這兩類新型降糠藥醫(yī)學(xué)上分別被稱之為SGLT-2抑制劑和GLP-1RA降糖藥，公眾聽起來好像比較陌生，但說起具體常用藥物公眾則耳熟能祥。

SGLT-2抑制劑常用的藥物有恩格列凈、坎格列凈、達(dá)格列凈。為敘述方便，以下簡稱為列凈類降糖藥或列凈制劑。常用的GLP-1RA類降糖藥物有度拉魯肽、艾塞那肽、利拉魯肽、利西那肽、司美格魯肽。為敘述方便，以下簡稱肽類降糖藥或肽類制劑。

目前來看，這兩類藥物帶來的心血管保護(hù)作用均較為明顯，這對2型糖尿病合并心血管疾病的患者是很大利好。符合以下情形的2型糖尿病患者可啟用這兩類藥物[1]：

（1）2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者可應(yīng)用列凈制劑或肽類制劑；

（2）2型糖尿病患者目前治療方案中不包含列凈制劑或肽類降糖藥物的，如臨床診斷患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病可應(yīng)用列凈制劑或肽類降糖藥物，如臨床診斷患有糖尿病腎病和/或心力衰竭可應(yīng)用列凈制劑；

（3）動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者臨床診斷發(fā)現(xiàn)合并2型糖尿病時(shí)可應(yīng)用列凈制劑或肽類降糖藥物，糖尿病腎病和/或心力衰竭患者臨床診斷發(fā)現(xiàn)合并2型糖尿病時(shí)可應(yīng)用列凈制劑；

（4）因動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病事件入院的2型糖尿病患者，出院（密切門診隨訪）時(shí)可應(yīng)用列凈制劑或肽類降糖藥物；

（5）因心力衰竭入院的2型糖尿病患者，出院（密切門診隨訪）時(shí)可應(yīng)用列凈制劑；

（6）合并嚴(yán)重腎臟病的2型糖尿病患者可應(yīng)用列凈制劑或在腎小球?yàn)V過率（eGFR）<30ml/（min·1.73m2) 時(shí)可應(yīng)用肽類降糖藥物；

（7）2型糖尿病患者確認(rèn)具有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可應(yīng)用列凈制劑或肽類降糖藥物，確認(rèn)具有心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可應(yīng)用列凈制劑。

目前沒有證據(jù)表明這兩類藥物的心臟保護(hù)作用因患者啟用前是否服用二甲雙胍而有所不同。

目前的美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA）治療指南繼續(xù)推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者降糖的一線治療。但最新的歐洲糖尿病治療指南建議對于新診斷的2型糖尿病合并心血管疾病或具有高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以在二甲雙胍之前首先啟用列凈制劑或肽類降糖藥物治療［2］。

也可以參照歐洲糖尿病初級保健學(xué)會(huì)2型糖尿病基層管理指南推薦，大多數(shù)2型糖尿病合并心血管疾病或心血管疾病高危的患者可以直接啟動(dòng)二甲雙胍聯(lián)合列凈制劑或肽類降糖藥物作為首選方案［3］。

啟用列凈制劑或肽類降糖藥物降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)取決于糖化血紅蛋白水平。然而，對于糖化血紅蛋白水平控制良好且正在使用胰島素、磺脲類或格列奈類降糖藥的患者，啟用列凈制劑或肽類降糖藥物方案應(yīng)該考慮到可能會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生率增加，應(yīng)對原來使用的藥物劑量進(jìn)行調(diào)整以避免低血糖。

另外，在加入列凈制劑或肽類降糖藥物后，應(yīng)繼續(xù)努力達(dá)到血糖和血壓的治療目標(biāo)，堅(jiān)持調(diào)脂、抗血小板、抗栓和戒煙等危險(xiǎn)因素防治措施。

研究顯示隨機(jī)分配的達(dá)格列凈聯(lián)合艾塞那肽治療組比達(dá)格列凈單藥組和艾塞那肽單藥組獲得了更大的降壓和減重效果［4］。隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)結(jié)果顯示度拉魯肽、利拉魯肽和司美格魯肽聯(lián)合列凈制劑治療可以使患者獲得更明顯的降糖效果［5］。

雖然到目前為止，還沒有聯(lián)合使用列凈制劑和肽類降糖藥物對心血管預(yù)后影響的研究，但從作用機(jī)制和臨床療效來看，二者的降糖機(jī)制具有互補(bǔ)性，非降糖作用具有疊加性，兩藥聯(lián)合使患者得到心血管保護(hù)也應(yīng)是合理的。

目前歐洲和美國的2型糖尿病管理指南均有二者聯(lián)合使用的降糖治療方案推薦。但我國尚未開展二者聯(lián)合治療的適應(yīng)證研究。另外，兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用也可能會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)成本。因此，二者是否聯(lián)用，不但要考慮病情需要，還要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿。

