醫(yī)案｜經方治療痹證

平安健康LZJ 2022-01-16

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1.加減木防己湯治療熱痹

治驗：崔某，男，18歲?；颊咭螂p下肢關節(jié)腫痛2個月加重7天，于1983年9月到筆者所在醫(yī)院就診?；颊咴?個月前左踝關節(jié)扭傷，后用涼水洗足，次日左踝關節(jié)腫脹，相繼左膝關節(jié)腫痛，應用青霉素、潑尼松、阿司匹林、消炎痛等進行治療后，未見好轉?；颊呷朐呵霸谀翅t(yī)院查左膝關節(jié)腔穿刺液為黃色混濁，李凡他試驗結果顯示(++)，類風濕因子強陽性；血沉52毫米/小時，以急性類風濕關節(jié)炎收治。患者入院后，查體溫37.7攝氏度，惡風，汗出，口干喜飲，膝關節(jié)與踝關節(jié)脹痛有熱感，小便短赤，舌尖紅，苔白少津，脈細數。

辨證：風濕熱痹。

藥方：加減木防己湯。防己20克，桂枝10克，生石膏30克，炒杏仁12克，滑石30克，通草6克，生薏苡仁30克，蒼術10克，黃檗10克。水煎服。

患者服藥8劑后，關節(jié)熱痛減輕，但體溫未降，左膝關節(jié)腫痛，脈舌同前。此為風邪雖去但濕熱稽留，再加利濕清熱之品以退熱。在上方基礎上加入青蒿15克，萆薢15克，秦艽15克。

患者服藥6劑后，體溫正常，關節(jié)腫痛止，下肢活動自如。檢查血沉為23毫米/小時，患者繼續(xù)服藥7劑后，痊愈出院。

按語：該患者為風濕熱痹?！稖夭l辨》中記載：“暑濕痹者，加減木防己湯主之?！蹦痉兰簻鲎浴督饏T要略》，原為支飲而設。方由防己、桂枝、石膏、人參4味藥材組成。吳鞠通說：“痹證總以宣氣為主，郁則痹，宣則通也?！薄稖夭l辨·中焦篇》取其原方辛溫(桂枝)、辛涼(防己、石膏)合意，以求兩開表里之痹，而不用人參之補，另加杏仁宣氣、滑石通草利濕、薏苡仁滑利關節(jié)，組成加減木防己湯。閱讀《吳鞠通醫(yī)案》后感悟，其中痹證篇所述案例，多為濕熱痹而選加減木防己湯進行治療。該患者病程短，濕熱癥狀明顯，與加減木防己湯方義合拍，故選用之。

筆者在臨床中喜加二妙散清熱祛濕。加青蒿以使熱邪從里達外；萆薢善走下肢，不論濕熱或寒濕，皆可應用；秦艽有“風藥中之潤劑”之稱，祛風而不燥，故為醫(yī)家所喜用。

2.烏頭湯治療寒痹

治驗：張某，男，38歲?；颊哂谇锛境霈F左膝關節(jié)腫痛，伴有惡風發(fā)熱，用青霉素、潑尼松等治療后，熱退腫消?；颊叽禾斐霈F腰骶部疼痛，局部發(fā)涼，活動受限，在某醫(yī)院診斷為類風濕關節(jié)炎，用阿司匹林、消炎痛、雷公藤等治療后，略有好轉，后因勞碌過度，加之冷水洗浴，腰骶部疼痛加劇，且不能直腰行走，到筆者所在醫(yī)院就診。

查體：檢查腰椎有壓痛感，腎區(qū)有叩擊痛。X線檢查結果顯示：雙骶髂關節(jié)面模糊致密。血沉12毫米/小時，類風濕因子為陽性，舌苔薄白，脈弦緩。

辨證：患者病在肝腎，寒滯筋骨，證屬陽虛寒凝，此為寒濕痛痹，治療當溫經散寒止痛。

藥方：烏頭湯加味。制川烏頭10克，麻黃10克，桂枝10克，赤芍、白芍各10克，炙甘草10克，黃芪15克，續(xù)斷15克，烏梢蛇12克，桑寄生30克，鹿角膠(烊化)10克。共14劑，水煎服，每天1劑，分2次煎服。

患者服藥后，腰骶部疼痛減輕，并有局部溫熱感。為加強通絡止痛作用，上方加乳香10克，沒藥10克?；颊叻?0劑后，腰骶部疼痛消失。為鞏固療效，應用黃芪四物湯(即四物湯加黃芪)調理氣機，養(yǎng)血柔筋，服用10劑后活動自如，檢查類風濕因子結果顯示陰性。3年后隨訪患者，未復發(fā)。

