|
2021年12月，美國糖尿病學(xué)會（ADA）在Diabetes Care網(wǎng)站發(fā)布了《ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》，即2022 ADA指南。ADA指南是糖尿病領(lǐng)域最著名、最客觀、最前沿的指南之一，每年都會依據(jù)糖尿病診療領(lǐng)域的最新進(jìn)展和治療理念進(jìn)行更新。2022 ADA指南依然延續(xù)了以往的特點，共分為以下17個章節(jié)*。*2021版為16個章節(jié)，新版指南將2021版的第11章“微血管并發(fā)癥”拆分為“慢性腎病及其風(fēng)險管理”和“視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和糖尿病足”兩章。指南對每個章節(jié)都依據(jù)最新的臨床證據(jù)做出了一系列的相關(guān)推薦，并按照如下證據(jù)等級系統(tǒng)進(jìn)行分級： 
針對每個章節(jié)的具體更新，可關(guān)注公眾號回復(fù)“2022ADA”獲取相關(guān)幻燈，限于篇幅本文不一一贅述。本文主要圍繞以下7個章節(jié)介紹2022 ADA指南的重大更新。 
2022 ADA指南相較2021版，更新主要有以下幾個特點： 1．更加突出以患者為中心、多因素共同管理的原則 2009年ADA/ACCF/AHA針對ACCORD、ADVANCE和VADT研究發(fā)布聯(lián)合聲明，提出糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)該個體化，自此，以患者為中心的治療理念開始逐步影響糖尿病治療路徑的變革。2019年ADA指南也新增了“以患者為中心的決策鏈”（圖1），建議以患者為中心進(jìn)行血糖和共病管理的決策。
圖1：以患者為中心的決策鏈 2022 ADA指南進(jìn)一步在多個章節(jié)強(qiáng)化“以患者為中心”這一理念，并且在《預(yù)防或延緩2型糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥》這一章節(jié)中新增了“以患者為中心的管理目標(biāo)“這一小節(jié)，基于DPP、DPPOS和大慶研究等糖尿病預(yù)防的相關(guān)研究證據(jù)推薦（圖2），在2型糖尿病高風(fēng)險的超重/肥胖成人中，管理目標(biāo)應(yīng)包括：減輕體重或預(yù)防體重增加 盡量減少高血糖的進(jìn)展 - 關(guān)注心血管風(fēng)險和相關(guān)合并癥
近年來，隨著跨學(xué)科理念的不斷深化，不同學(xué)會聯(lián)合發(fā)布共識已成常態(tài)。美國糖尿病學(xué)會（ADA）與歐洲糖尿病學(xué)會（EASD）、美國心臟學(xué)會（AHA）等同學(xué)科/跨學(xué)科學(xué)會都曾聯(lián)合發(fā)布過共識或立場聲明。2022 ADA指南更是對多部跨學(xué)科指南共識進(jìn)行了直接引用。例如《綜合醫(yī)學(xué)評估與合并癥評估》章節(jié)直接引用了由美國胃腸病學(xué)會（AGA）牽頭，聯(lián)合了8個不同專業(yè)學(xué)會共同發(fā)布的《應(yīng)對非酒精性脂肪性肝炎（NASH）大流行：行動號召》（圖3），介紹了NASH和非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的管理和前沿進(jìn)展。
《心血管疾病及其風(fēng)險管理》章節(jié)也直接引用了美國心臟病學(xué)會（ACC）發(fā)布的《2020關(guān)于降低2型糖尿病患者心血管風(fēng)險新療法的專家共識》，探討了新型降糖藥SGLT-2i和GLP-1RA在這類患者中的應(yīng)用（圖4），并推薦：確診動脈粥樣硬化性心血管疾病或動脈粥樣硬化性心血管疾病的多種危險因素的2型糖尿病患者，可以考慮與經(jīng)證實具有心血管獲益的SGLT-2i和經(jīng)證實具有心血管獲益的GLP-1 RA聯(lián)合治療，以進(jìn)一步降低心血管和腎臟不良事件的風(fēng)險。
