黃煌教授講座筆記----膽病治療經(jīng)驗(yàn)(2008-11-23 12:08:17)

黃煌教授講座筆記----膽病治療經(jīng)驗(yàn)
需要外科治療的膽囊炎：
1.化膿性膽囊炎，膽囊腫得很大，隨時(shí)可能穿孔；膽囊結(jié)石癥狀嚴(yán)重，有手術(shù)指征
2.慢性膽囊炎，如膽囊功能萎縮，反復(fù)感染成為病灶，不如切除
因此，要跟外科醫(yī)生商量，是否有手術(shù)指征
沒有膽管梗阻、化膿的急、慢性膽囊炎，均可用中醫(yī)治療

膽病包括：
1.膽結(jié)石：發(fā)生在膽囊，或膽管、肝管
膽固醇結(jié)石，與代謝失調(diào)有關(guān)
膽色素結(jié)石，主要發(fā)生于肝管，膽管，與膽道反復(fù)感染，或蛔蟲卵有關(guān)

2．膽結(jié)石、膽囊炎：常并發(fā)，互為影響，互為作用，互為因果，可看作是一個病
年齡：20~45歲多見，男女比例為1：3至1：4

3．膽囊息肉：一般無癥狀，常在做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)。分為單發(fā)性、多發(fā)性、腫瘤性、非腫瘤性
非腫瘤性息肉：膽固醇性息肉和炎性息肉適合中藥治療，息肉會變小，甚至消失
腫瘤性息肉和多發(fā)性膽囊息肉體積較大者，不宜服中藥，宜手術(shù)

4．膽道術(shù)后綜合征
腹腔鏡手術(shù)問世后，切除膽囊不是一件很難的事情。
癥狀：絞痛、甚至黃疸、發(fā)熱、惡心嘔吐、大便紊亂。
一般術(shù)后三個月大便紊亂常見。
與手術(shù)、結(jié)石未拿干凈有關(guān)，或術(shù)前情緒緊張有很大的關(guān)系?；驑O度恐懼，或手術(shù)后關(guān)心護(hù)理不當(dāng)。中醫(yī)大有可為

經(jīng)方治療膽道疾?。?font face=瀹嬩綋>1.止痛、通便、退黃、除脹。食欲改善，精神、睡眠好轉(zhuǎn)。給病人帶來了極大的希望和信心。
2.改善體質(zhì)，防止疾病復(fù)發(fā)。在排石方面也有一定效果。

一、小柴胡湯
適用于膽囊炎引起的發(fā)熱，以及慢性膽囊炎。經(jīng)常屬于往來寒熱的范圍，常持續(xù)很長時(shí)間。與感冒有些類似。常診斷為“發(fā)熱待查”收治入院。“往來寒熱，胸脅苦滿”癥候群，為小柴胡湯綜合征的典型癥狀。也可能是感冒、咳嗽、肺結(jié)核等，見于發(fā)熱性疾病處于遷延期。
重要臟器無損害，肝、腎、心功能尚健全。
急性膽囊炎：上腹或右上腹劇烈絞痛，可放射到右肩部，可誘發(fā)心絞痛或膽心綜合征。可出現(xiàn)發(fā)熱，惡心，嘔吐，食欲下降，黃疸。柴胡用量至少20克  黃芩10克以上。
還可治療“心煩喜嘔，默默不欲飲食”
慢性膽囊炎：本方改善上腹部脹痛，惡心嘔吐癥狀。
為傳統(tǒng)消炎藥，利膽藥，免疫功能調(diào)整用藥。

柴胡體質(zhì)：易生膽道疾病。膽囊炎、膽石癥患者的發(fā)作與情緒有關(guān)。體形中等偏瘦，面色發(fā)青白，缺少光澤，對氣溫變化敏感，四肢冰冷，主訴自覺癥狀為多（發(fā)冷、惡心、痛），肌肉較堅(jiān)緊，情緒波動較大。女性經(jīng)前乳房脹痛。中青年比較多。
膽囊炎患者的重要癥狀：嘔吐，湯液應(yīng)濃縮，去滓再煎。不能大量服用湯藥。煎大半碗，100-150毫升。
加減要注意：黃疸的，加茵陳、山梔、黃柏。合茵陳蒿湯，梔子柏皮湯。是很好的消炎利膽藥。
腹脹，大便不通者：加大黃、枳實(shí)、厚樸（小承氣湯），可通便，除脹

二、大柴胡湯
治高血壓、高脂血癥、哮喘、膽道疾病
原文很多與嘔吐有關(guān)。“嘔不止，心下急……”“嘔吐而下利者”
膽石癥膽囊炎引起膽絞痛，必須要使用大柴胡湯。“痛則不通，通則不痛”
膽結(jié)石導(dǎo)致胰腺炎：也可用大柴胡湯，專治這種疾病（專方）。
[辨證論治的誤區(qū)：只對癥狀用藥；沒有專病專方。要研究很多疾病的專方]
大柴胡湯專方治療專?。耗懩已滓鸬哪懡g痛，胰腺炎，膽石癥。
經(jīng)典指征：心下（兩肋弓夾角下的區(qū)域）按之滿痛
膽絞痛常在飽餐或高脂肪飲食后出現(xiàn)，逐漸加劇，難以忍受，劇烈疼痛，大汗淋漓，臉色蒼白，惡心嘔吐，可出現(xiàn)輕度的黃疸和發(fā)熱。
有明顯利膽作用，有降低括約肌肌張力的作用。
枳實(shí) 芍藥 解痙止痛作用非常明顯。“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”
大黃 柴胡 黃芩 退黃，利膽，消炎。
半夏  止嘔
天然的消炎利膽藥，天然的解痙排石藥。
膽道疾病伴有胰腺炎：這張方最適合。
此方之靈驗(yàn)神效。

