，都用杏仁，因為他明白這個道理，入絡(luò)止疼，芳香把氣結(jié)給散開了，通則不痛。不要用西醫(yī)思維去理解，杏仁不是個止疼片一樣的藥， 它的道理就是芳香走竄入絡(luò)，把郁滯的結(jié)給打開就不疼了。同時，杏仁富含油質(zhì)，所以它能潤肺止咳、潤腸通便。肺和大腸相表里，大便頭干時屬于肺熱，可用點杏仁、桑葉以潤肺治燥。

       茯苓飲降胃氣，利濕清熱。降為陰，升為陽，胃氣一降下來，火就降下來了，所以能夠清熱。胃氣一降，肺氣就降了，肺、胃皆以降為順。胃為土，肺為金，土生金，是母子關(guān)系。肺可以通調(diào)水道，也可以利濕，所以，茯苓飲用于胃氣上逆、惡心嘔吐、打飽嗝、納呆，因為它能夠開胃氣，就可以用。

       這些關(guān)于茯苓飲的應(yīng)用，講的是癥狀，沒有說病名，就是在臨床的時候，只要有這些癥狀就可以用，不要拘泥于那些西醫(yī)病名，什么胃潰瘍、胃炎等，有這些問題，把胃氣降了就好了。也就是說這么多病名，它的表現(xiàn)主要多有胃氣不降。

       我們用茯苓飲治濕熱時，濕熱表現(xiàn)有手心潮紅、大便粘滯不利、口氣大、胃脹反酸等，中焦的癥狀都有。當(dāng)我們純粹清濕熱的時候，可以加一個利尿的藥，尿黃就加茵陳，小便不通利可用冬葵子，如果渾濁可以加萆薢、萹蓄等，這是常用之法。如果大便粘滯不利，可以加蠶砂， 一般一次15~20克， 以便通便，用于大便不成型，大便干的話不要用。取象比類思維，大便粘、不成型時用，蠶拉的大便，一顆一顆的很爽利， 如果大便特別干，用蠶砂就更干了。也可以加檳榔，如果肚子脹，可以把大腹皮用上。

       加利尿藥的用意在于，常用茯苓飲治濕熱的時候，有的人吃了會上火，胃氣倒是降了，但有上火牙疼、口腔潰瘍、耳朵不舒服等一些表現(xiàn)，這就是缺乏利尿的藥。濕熱就是濕和熱，服藥后濕和熱分離了，但熱沒有出路，所以通過利小便讓它排掉就好了。因為沒有出路，熱是往上走的，所以上火了。通?？梢约訔d子、木通或者茵陳、萹蓄等導(dǎo)利前陰的藥，讓熱從小便走掉。

       還有，在臨證中，因胃氣不降，久而久之，氣閉，反復(fù)的感受風(fēng)邪，內(nèi)熱重，這時候怎么辦？除了通降中焦，還要把風(fēng)藥用上，羌活獨活防風(fēng)，或者荊芥防風(fēng)，宣散一下。羌活獨活防風(fēng)一般都是三克，為什么風(fēng)藥用得少？我們知道風(fēng)藥大多是辛溫發(fā)散的藥，取象比類思維，辛散要不要輕？重了它能散得了嗎？若輕就有靈動性，容易發(fā)散，取的這個意。

       茯苓飲有通利中焦、開路先鋒的作用， 臨床應(yīng)用特別廣泛，很多問題都是因為中焦不通造成的，癥狀千變?nèi)f化，病名也很多，但核心根本的原因還在于中焦不通，所以茯苓飲的應(yīng)用，還需要我們好好地研究，在哪些情況下使用最佳，找主證，抓核心病機，凡是需要通利三焦、需要降、需要通暢胃氣的，都可以去用。

       單純從一個方子來講，能說哪個方子好，或者哪個方子壞嗎？實質(zhì)上并沒什么好壞之分，關(guān)鍵是能不能善用，和藥一樣，藥有好壞之別嗎？人參就好，黃連就不好？肯定不是這樣，能夠?qū)ψC就好，藥用錯了當(dāng)然不好。有茯苓飲證而去用，那沒有問題，假如是虛證，肯定是不合適的。如胃氣虛，饑則心慌、得食則安，這個時候要補胃氣，不是降陽明的問題，所以關(guān)系到辨證的事?；蛘咧髯C是氣陷，比如胃下垂、子宮下垂或腰腿困沉、肚子墜脹，這個時候可能有中焦的小問題，但主證是下陷，如果再用茯苓飲降一下，那不是加重了嗎？

       所以說一個方劑，首先理解通透了，才能善用它，在理解的基礎(chǔ)之上，辨證是最核心的。我們對方劑中的每一味藥，要從它的長相、顏色、采收時間，及四氣五味去深入了解，知道它有什么能耐，用藥如用兵。包括為什么用這個量，用3克、5克而不用10克？這些問題都值得去研究的。也就是要完全掌握這些常用藥，熟悉它們的性味，同時理解其合理用量。那怎么樣去掌握這些東西呢？還是需從前人醫(yī)案中不斷地學(xué)習(xí)總結(jié)，不斷地實踐，深入體會一方一藥的內(nèi)涵和義理，臨證能夠信手拈來，那效果肯定是沒問題了。

       再說一下茯苓飲的加減，比如：加甘寒之竹茹，化痰而不燥，對一些因痰火導(dǎo)致的睡眠差、易受驚就可以用，取的溫膽湯的意思。實際上，容易受驚的人，火比較大，用溫膽湯祛除了痰火，就不易受驚了，所以有膽子了，可以這樣去理解。痰又分為有形之痰和無形之痰，吐出來的是有形之痰， 血脂高、實證頭暈多是無形之痰。用茯苓飲加竹茹化痰，取意是往下降，痰在上面，讓降下來、化掉，通過大便、小便走掉。在本方里，茯苓可以化痰，半夏、枳殼也能化痰，陳皮亦可化痰，但總體取降的意思，化痰而將它降下去，所以癥狀就會減輕。為什么睡不著覺可以選用溫膽湯， 睡不著覺是陽不入陰，降下就是要歸陰，降下來自然就睡著了?；蛘咭驗樘禎褡铚?，也存在這個問題。

       有時候加桑葉則取麻杏石甘湯的意，胃氣不降，同時也就有肺氣不降，肺氣不降的時候， 還不欲用麻黃，大便頭干，想開竅并以潤為主。加荊芥、防風(fēng)各10克，有解表作用，中焦雖然不降，但我們還想兼顧一下表，比如清涕多、濕氣重都可以宣散，風(fēng)勝濕，或者白帶清如水都可以這樣去用。加羌獨防，比如這人胃氣不降還有手腳涼，或者是手腳濕，手心摸上去感覺有些潮濕。手腳涼多意味著陽氣不能宣通到達，并不是那種真正的虛寒證。我們知道，真正的虛寒證，就是所謂四逆湯證，附子、干姜、甘草，是手腳逆冷過踝腕，不光手腳冷，四肢也冷，小便清長，大便溏稀，面色?白，脈象也有微或沉遲等相應(yīng)表現(xiàn)，才是真正的虛寒。我們今天說的這種手腳涼，是宣通不夠，熱郁在里面，不能宣散暢達體表和四末，羌獨防氣雄發(fā)散，氣機能到達肢體遠端，手腳自然就不涼了。

 錄音整理：王婭    校對：明良  雅蘭