射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）在臨床上占近 50%¹，病因復(fù)雜，精準(zhǔn)診斷相對(duì)困難²。HFpEF 的主要病因是高血壓，高血壓和高齡常引發(fā)一系列病理變化，如左心室肥大以及心肌的向心性重構(gòu)，使左心室舒張功能不全、左心室舒張末壓升高，導(dǎo)致肺靜脈回流受阻，出現(xiàn)淤血³。

鑒于 HFpEF 伴高血壓患者管理難度頗高，受中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)高血壓學(xué)組委托，李玉明、李新立、謝良地等專家牽頭撰寫(xiě)了《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭伴高血壓患者管理中國(guó)專家共識(shí)》，以期為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和患者提供指導(dǎo)性建議，減少臨床差錯(cuò)、降低醫(yī)療成本、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性^2,4。

心力衰竭作為各類心臟疾患后的終末階段，是心內(nèi)科患者住院的主要因素之一，遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較部分癌癥更高⁵。大樣本長(zhǎng)隊(duì)列研究顯示，在長(zhǎng)達(dá) 20 年的隨訪中，91% 的患者在病情發(fā)展為心力衰竭之前患有高血壓⁶。我國(guó)成人高血壓確診患者約 2.45 億，患者基數(shù)大，呈年輕化趨勢(shì)，心力衰竭的發(fā)病率隨之遞增⁷。一項(xiàng)全國(guó)多中心、前瞻性心力衰竭研究顯示，心力衰竭患者（42%為 HFpEF）中高血壓患病率為54.6%⁸。國(guó)外多中心臨床研究報(bào)道，64.0% 的 HFpEF 患者患有高血壓⁹。

HFpEF 伴高血壓患者的早期表現(xiàn)包括左心室充盈、擴(kuò)張及舒張功能異常。由于動(dòng)脈壓升高和外周阻力增加導(dǎo)致心室后負(fù)荷增加，引起左心室向心性肥厚（左心室質(zhì)量增加而心室容量下降），心室的順應(yīng)性下降，從而引起舒張功能障礙¹⁰。收縮功能障礙也在高血壓向 HFpEF 的進(jìn)展中起到一定作用。高血壓常合并動(dòng)脈粥樣硬化疾病，而發(fā)生左心室肥厚的患者需要更高的心肌氧供，從而引起心肌缺血和纖維化改變，進(jìn)一步加重左心室舒張功能障礙。目前有研究認(rèn)為，收縮功能障礙也在高血壓向 HFpEF 的進(jìn)展中起到一定作用^11。

高血壓激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) (RAAS) 及交感神經(jīng)系統(tǒng) (SNS)。RAAS 通過(guò)增加內(nèi)皮素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β、腫瘤生長(zhǎng)因子 α 等的活性，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大及心室肥厚，通過(guò)誘導(dǎo)血管重建增加后負(fù)荷并導(dǎo)致心室進(jìn)一步肥厚。在此基礎(chǔ)上，RAAS 還可刺激成纖維細(xì)胞肥大并誘導(dǎo)膠原沉積，最終促進(jìn)心肌纖維化¹²。交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間激活可通過(guò)誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)展，產(chǎn)生心血管效應(yīng)，如心率、心肌收縮力增加，靜脈容量減少及外周阻力增加，并最終導(dǎo)致心室重構(gòu)及功能障礙¹³。

圖 1 HFpEF 的發(fā)病機(jī)制¹⁴

對(duì)于考慮有 HFpEF 伴高血壓的患者,推薦根據(jù)中國(guó)高血壓健康管理規(guī)范 (2019) 對(duì)高血壓進(jìn)行系統(tǒng)的病因鑒別診斷、危險(xiǎn)因素及靶器官損害評(píng)估¹⁵。內(nèi)容主要包括收集患者詳細(xì)的病史（癥狀、病程、降壓藥治療、既往史及家族史等）、體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（血生化、尿液分析、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能等）、心電圖檢查、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈超聲、眼底檢查、胸部Ｘ線攝片、肢體動(dòng)脈檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查等。

同時(shí)對(duì)符合我國(guó)心力衰竭指南 ¹⁶ 中 HFpEF 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者：