列凈制劑可能增加生殖器真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)（念珠菌性陰道炎，陰莖炎）。所有用藥患者應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人會(huì)陰部衛(wèi)生來降低感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然這些感染通常不嚴(yán)重，并且可以通過短期應(yīng)用抗真菌藥物治愈，但對有免疫功能低下等感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行用藥前教育和嚴(yán)密監(jiān)測。

盡管接連有接受列凈制劑治療的患者出現(xiàn)需要住院治療泌尿系統(tǒng)感染的報(bào)道，但一些大型臨床研究表明列凈制劑與安慰劑之間的泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率并沒有差異。

還有極個(gè)別的列凈制劑上市后報(bào)告患者出現(xiàn)會(huì)陰壞死性筋膜炎，導(dǎo)致美國食品與藥品管理局（FDA）要求在列凈制劑處方說明中添加相關(guān)警告。但這些罕見且嚴(yán)重的感染是否與列凈制劑的使用有因果關(guān)系尚不清楚。

總體來說，女性較男性更容易發(fā)生列凈制劑相關(guān)的泌尿、生殖系統(tǒng)感染，對具有高感染危險(xiǎn)人群應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即向泌尿科/婦科醫(yī)生尋求幫助。

服用列凈制劑的患者可能在沒有明顯高血糖的情況下發(fā)生酮癥酸中毒，不過更為常見的酮癥酸中毒還是伴隨有中重度的血糖升高。

多項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)中，列凈制劑導(dǎo)致2型糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)均相對較低，尤其是那些不需要胰島素治療的患者。但隨著列凈制劑用于1型糖尿病患者治療的申請獲批，酮癥酸中毒的報(bào)道越來越多。

這可能與胰島素停藥、碳水化合物攝入限制過于嚴(yán)格、軟飲料攝入過多等因素有關(guān)。因此，患者在啟用列凈制劑前應(yīng)掌握好適應(yīng)證，確保列凈制劑不用于伴有反復(fù)酮癥酸中毒病史、酮癥酸中毒初期癥狀或碳水化合物攝入嚴(yán)格限制的患者。

應(yīng)盡量避免一些誘發(fā)因素，如停用胰島素、應(yīng)用潑尼松、脫水、血糖控制不佳等。

為了避免發(fā)生酮癥酸中毒，啟動(dòng)列凈制劑時(shí)應(yīng)盡量避免每天胰島素總量減少超過20%。僅用口服降糖藥物治療的患者發(fā)生血糖正常型糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)較低。

采用復(fù)雜胰島素治療方案或不穩(wěn)定型糖尿病患者應(yīng)與臨床醫(yī)生詳細(xì)討論增加列凈制劑的方案。有酮癥酸中毒體征或癥狀的患者，如呼吸困難、惡心、嘔吐和腹痛，應(yīng)該停用列凈制劑并立即就醫(yī)。

應(yīng)用胰島素或胰島素促泌劑（如磺酰脲類或格列奈類）的患者，特別是在糖化血紅蛋白已經(jīng)很好地控制在基線水平時(shí)，在添加列凈制劑或肽類降糖藥物時(shí)，應(yīng)警惕有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

在這些患者中，停止或減少使用磺脲類或格列奈類藥物或適度減少每日總胰島素劑量（≤20%）可降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

胰島素或胰島素促分泌劑的劑量調(diào)整應(yīng)針對每個(gè)患者的需要和要求量身定制。復(fù)雜的胰島素治療方案或不穩(wěn)定型糖尿病患者應(yīng)與臨床醫(yī)生詳細(xì)溝通制定調(diào)整方案。

建議這些患者在開始使用列凈制劑或肽類降糖藥物后的前3~4周密切進(jìn)行血糖水平自我監(jiān)測。相比之下，在不使用胰島素或胰島素促泌劑的患者中，添加列凈制劑或肽類降糖藥物并沒有明顯增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

患者短暫的惡心嘔吐是肽類降糖藥物的一種相對常見的不良反應(yīng)。

可以通過幾種方法減輕反應(yīng)：（1）從最低劑量開始，根據(jù)藥物說明建議逐漸增加劑量，當(dāng)惡心感明顯時(shí)停止劑量增加，或者減小劑量；（2）低脂飲食也會(huì)減少惡心感；（3）在接受這類降糖藥物治療的患者中惡心感通常是自限性的，并不意味著胃腸道有病理性改變，然而對于臨床上有胃輕癱的患者，使用這類藥物時(shí)仍應(yīng)謹(jǐn)慎；（4）如果停止這類藥物治療后再次啟動(dòng)，應(yīng)再次從最低劑量開始，并逐漸提高劑量，以避免復(fù)發(fā)性惡心和嘔吐。

“列汀”類降糖藥包括西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、吉格列汀和替格列汀等等，也是一類較為新型的降糖藥物。

這類降糖藥物不應(yīng)與肽類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。因?yàn)檫@兩類降糖藥物均是通過胰高血糖通路發(fā)揮降糖作用，而且目前還沒有將二者聯(lián)合使用的研究報(bào)道。