3．更及時地納入最新臨床證據(jù) 與時俱進(jìn)是ADA指南的最大特點之一。面對新型冠狀病毒（COVID-19）肺炎的肆虐，疫苗接種一度成為大家關(guān)注的焦點。2022 ADA指南也第一時間添加了相關(guān)疫苗接種的信息： 藥物治療方面，指南也加入了2021年新獲批的藥物信息，如FDA批準(zhǔn)用于治療肥胖的司美格魯肽2.4mg：作為歷年ADA指南最受關(guān)注的內(nèi)容，今年指南對“2型糖尿病的治療路徑“也做了大幅度更新：
新版治療路徑依然保留了二甲雙胍一線用藥的地位，但是與以往不同，二甲雙胍已經(jīng)不是唯一的一線用藥，2022ADA指南推薦：GLP-1RA、SGLT-2i可用于部分2型糖尿病患者的起始治療（適用于2型糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性腎病，或伴此類疾病高風(fēng)險的個體），并且可根據(jù)降糖需要選擇是否聯(lián)用二甲雙胍：指南推薦，在此類人群中應(yīng)用“有心血管疾病獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT-2i”，即應(yīng)選用說明書中有相應(yīng)適應(yīng)癥的產(chǎn)品，在中國，利拉魯肽和司美格魯肽是“唯二”獲批心血管適應(yīng)癥的GLP-1RA（截至2022年1月）。而對于無前述疾病/高危因素，或需進(jìn)一步強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者，指南推薦，在確保降糖療效的基礎(chǔ)上，根據(jù)合并癥、以患者為中心的治療因素和管理需求，聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。例如，若“低血糖風(fēng)險最小化“為首要考量因素，則應(yīng)選用無/低低血糖風(fēng)險的藥物如DPP-4i、GLP-1RA、SGLT-2i、TZD以及胰島素或磺脲類中低血糖風(fēng)險較低的品類。指南指出，胰島素的低血糖風(fēng)險：德谷胰島素/甘精胰島素U300 < 甘精胰島素U100/地特胰島素 <NPH胰島素多項臨床研究表明，包含德谷胰島素在內(nèi)的多個品類（如德谷門冬雙胰島素，德谷胰島素利拉魯肽注射液）的低血糖風(fēng)險均顯著低于陽性對照藥1-3：若體重問題為首要考量因素，指南推薦優(yōu)先選用有良好減重效果的GLP-1RA，薈萃分析顯示，司美格魯肽減重療效優(yōu)于度拉糖肽、艾塞那肽周制劑等活性對照藥物，與對照藥物平均差異為3.78kg4；另一項研究發(fā)現(xiàn)，在GLP-1RA對照安慰劑的研究中，與度拉糖肽、艾塞那肽等相比，利拉魯肽的減重效果最強(qiáng)5：針對“2型糖尿病患者的聯(lián)合注射治療路徑“，2022ADA指南未作更新，但是新增了一條推薦，指出：已使用胰島素的患者，聯(lián)合治療時推薦與GLP-1RA聯(lián)用，以獲得更優(yōu)的療效和持久的治療效果。
GLP-1RA和胰島素除了共同的作用部位肌肉和肝臟以外，GLP-1RA還可獨立于胰島素作用于大腦、胰腺和胃腸道等器官發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用，兩者機(jī)制互補(bǔ)，聯(lián)用可提高療效并降低不良反應(yīng)（圖6）。
圖6：胰島素與GLP-1聯(lián)用的機(jī)制互補(bǔ)示意圖德谷胰島素利拉魯肽注射液（IDegLira）作為首個上市的胰島素和GLP-1RA的聯(lián)合制劑，其療效已獲得指南認(rèn)可。2022 ADA指南也介紹了IDegLira用于口服藥控制不佳患者的DUAL VIII研究，研究顯示：與甘精胰島素U100相比，IDegLira治療后需要進(jìn)一步強(qiáng)化治療的時間推遲一倍，需要進(jìn)一步強(qiáng)化治療患者比例更低；IDegLira治療患者低血糖發(fā)生率降低56%（圖7）6。
圖7：2022 ADA指南新增IDegLira相關(guān)研究綜上，隨著臨床證據(jù)的涌現(xiàn)，疾病的診療每年都在發(fā)生改變。糖尿病作為一種需長期治療的慢性疾病，及時根據(jù)最新證據(jù)更新治療指南，指導(dǎo)臨床實踐，對患者的獲益尤為重要。2022 ADA指南也在不斷深化以患者為中心的治療理念，倡導(dǎo)多種因素共同管理，從而減輕糖尿病并發(fā)癥，最終改善患者的生活質(zhì)量。
|
