用羌活勝濕湯、五加散等。，而且肩膀和后背還像以前一樣酸痛。服用后加味正七散、五苓散、退七散、小陷胸湯加姜黃、降香等。厭食和疲勞依然存在。 這兩年斷斷續(xù)續(xù)吃了100多劑沒有任何效果，對治療失去了信心。 刻診:面色青黃(尤其是山根下兩側(cè))，無精打采，氣短懶言；肩膀疼，右脅隱痛，胃滿，小腹脹滿，納差，油膩，口干，大便微??；舌微紅，苔薄黃微膩，脈弦潤澤。 【學生A】該患者后來被西醫(yī)診斷為慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉。由于其自覺癥狀較多，難以區(qū)分原發(fā)癥狀和繼發(fā)癥狀，也不易掌握主要癥狀，給診斷和治療帶來很大困難。 原醫(yī)生先治肩背痛為主要癥狀，診斷為風寒濕痹，用祛風散寒除濕方；主要癥狀是食欲不振引起的疲勞，診斷為脾濕困。健脾利濕、行氣化痰的藥物，斷斷續(xù)續(xù)給藥近2年，都沒有效果。 【老師】患者面部青黃晦暗的明顯征象，暗示著“木土不和”的基本病機。然后，綜合考慮肝郁膽熱的癥狀，如右脅隱痛、小腹脹滿、惡食油膩、口苦口干等，以及脾虛胃寒、氣滯濕阻的癥狀，如精神萎靡、氣短懶言、食欲不振、胃腔滿滿、大便微溏等，整體診斷“肝郁膽熱、脾虛胃寒氣滯濕阻”并不困難。 【學生B】肩痛怎么解釋？ 【老師】木病多時，土虧時，津液聚成痰，痰濕流過肩背經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機氣化，堵則傷。 【學生B】看來老師之所以能準確掌握這個病例的基本病機，在于反復詢問患者的自覺癥狀，全面總結(jié)分析?？梢姡脑\信息越全面越好，尤其是會診要慎重考慮。只有這樣，才能避免“治頭痛、治腳痛”的片面性。 【老師】但是全面性不代表整體性?，F(xiàn)代西醫(yī)也強調(diào)全面性，不贊成簡單的“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。中醫(yī)當然重視全面性，但中醫(yī)的特點和優(yōu)勢是整體性，即整體性概念?！秲?nèi)經(jīng)》上半部分強調(diào)“知道什么是重要的人，會一句話說完；”我不知道它想要什么，但它是無窮無盡的”深刻揭示了“一”與“多”的辯證關(guān)系，其精神實質(zhì)是強調(diào)從整體戰(zhàn)略高度把握發(fā)病機理的重要性。 比如這種情況下的自覺癥狀看似雜亂無章，卻有“木土不和”這樣的主線貫穿其中。如果從宏觀層面整體把握這條主線，就很容易理清頭緒，不會陷入“無止境分散”的困境。 【學生A】聽說老師研究慢性膽囊炎好幾年了。能否透露一下治療證候的經(jīng)驗？ 【老師】在我早年工作的地區(qū)，慢性膽囊炎的發(fā)病率相當高。因為初入醫(yī)林，缺乏臨床經(jīng)驗，又無法用書本上的知識“坐對位置”，只能在實踐中慢慢探索，卻積累了很多經(jīng)驗教訓。 好在臨床經(jīng)驗久了，也逐漸大白于天下:慢性膽囊炎患者，不管有沒有結(jié)石，都有很多自覺癥狀，有些患者看病時不善于表達，聽的時候也很迷茫、困惑。醫(yī)生不善于一概而論，就會漏掉要點，抓不住主要矛盾，治標不治本，亂丟藥方和藥，收效甚微。 據(jù)臨床觀察，本病累及的臟腑主要為肝、膽、脾、胃。肝膽的癥狀多為右上腹反復疼痛，或放射至肩背部，長期有苦味，屬肝郁、膽熱、失職。脾胃癥狀，多為胃脹、納差、噯氣、嘈雜、氣短、乏力，屬脾胃虛弱、波動失調(diào)。此外，上述癥狀往往在患者焦慮、憤怒，或進食油膩、寒性食物后加重。舌質(zhì)微紅，苔薄白或黃膩，脈弦弱滑。 宜疏肝利膽，健脾胃，升清降濁。我經(jīng)常用柴母丹唐力，張錫純配脾疏肝湯來達到效果。 藥用:柴胡、生蠔、膽草、白術(shù)、黃芪、陳皮、厚樸、生麥芽、炒米芽、雞內(nèi)金G、白芍、生姜、生甘草。 