關(guān)于肝衰竭患者的治療，病死率非常高，會(huì)議主持陳成偉將軍說到當(dāng)前的幾種治療手段怎么取舍？

解放軍總院第五醫(yī)學(xué)中心的劉鴻凌教授：肝衰竭患者應(yīng)即進(jìn)入移植優(yōu)先名單，盡快肝移植。

劉鴻凌教授主要從三個(gè)方面進(jìn)行了闡述，第一是肝移植等待名單的列入，肝移植主要的適應(yīng)癥有三個(gè)失代償期肝硬化、肝衰竭、以及肝癌。肝衰竭是其中一個(gè)重要的部分，除了有移植適應(yīng)癥以外，仍需要進(jìn)一步對(duì)其經(jīng)濟(jì)方面、心里方面以及潛在的感染等方面評(píng)估。治療肝衰竭最有效的方法是肝移植無需置疑，但是選擇的時(shí)機(jī)很重要，過早可能使患者失去了自主恢復(fù)的機(jī)會(huì)，過晚會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、死亡率的增加，所以合適的評(píng)估可以提高肝臟的利用率，優(yōu)化器官配置。

第二肝衰竭的診斷，肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。按照2018年的指南可將肝衰竭分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭這四類。對(duì)于肝衰竭的評(píng)估，針對(duì)急性、亞急性肝衰竭評(píng)估主要利用皇家醫(yī)學(xué)院（KCH）標(biāo)準(zhǔn)和Clichy標(biāo)準(zhǔn)，ACLF常用終末期肝病（MELD）、CTP評(píng)分。

第三、肝衰竭患者肝移植的預(yù)后，劉教授列舉了美國ALF隊(duì)列，國內(nèi)的ACLF肝移植生存情況，自己中心ACLF隨訪3年的隊(duì)列結(jié)果均顯示肝衰竭患者進(jìn)行肝移植后預(yù)后較好。三大ACLF的國際標(biāo)準(zhǔn)也提到，隨著器官衰竭數(shù)量的增多，死亡率也大大提高。

最后劉鴻凌教授總結(jié)到，急性肝衰竭應(yīng)進(jìn)行肝移植緊急評(píng)估，列入等待名單；慢加急性肝衰竭內(nèi)科治療方法有限，效果不佳時(shí)盡快行肝衰竭評(píng)估及早移植；肝衰竭患者肝移植后短期預(yù)后和長期生存率良好；ACLF和MOF是器官有限分配的適應(yīng)癥而非禁忌癥；死亡率隨著器官衰竭數(shù)量增加而上升，但急危重（5-6個(gè)器官衰竭）與非ACLF患者相比，一年生存率只下降9%，與ALF需要肝移植情況相似。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳煜教授：非生物型人工肝目前在臨床仍能挽救不少肝衰竭患者的生命。

肝衰竭綜合的治療方法包括內(nèi)科、人工肝、肝移植，我們應(yīng)合理的結(jié)合和應(yīng)用。2018版《肝衰竭診治指南》提到非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效；應(yīng)該根據(jù)病情不同進(jìn)行不同的組合治療，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、個(gè)體化的治療。2006年我們多中心的文章已經(jīng)證實(shí)人工肝能夠延長肝衰竭患者的生存期時(shí)間，并且多次治療優(yōu)于單次治療和單純的內(nèi)科治療。如果盡早的進(jìn)行人工肝的治療其預(yù)后也會(huì)優(yōu)于中晚期的患者，因此同樣提倡早診，進(jìn)行早期的干預(yù)。而對(duì)于中晚期的患者非生物型人工肝同樣也能發(fā)揮作用，為過渡到器官移植爭(zhēng)取時(shí)間。

在今年的Journal of Clinical and Translational Hepatology上陳教授課題組提出了新的ACLF分型標(biāo)準(zhǔn)，將ACLF分為了五個(gè)分型：

其中相當(dāng)一部分比例的B型、D型甚至包括一部分E型在進(jìn)行內(nèi)科、人工肝后能夠恢復(fù)的，因此沒有進(jìn)行肝移植的必要，雖然B、D型肝移植的預(yù)后很好，但是無論是在肝源的節(jié)省，經(jīng)濟(jì)問題以及社會(huì)資源方面考慮，在經(jīng)內(nèi)科和人工肝的綜合治療可以達(dá)到很好的預(yù)后的情況下，肝移植并不是最佳選擇。雖然對(duì)于生物型人工肝支持系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有所突破，并且生物型材料也在發(fā)展，但是生物反應(yīng)器還比較簡(jiǎn)單，物質(zhì)交換效率不高，而管路、溫控系統(tǒng)等設(shè)備問題也需要進(jìn)一步完善。腫瘤來源的肝細(xì)胞系雖可大量增值，但功能下降，且有低致瘤風(fēng)險(xiǎn)，雖然胎肝細(xì)胞比較理想，但是無法解決倫理上的問題，肝干細(xì)胞體外大量增值并向肝細(xì)胞定向分化成為可能，但肝細(xì)胞的成熟度及功能有待加強(qiáng)，最重要的還有一點(diǎn)是膽管問題的短板限制。

最后陳教授總結(jié)到，對(duì)于肝衰竭患者的治療，既要考慮肝病基礎(chǔ)及入院時(shí)疾病嚴(yán)重程度，也要考慮到疾病進(jìn)展情況、變化速度及治療的應(yīng)答情況。對(duì)于MELD評(píng)分小于25-30分，不急于移植治療，可行肝移植評(píng)估而非盡快肝移植，積極的內(nèi)科綜合治療及人工肝治療后病情好轉(zhuǎn)（降期、降級(jí)、降分），也不急于肝移植治療，因?yàn)槟壳暗那闆r無論是供肝的量還是手術(shù)費(fèi)用及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都是必須需要面對(duì)的問題。而生物型人工肝目前仍處于臨床研究階段且未來所面對(duì)的問題也亟需一步步解決，因此現(xiàn)階段非生物型人工肝目前仍在肝衰竭救治中發(fā)揮積極作用。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院鄢和新教授：我們必須向生物型人工肝邁進(jìn)。