非急性發(fā)作，上腹部按壓疼痛或有抵抗感者也可用，比較壯實(shí)、便秘、進(jìn)食后常腹脹痛者，可用。病案：服用大柴胡加黃連三個月后，膽囊息肉消失。
可保持大便暢通。大便不暢者易發(fā)作。
膽石癥患者多肥胖，血脂、膽固醇高，是減肥藥，控制體重藥，可把將軍肚縮下去。
X綜合征：肥胖，高脂血癥，高血壓，
大柴胡湯治療的不是一個病，不是一個癥狀，而是一種體質(zhì)狀態(tài)。并可防止復(fù)發(fā)。

排石：膽囊的收縮功能要好。結(jié)石要小于1cm，泥沙樣結(jié)石。膽囊管直徑要寬大。要通過B超明確指征（非常關(guān)鍵）。Oddi氏括約肌無狹窄。
寧夏醫(yī)生：大柴胡湯一日服二日量，隔日一次。
其它醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)：配合脂肪餐：吃荷包蛋，或豬蹄，吃后痛，出現(xiàn)人工證（大柴胡湯證）。痛：機(jī)體想要排，膽汁分泌增加，用大柴胡湯助機(jī)體一臂之力。經(jīng)方很多都是因勢利導(dǎo)，幫助機(jī)體，坐順風(fēng)船。
大便干結(jié)用生大黃，膽絞痛時(shí)枳實(shí)芍藥量要大，20克以上
嘴唇舌頭紅：加黃連
黃疸或膽紅素較高的：加梔子、黃柏、茵陳

三、四逆散
解痙止痛方
柴胡10-20g 枳實(shí)10-20g 芍藥10-20g 生甘草3-6g 等分
適用于膽道疾病，炎癥不明顯，但癥狀明顯（腹脹，腹痛），血象不高
或大柴胡湯使用后，病情穩(wěn)定，用以調(diào)理善后
比大柴胡湯作用緩和

慢性膽囊炎，膽石癥，尤其是膽道術(shù)后綜合癥：經(jīng)常腹瀉，一痛就瀉，用此方加味，防止發(fā)作，改善體質(zhì)。

體質(zhì)：精神緊張，經(jīng)常發(fā)冷。膽道疾病與精神因素關(guān)系非常密切。生氣、疼痛、恐懼均可使膽囊功能發(fā)生障礙。
手冷：冷癥，女性較多。能解除精神壓力，疏肝理氣。
臨床上：與小柴胡湯，半夏厚樸湯合用。
慢性膽囊炎疼痛：小柴胡湯加枳實(shí)芍藥，小柴胡湯合四逆散
小柴胡湯合半夏厚樸湯（柴樸湯）：除脹，肚子有氣，咽喉有異物感，消除腹脹，增加食欲，防止復(fù)發(fā)

四、烏梅丸
可治潰瘍性結(jié)腸炎
古時(shí)是治膽道蛔蟲（蚘厥）專方：膽絞痛，蛔厥，休克
本方是一個大方
突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇痛，面色蒼白，大汗淋漓，伴惡心嘔吐，可有膽汁，甚至伴有染有膽汁的蛔蟲?？赏蝗痪徑?/span>
蛔蟲：得酸則下。
可治療妊娠并發(fā)膽道蛔蟲癥
對慢性膽囊炎，膽石癥見腹痛嘔吐者也有效果，止痛效果很好（附子，川椒，細(xì)辛，當(dāng)歸），同時(shí)有很好的消炎作用（黃連，黃柏）。
對潰結(jié)，腸易激綜合征，菌痢，見腹痛、腹瀉、出血者，可用。
這種人體質(zhì)非常虛弱，一病例，老太，人瘦，舌苔發(fā)黑，嘔吐，為慢性膽囊炎，用烏梅丸解決問題。
寒熱夾雜，虛實(shí)互見。
小孩腹瀉，中毒性休克也可用

體質(zhì)要求：與大柴胡湯證完全相反，屬虛證。高齡或年幼，對疼痛的耐受性差，人瘦，痛則血壓下降，虛脫

附：大黃附子細(xì)辛湯
治脅下偏痛。也治膽囊炎、膽結(jié)石、膽道疾病的疼痛。

病案：
胰腺炎：大柴胡湯加茵陳。高中女孩，反復(fù)發(fā)作胰腺炎，曾手術(shù)，用大柴胡湯，服后食欲增加，肚子不痛，臉色紅潤。
四逆散合半夏厚樸湯：怕冷，血壓低，神經(jīng)質(zhì)。膽囊炎膽石癥較平穩(wěn)時(shí)服用。