按語：烏頭湯方見《金匱要略》。文中記載：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！鼻宕仍跊苷f：“此治寒濕歷節(jié)之正法也。寒濕之邪，非麻黃、烏頭不能去；而病在筋節(jié)，又非如皮毛之邪，可一汗而散者。故以黃芪之補，白芍之收，甘草之緩，牽制二物，伴得深入而去留邪?！奔由＜纳?、續(xù)斷，為固腎強腰而設，加鹿角膠助腎陽，烏梢蛇祛風寒。烏頭湯是治療寒濕痛痹的有效方劑，止痛的關鍵在烏頭。一般用量為10克~30克，先從小劑量開始，當用量達到15克時，要先煎40分鐘以上再入其他藥材，這樣可以減少烏頭的毒副作用。

3.桂枝芍藥知母湯治療濕痹

治驗：桑某，男，45歲，近5年來，雙膝關節(jié)疼痛，逐年加重，屈伸不利，遇冷則甚，秋冬加劇，有時發(fā)寒熱，氣短難續(xù)。2個月前出現雙踝關節(jié)腫痛，須扶杖行走。診見患者雙膝關節(jié)紅腫疼痛，捫之灼熱，行走痛甚，舌質薄黃而膩，脈弦數。曾用黃芪桂枝五物湯治療，痛無改善。

辨證：類風濕關節(jié)炎，屬風濕化熱傷陰之歷節(jié)病。治療當通陽行痹、祛風驅濕、和營止痛。

方藥：桂枝芍藥知母湯。桂枝15克，生白芍15克，知母10克，防風10克，麻黃10克，制附子(先煎2小時)30克，炒白術15克，生甘草10克，生姜10克。水煎服，每天1劑，分2次煎服?；颊叻?0劑后，癥狀好轉。上藥加入生黃芪15克，海風藤15克，繼續(xù)服用15劑后，癥狀基本消失，患者可以自由活動。隨訪1年，未復發(fā)。

按語：桂枝芍藥知母湯為治療歷節(jié)痛風之要方，與烏頭湯同出自《金匱要略》中風歷節(jié)病篇。此方所治以感受風濕、化熱傷陰之歷節(jié)為宜。而彼方所治以感受寒濕、陽虛寒凝之歷節(jié)為宜。其共同點為關節(jié)劇痛，不得屈伸；而不同處為此方見痛處紅腫灼熱，彼方見痛處畏寒喜熱。故此方除用桂枝、麻黃、防風祛風散寒，白術、附子助陽除濕祛寒外，另取芍藥柔和筋脈，知母清熱消腫。該患者風濕蘊積日久，深入筋骨，等閑小劑，殊難勝疏風祛濕活絡之重任，故取桂枝芍藥知母湯犁庭掃穴。絕非黃芪桂枝五物湯所治范疇。筆者加入黃芪、海風藤，意在加強益氣行血通絡作用。

4.黃芪桂枝五物湯治療血痹

治驗：肖某，女，68歲?；颊呓陙碜笊现槟緯r作，未治療，1個月前，因袒臂入睡，晨起麻木加重并出現疼痛不能上舉。遂進行針刺、拔罐治療，疼痛稍有緩解，但數日后，疼痛又加重?；颊呔驮\時左上肢上舉不及90度，扶之抬舉則疼痛難忍，舌苔薄白，脈沉弱。

辨證：脈證合參，系老年氣血虧虛，營衛(wèi)不和，復感冷氣，致氣血運行不暢形成血痹。證屬營衛(wèi)不和血痹。

方藥：黃芪桂枝五物湯。生黃芪30克，桂枝10克，炒白芍10克，生姜10克，大棗(剖開)10枚，羌活5克，防風10克，炒白術15克，炙甘草10克。

患者服用12劑后，左上肢麻木已除，但疼痛尚未全解。上方加秦艽10克，繼續(xù)服用10劑，疼痛緩解過半。遂將上方藥物加5倍量，用蜂蜜、鹿角膠制成滋膏劑，每次15毫升，每天3次?；颊呖诜雮€月后，疼痛消失。

按語：《素問·五臟生成篇》記載：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹?！贝思囱?。其證候主要是局部肌肉麻痹而無疼痛，如為嚴重血痹，亦有疼痛感?！督饏T要略》中記載，黃芪桂枝五物湯為治療血痹之主方。方取黃芪益氣、桂枝溫經、芍藥養(yǎng)血、姜棗散風祛寒。全方以溫煦陽氣為主，陽氣溫和，則血脈自然流暢。本案患者為嚴重血痹，故在原方基礎上，加入羌活、防風及秦艽祛風通絡止痛，白術、甘草培土使藥力達于肢體。后制成滋膏劑服用，冀溫陽而不燥，潤脈而不膩，使殘留風邪徐徐而去。

（來源：毛德西/全國名老中醫(yī)）