一：血脂異常分層和動(dòng)脈粥樣硬化心血管?。ˋSCVD）一級(jí)預(yù)防血脂合適水平：

膽固醇TC/低密度脂蛋白膽固醇LDL-C/ 高密度脂蛋白膽固醇HDL-C/甘油三酯TG

二：據(jù)10年發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的危險(xiǎn)程度，分類設(shè)定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)（LDL-C在ASCVD發(fā)病中起核心作用）：

三：血脂異常的治療：

1：生活方式改變：控制飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、改善生活方式：①飲食：控制總能量、優(yōu)化各營(yíng)養(yǎng)素占比；低脂飲食（優(yōu)先選富含n-3多不飽和脂肪酸如深海魚、植物油)不超總能量20％-30％、碳水化合物占總能量50％-65％（以谷類、薯類和全谷物為主）；②運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、每次30 min、每周5-7天。③控制體重：BMI 20-24 kg／m2；④改善生活方式：戒煙，限酒；

2：降脂藥物 ：

（一）：他汀類藥物：

作用機(jī)制：減少膽固醇合成/加速血清LDL-c分解，顯著降低TC、LDL-C 、也能降低TG和輕度升高HDL-C，是藥物治療基石。

用量：推薦中等強(qiáng)度他汀(每日劑量可降低LDL-C 25％～50％）％)作為常用藥包括：阿托伐他汀10-20mg；瑞舒伐他汀5-10 mg；匹伐他汀2-4 mg；辛伐他汀20-40 mg；氟伐他汀 80 mg；普伐他汀40 mg；洛伐他汀40 mg；血脂康1．2 g。他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)考慮與非他汀類聯(lián)用如依折麥布。

①ASCVD一級(jí)預(yù)防：低中危者先生活方式干預(yù)3-6個(gè)月LDL-C未達(dá)標(biāo)者，啟動(dòng)低中強(qiáng)度他汀；對(duì)高危者生活方式干預(yù)同時(shí)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀。

②ASCVD二級(jí)預(yù)防：對(duì)ASCVD者立即采用中強(qiáng)度他汀降低LDL-C達(dá)到< 1．8mmol／L；LDL-C基線值高不能達(dá)標(biāo)者至少降低50％；極高危者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者仍應(yīng)降低30％左右。

③他汀不良反應(yīng)（多見接受大劑量治療者）：

a:肝功能異常：肝酶升高呈劑量依賴性，建議4-8周查肝功能，ALT和／或AST升高達(dá)正常值上限3倍以上，或合并總膽紅素升高者，應(yīng)減量或停藥，每周復(fù)查肝功能至恢復(fù)正常。高危和極高危者建議重啟小劑量他汀，必要時(shí)可與保肝藥合用。肝酶升高<正常值上限3倍并不是治療禁忌證，可在原劑量或減量基礎(chǔ)上繼續(xù)服用他汀，部分患者升高的ALT可能會(huì)自行下降。失代償肝硬化及急性肝衰竭是禁忌證。如無異常，調(diào)整為6-12個(gè)月復(fù)查1次。

b肌肉不良反應(yīng)：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。表現(xiàn)肌肉不適和或無力，伴或不伴有肌酸激酶升高。出現(xiàn)肌炎及嚴(yán)重橫紋肌溶解罕見，往往發(fā)生于合并多種疾病和／或聯(lián)合用多種藥物者。藥物相互作用相對(duì)較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)肌肉不耐受者可減少劑量，或換用其他種類他汀，或停藥單用依折麥布。對(duì)于ASCVD極高危者可選擇極小劑量長(zhǎng)效他汀(瑞舒伐他汀2．5 mg／d或阿托伐他汀5 mg／d)隔日或每周3次聯(lián)合依折麥布的方法。

c:其他不良反應(yīng)：新發(fā)糖尿病，認(rèn)知功能異常，還可致頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。孕婦、哺乳期和計(jì)劃妊娠不建議用他汀。

（二）膽固醇吸收抑制劑：他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好協(xié)同作用，可使血清LDL-C在他汀基礎(chǔ)上再降18％，且不增加他汀不良反應(yīng)。

（三）PCSK9抑制劑：可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL-C清除，具有強(qiáng)大降膽固醇作用，可降低LDL-c 50％-70％。 依洛優(yōu)單克隆抗體已在我國(guó)獲批治療純合子型(HoFH)家族性高膽固醇血癥。

（四）貝特類藥物：降低TG和升高HDL-C，常用非諾貝特、苯扎貝特，不良反應(yīng)與他汀類似。

（五）高純度魚油制劑：高主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治高TG血癥，大劑量高純度魚油(4 g／d)能顯著降低TG，減少ASCVD事件的發(fā)生。

四：特殊人群血脂異常的管理：

1：糖尿病：年齡>40者血清LDL-C 水平應(yīng)控制在2．6 mmol／L以下。

2：高TG血癥：

TG水平以空腹(禁食12 h以 上)<1．7 mmol／L為合適水平，TG>2．3 mmol／L為升高且ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)TG>5．6 mmol／L急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

強(qiáng)化生活方式干預(yù)外以下情況需啟動(dòng)降TG治療：

A：>5．6 mmol／L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。

B：LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍>2．3 mmol／L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)者(如糖尿病患者)的一級(jí)預(yù)防及ASCVD的二級(jí)預(yù)防。

降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油。

3：FH（家族性高膽固醇血癥）：FH突出特征是血清LDL-C水平明顯升高和早發(fā)冠心病(心肌梗死或心絞痛)。根據(jù)顯性遺傳特點(diǎn)，F(xiàn)H的臨床表型分為HoFH和雜合子型(HeFH)，按膽固醇水平甄別，HeFH的血清TC 水平常>8．5 mmol／L(328 mg／d1)，而HoFH的血清Tc 水平常>13．5 mmol／L(521 mg／d1)。 FH從青少年(年齡>10歲)即可開始他汀治療并長(zhǎng)期堅(jiān)持，調(diào)脂目標(biāo)水平與心血管疾病高危者相同。FH常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物聯(lián)合治療，首選高強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布，治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者再聯(lián)合PCSK9抑制劑。心血管疾病極高危者經(jīng)聯(lián)合調(diào)脂LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，尤其是疾病處于進(jìn)展中者可考慮接受脂蛋白血漿置換作為輔助治療。

五：血脂異常治療后復(fù)查：

藥物治療開始后4-8周復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶，若無特殊情況且血脂達(dá)標(biāo)可改為每6一12 個(gè)月復(fù)查1次；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。每當(dāng)調(diào)整降脂藥種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。

鐵營(yíng)醫(yī)院急診科（李雪峰）2022.1.17（個(gè)人總結(jié)/僅供參考/歡迎指正）