柴胡、生麥芽疏肝解郁；草、生蠔和白芍清膽火；黃芪、白術(shù)和甘草。陳皮、厚樸、炒米芽、生姜、胃降濁。 加減:口苦則加五倍子至10g；胸悶者，去白術(shù)、白芍，加薤白10g；長期便溏者，加黃連3克、山藥15克、仙鶴草30克；腰痛患者加姜黃10g。 比如1972年，曾治無名氏，32歲，患慢性膽囊炎8年(無結(jié)石)，常有厭食、口苦、右側(cè)隱痛、肩背酸痛、胃悶、大便微溏、舌苔白膩、脈滑等癥狀。 首先，我用了柴旦牡蠣湯和三仁湯加廣藿香、佩蘭、桔梗和仙鶴草。10劑后苦味消失。右下腹隱痛，胃痞滿悶悶，大便形成。 柴旦木里湯聯(lián)合培脾疏肝湯16劑后，所有癥狀基本消失。之后偶有復發(fā)，可以通過局部處方，服用3-4劑安全治療。 近年來，我們轉(zhuǎn)而嘗試經(jīng)方，如本案中的柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯，療效也令人滿意。 在這種情況下，癥狀是肝郁膽熱，脾虛胃寒，氣滯濕阻。宜疏肝利膽，健脾暖胃，行氣利濕。 柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯； 柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、生姜、桂枝、白芍、干姜、牡蠣、天花粉、姜黃。兩劑。 告訴他們不要擔心和生氣，不要吃油膩和冰冷的食物；并表示:根據(jù)西醫(yī)辨病理論，其病灶可能在膽囊，建議做膽道造影明確診斷。 二診:服藥后出現(xiàn)右側(cè)隱痛、胃脹、小腹脹滿、厭食等癥狀。稍微松了口氣。 立即做膽囊造影。診斷:慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉。因為對正確診斷的欽佩，對治療的信心急劇增加。 加入烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍(后兩味烤滾咽下)。 三診:服用6劑后，右側(cè)腹隱痛、胃脹、小腹脹滿基本消失，肩背部酸痛明顯減輕，大便通暢，舌象正常，脈弦緩慢。 從頂部取出桂枝、干姜、生蠔、天花粉，加入黃芪、陳皮。 結(jié)果:三個方子服用45劑后，癥狀全部消失，面色紅潤，如無疾病。隨訪1年無復發(fā)。 【學生A】這個病人到底康復了嗎？我的意思是膽囊的炎癥和息肉消失了，膽囊的形狀恢復了正常。 【老師】從西醫(yī)角度不知道。因為病人不愿意復查，我們不能不愿意。但患者臨床癥狀全部消失，面色紅潤。如果沒有疾病，隨訪一年也沒有復發(fā)，從中醫(yī)角度來看，是否可以算是“臨床治愈”呢？ 【學生C】按照老師的辯證思維，治療應(yīng)該是調(diào)理肝膽脾胃為一體。而《太陽傷寒論》中的柴胡桂枝湯和柴胡桂枝干姜湯則被選用。前者是太陽和少陽表里的補光劑，后者是調(diào)和少陽、溫涼飲酒的方劑。似乎兩者都與脾胃沒有明顯的關(guān)系，而且出乎意料地得到了很好的效果。原因是什么？ 【師】說柴胡桂枝湯為“太陽少陽之光劑，解表里之患”，源于《傷寒論》第146條“六月初七發(fā)熱，微惡寒，枝節(jié)煩痛，微吐，心下支結(jié)，外證不除，以柴胡桂枝湯為主”，若條文渾則拘之。 保持機械的“方證對應(yīng)”就像治療柴胡桂枝湯一樣膚淺。眾所周知，這個方子是小柴胡湯和桂枝湯的組合。 根據(jù)六經(jīng)辨證施治，小柴胡湯可從少陽樞達太陽之氣，引邪出，故可治“血弱氣竭，邪由人生，戰(zhàn)正氣”的各種病癥。 從臟腑辨證論治的角度來看，小柴胡湯是一個以柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生姜、大棗等為配伍，疏肝利膽，整體調(diào)理肝、膽、脾胃的妙方。 先說桂枝湯。先賢素有“外證解肌養(yǎng)生，內(nèi)證調(diào)陰陽”的美譽。 