2021年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care增刊上發(fā)布了《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)-2021版》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021）（以下簡(jiǎn)稱指南），對(duì)糖尿病的用藥進(jìn)行了更新補(bǔ)充。同時(shí)，指南將用藥分為了1 型和2型糖尿病的藥物治療兩部分。我們一起來(lái)看看在藥物選擇方面有哪些新的建議吧？

圖1  ADA發(fā)布的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)-2021版》

一、1型糖尿病藥物治療

指南中對(duì)于1型糖尿病治療主要是介紹了胰島素的應(yīng)用，因?yàn)?/span>絕大多數(shù)1型糖尿病患者需每日注射胰島素或使用胰島素泵治療，但目前尚缺乏用于指導(dǎo)個(gè)體化選擇胰島素注射或胰島素泵的相關(guān)共識(shí)。2021年指南強(qiáng)調(diào)絕大多數(shù)需使用胰島素強(qiáng)化降糖治療的1型糖尿病患者，應(yīng)采用胰島素泵和持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring,CGM）相結(jié)合的模式，而有使用自動(dòng)胰島素輸注系統(tǒng)能力的患者可以考慮使用閉環(huán)系統(tǒng)。

圖2 胰島素泵例圖

 圖3 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)圖譜

二、2型糖尿病藥物治療

2021年ADA指南再次強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”指導(dǎo)藥物選擇，同時(shí)制訂治療方案時(shí)應(yīng)考慮心血管和腎臟合并癥、療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、不良反應(yīng)、成本以及患者的偏好多方面因素。具體藥物選擇有如下建議。

（一）二甲雙胍仍是糖尿病治療的一線用藥

指南建議對(duì)確診的2型糖尿病患者只要無(wú)禁忌證，即可起始二甲雙胍治療，且應(yīng)一直保留在治療方案中，但應(yīng)注意其在腎功能不全患者的安全性。指南指出，估算腎小球?yàn)V過率eGFR）＜30ml/min/1.73m² 應(yīng)禁用二甲雙胍。

（二）SGLT2i和GLP-1 RA被推薦用于心腎情況異?；颊?/span>

 2021年ADA指南強(qiáng)調(diào)對(duì)確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?/span>atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，無(wú)論基線HbA1c水平如何，均建議使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）或胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（glucagon-like peptide 1 receptor agonist，GLP-1 RA）作為降糖治療的一部分。對(duì)于需要聯(lián)合注射治療進(jìn)一步降糖的2型糖尿病患者，GLP-1 RA優(yōu)于胰島素。GLP-1受體激動(dòng)劑具有降低血糖、改善β細(xì)胞功能并阻止其凋亡、延緩胃排空和保護(hù)心血管等多種功效，主要有索馬魯肽、利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利西拉肽等藥物。

圖4 二甲雙胍藥物例圖

     2型糖尿病不合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病者，建議根據(jù)患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、成本等進(jìn)行藥物選擇。對(duì)于迫切需要減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，可根據(jù)患者個(gè)體情況選擇二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、噻唑烷二酮等藥物進(jìn)行二聯(lián)或三聯(lián)用藥。若血糖仍不達(dá)標(biāo)，可加用新一代磺脲類降糖藥（格列美脲等） 或者基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素等）。對(duì)于體重偏高或需要減重的2型糖尿病患者，可選擇SGLT2抑制劑或者GLP-1受體激動(dòng)劑。2型糖尿病患者當(dāng)口服藥物效果不佳時(shí)需輔助使用注射劑時(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑優(yōu)先于胰島素。但如果有證據(jù)表明存在持續(xù)的分解代謝（體重減輕）、存在高糖毒性，或當(dāng)HbA1c水平（＞10%）或血糖水平（≥16.7mmol/L）非常高時(shí)，應(yīng)考慮早期應(yīng)用胰島素。如可先使用基礎(chǔ)胰島素治療（起始用量10U/d或者0.1～0.2U/kg），仍不達(dá)標(biāo)可以多次注射胰島素治療。

此外，指南還建議在胰島素治療過程中要注意評(píng)估基礎(chǔ)率過量的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)總基礎(chǔ)胰島素劑量＞ 0.5 IU/kg，睡前與早晨或餐前與餐后血糖差值過高（例如睡前與早晨血糖差值≥ 2.8mmol/L），低血糖（有感知或無(wú)感知）和血糖波動(dòng)大等情況時(shí)，應(yīng)考慮存在基礎(chǔ)率過量的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)再次對(duì)患者的用藥進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。

    綜上所述，對(duì)于糖尿病患者的控糖治療，均需要結(jié)合患者的病情，并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、體重、成本、副作用以及患者意愿等因素綜合評(píng)估，“以患者為中心”制定個(gè)體化的治療方案。同時(shí)在治療過程中，還需依據(jù)患者治療效果和用藥安全等方面隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。所以，糖友們要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖和觀察自身機(jī)體用藥反應(yīng)情況，規(guī)律門診隨訪。

參考文獻(xiàn)：

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[2]蔡璟浩，周健.《2021年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》解讀[J].2021,13 (2):13-23.

[3]溫建炫.從最新指南探討2型糖尿病用藥選擇[J].醫(yī)師在線，2021,1(1):21-22.

撰稿：陳江瓊

審稿：劉智平

編 輯：張   羽