1）具有心力衰竭的癥狀和體征

2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥ 50％

3）腦利尿鈉肽（BNP）水平升高，BNP ＞ 35 ng/L或氨基末端腦利尿鈉肽前體（NT-proBNP）＞125 ng/L

4）結(jié)構(gòu)性相關(guān)的心臟病、左心室肥厚和／或左心房擴(kuò)大、舒張功能不全

應(yīng)對(duì)合并的 HFpEF 進(jìn)行病因及病理生理表型亞組的甄別，并可參考 HFpEF 的評(píng)分系統(tǒng)(如 H2FPEF、HFP-PEFF)以幫助指導(dǎo)診斷及幫助決策。另外，共識(shí)建議在心房顫動(dòng)患者中采取 BNP ＞ 105 ng/L 或 NT-proBNP ＞ 375 ng/L 作為診斷 HFpEF 的界值²。

HFpEF 伴高血壓常合并其他心血管病危險(xiǎn)因素如血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、高尿酸血癥等。在控制高血壓的同時(shí)，也應(yīng)控制其他危險(xiǎn)因素，以降低心力衰竭發(fā)病率及心血管事件。研究表明，在高血壓患者中，心肌梗死、糖尿病、左心室肥厚和瓣膜性心臟病是心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測(cè)因素⁷。對(duì)于已經(jīng)患有心力衰竭的患者，應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素及心力衰竭二級(jí)預(yù)防處理改善患者預(yù)后。

HFpEF 的病理生理特征多種多樣，它們與不同的病因相關(guān)，包括伴發(fā)的心血管?。ㄈ缧姆款潉?dòng)、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺動(dòng)脈高壓）和非心血管病（如糖尿病、慢性腎臟病、貧血、慢性阻塞性肺疾病和肥胖等）¹⁷。共識(shí)推薦針對(duì)病因治療緩解患者臨床癥狀，改善生存質(zhì)量²。

HFpEF 伴高血壓的藥物治療是《 HFpEF 伴高血壓患者管理中國(guó)專家共識(shí)》中最核心的內(nèi)容之一，對(duì)于 HFpEF 伴高血壓患者，鑒于 ARNI 的降壓療效和器官保護(hù)作用，共識(shí)明確推薦用 ARNI 以降低心血管病死亡和再入院風(fēng)險(xiǎn)²。

圖 3 HFpEF 伴高血壓的藥物治療推薦²

沙庫(kù)巴曲纈沙坦作為兼具降壓作用的 RAAS 抑制劑，降壓治療可以逆轉(zhuǎn)高血壓所致左心室肥厚和心力衰竭，一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、陽(yáng)性對(duì)照、平行組研究，納入 114 例年齡 ≥ 18 歲輕中度原發(fā)性高血壓且肱動(dòng)脈壓升高患者，與奧美沙坦相比，考察左室質(zhì)量指數(shù)變化。結(jié)果顯示：相比奧美沙坦，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可顯著改善高血壓患者左室肥厚¹⁸。

圖 4 沙庫(kù)巴曲纈沙坦可顯著改善高血壓患者左室肥厚

HFpEF 血壓管理的目的是降低心血管事件發(fā)生率。共識(shí)建議對(duì)所有血壓升高或高血壓的成年人進(jìn)行藥物干預(yù)，對(duì)于需要藥物治療的一般高血壓患者降壓目標(biāo)為＜140/90，理想降壓目標(biāo)值為＜130/80，但不能低于 120/70 ｍｍHg²。

HFpEF 伴高血壓管理水平的提高實(shí)非一朝之功可成，相關(guān)多個(gè)靶點(diǎn)的治療探索仍在持續(xù)進(jìn)行中，沙庫(kù)巴曲纈沙坦為 HFpEF 伴高血壓的治療帶來(lái)新的曙光,期待更多的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)一步證實(shí)其降壓療效及靶器官保護(hù)作用。在不久的將來(lái),ARNI 類藥物可能作為新一類的降壓藥物在高血壓的治療發(fā)揮重要作用，并得到國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的推薦，以更好的服務(wù)臨床，造?；颊?。

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