我認為所謂的“化氣”，就是把水谷的精氣進行轉(zhuǎn)化，即恢復或重建脾胃在中焦的功能，使之不斷轉(zhuǎn)化氣血，從而將其注入、灑入內(nèi)臟和四肢。它與脾胃的關(guān)系可謂極大。 至于柴胡桂枝干姜湯，出自《傷寒論》第四十七條:“傷寒五六日，已發(fā)汁而愈，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不吐，頭上汗出，飯中忽冷忽熱，心煩意亂，此為未解之題，以柴胡桂枝干姜湯為主?！?/p> 這是一種少陽病，是由喝水引起的內(nèi)滯，所以這個方子是用來調(diào)和少陽，通過喝水來散結(jié)的。在這種情況下，我們用柴胡、黃芩疏肝利膽，桂枝、干姜、甘草溫補脾胃的冷飲，生蠔、天華散飲散結(jié)。由此可見，這個方子也屬于肝膽脾胃并舉的方子。——與柴胡桂枝湯配伍，可充分發(fā)揮其疏肝利膽、健脾和胃、行氣利濕的綜合功效。 【學生C】患者經(jīng)膽囊造影確診后，老師在第二個方子中加入了烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍。意圖是什么？ 【老師】希望消除膽囊息肉。眾所周知，中醫(yī)認為息肉是痰瘀的贅生物，但烏梅卻是我們身邊人治療息肉的首選，值得深思。 我想這可能是從方繼生的“吳梅丸”(吳梅和醋)中體會到的。近年來，石仙通過加用穿山甲、三七、僵蠶等祛瘀通絡(luò)、硬磨散結(jié)之品，治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉等，多次被證明有效。 前年，我在曾治50歲，患有頸椎骨質(zhì)增生。在治療過程中，在患者的舌下靜脈中生長了息肉，例如玉米。西醫(yī)動員病人接受手術(shù)切除。病人害怕，要求用中藥治療。我立即在原方上加了烏梅、僵蠶(碾碎吞服)，連續(xù)服了8劑，息肉消失，沒有怨恨。 這幾年我治療膽囊息肉，都要用四種藥:烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍。俗話說“水曲折成酸”，烏木極酸，木氣極濃，在酸收斂的過程中有很大的疏通力；五香威靈仙只能攻伐除伐。藥理研究表明，烏梅和威靈仙均有較強的利膽作用。僵蠶、地龍擅長化痰通絡(luò)、磨刀散結(jié)。很遺憾，驗證的病例并不多，希望大家進一步進行臨床驗證。 【學生C】根據(jù)臨床觀察，本病易復發(fā)，難以治愈。老師是這樣認為的嗎？ 【老師】我治療慢性膽囊炎幾年了，對這種病容易復發(fā)，很難恢復的事實相當困惑?？傊?，即使法律的藥方是“萬有”，也很難“去根”！ 但如果在臨床中注意三個要點，將有助于快速緩解癥狀，提高體質(zhì)。 首先，要適度?；颊呱眢w狀況差，病程長，脾胃虛實夾雜，實為肝膽。肝郁膽熱宜清；但如果只是東西稀疏，或者太稀疏，脾胃元氣往往會被偷走，患者吃起來會更便宜，氣短乏力受益匪淺。所以要適度清肝，尤其是要把疏肝利膽與脾胃有機結(jié)合，貫徹始終。 二、慎用苦寒藥。本病患者脾胃素弱，耐運差，一般不能接受苦寒藥。然而，因為膽熱和苦寒藥，這真的是一個兩難的選擇。 經(jīng)過反復體驗，我知道清膽降火的藥物對膽腑有益，但對脾胃無益。所以用量要輕，“越少越好”，尤其是大便稀稀拉拉的情況。草藥只有兩種，曹丹和黃連，使用較少(1.5~3g)。它們擅長清利膽熱，增厚胃腸，也可用于大便溏泄的患者(黃連只適用于長期大便溏泄者)。 三是配合藥物治療，迫切需要說服患者陶冶情操，樂觀開朗，控制油膩寒性食物。很多患者療效不佳，或者容易復發(fā)，這是由于一些意想不到的原因，值得重視。 如果您有關(guān)于健康方面的問題或疑問可在下方評論區(qū)留言或私信，定當一一解答 |
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