生物型人工肝目前沒有在臨床上廣泛開展，只是一些早期的臨床研究，但是為什么還需要往生物型人工肝邁進(jìn)呢？無論是心、肺、腎都是實(shí)體的器官，以物理原理為工作模式，植入式心室輔助系統(tǒng)、ECMO、血液凈化系統(tǒng)都成功進(jìn)入了臨床挽救了很多人的生命，而對(duì)于肝臟，人工肝也是通過物理原理吸附膽紅素或炎性因子等，臨床表現(xiàn)整體生存率并沒有達(dá)到理想的預(yù)期，雖然在具體的病因分層中有一定的療效。然而肝臟模式并不是單純的物理作用，它是一個(gè)巨大的化工廠，以解毒模式舉例，從脂溶性的物質(zhì)變成水溶性的物質(zhì)排出體外需要一系列的酶促反應(yīng)，因此如何去模擬肝臟的各種功能，僅通過物理作用是無法達(dá)到預(yù)期的，因此我們需要通過一個(gè)有功能性肝細(xì)胞組成的反應(yīng)器來模擬肝臟的功能，而這樣一個(gè)生物人工肝首先要實(shí)現(xiàn)的就是它的“減法作用”，所謂減法就是功能替代，將肝臟內(nèi)毒性物質(zhì)的外排。生物人工肝功能性肝細(xì)胞來源多種多樣，但是最重要的一個(gè)原則就是“就近原則”即，越接近成熟的肝細(xì)胞越具有更多的肝細(xì)胞功能。

生物型人工肝另外一個(gè)挑戰(zhàn)就是其結(jié)構(gòu)的挑戰(zhàn)，怎樣模擬肝臟Disse腔中的血漿的物質(zhì)交換是最主要的問題。目前常用的不同生物型人工肝模式，利用中空纖維來模擬Disse腔，但是中空纖維的壁厚較厚，因此沒有實(shí)現(xiàn)肝細(xì)胞與血漿的直接接觸?；谌S載體的生物型人工肝的構(gòu)建，在結(jié)構(gòu)上實(shí)現(xiàn)了血漿和細(xì)胞的直接接觸，因此更加接近肝臟組織。

生物型人工肝好不好取決于其像不像真正的肝臟，而生物型人工肝如果在臨床上取得比物理人工肝更大的價(jià)值，是通過其對(duì)肝細(xì)胞再生的誘導(dǎo)來啟動(dòng)內(nèi)源的再生。血漿置換實(shí)際上是采用正常血漿替代患者血漿，理論上講是可以補(bǔ)充一些新鮮物質(zhì)排出代謝廢物但并沒有啟動(dòng)內(nèi)源性的肝再生。

對(duì)于肝臟再生首先要面對(duì)的問題就是“騰籠換鳥”還是“老樹新芽”。疾病狀態(tài)下無論是“鳥籠”還是“鳥”都有問題，對(duì)于絕大多數(shù)人來講并沒有太多的機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植，在這種情況下只能通過發(fā)育性再生來啟動(dòng)其內(nèi)源性肝再生，肝臟的超級(jí)再生功能給了我們這樣一個(gè)機(jī)會(huì)。一個(gè)完善的人工肝系統(tǒng)應(yīng)該是能夠根據(jù)肝臟的狀態(tài)形成一個(gè)在線的反饋，在實(shí)現(xiàn)功能替代的同時(shí)根據(jù)肝臟狀態(tài)的反饋肯分泌一些活性因子回到患者體內(nèi)誘導(dǎo)肝臟再生，最終實(shí)現(xiàn)自身肝臟的修復(fù)。

竇曉光教授發(fā)言說到非常支持鄢教授的觀點(diǎn)，我們一定是需要向人工肝大步邁進(jìn)。機(jī)械人工肝只是臨時(shí)替代，在酒精性肝病或者自身免疫性肝病的原因?qū)е碌母斡不蚋嗡ソ邥r(shí)是不行的。腎透析可以十年甚至二十年的做，但是非生物型人工肝是不可能的。另外根據(jù)竇教授小鼠實(shí)驗(yàn)研究中也有發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞移植可通過旁分泌促進(jìn)殘存的肝細(xì)胞再生。

陳將軍總結(jié)三位專家都拿出了充分的證據(jù)來證實(shí)自己的命題，此次爭(zhēng)鳴主旨發(fā)言內(nèi)容只代表對(duì)命題的論證，不代表專家的個(gè)人觀點(diǎn)。陳煜教授談到的非生物人工肝受眾面寬、應(yīng)用廣，在臨床上還是需要繼續(xù)應(yīng)用的。但生物型人工肝必須大步向前，隨著高科技的發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們要抓住這個(gè)機(jī)遇，發(fā)展好我們的生物型人工肝。對(duì)緊急的、有需要的、有條件的、有肝源的情況下，挽救生命進(jìn)行肝移植是我們必須要做的，因此這三者是統(tǒng)一的。為什么會(huì)有這樣的命題，因?yàn)槎嗌倌陙?，從六五公關(guān)到現(xiàn)在，雖然做了很多工作但是對(duì)肝衰竭整個(gè)病死率的降低并沒有完全達(dá)到我們的預(yù)期，所以我們需要不斷的用新的科學(xué)的方法去挽救我們病人的生命