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劉渡舟教授治療眩暈9法

 中醫(yī)藥方便 2021-12-27

華醫(yī)世界

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圖:知名中醫(yī)專家劉渡舟教授

眩暈是以目眩與頭暈為主要臨床表現(xiàn)的病證。發(fā)作時(shí),患者或有傾倒感、自身?yè)u晃感,或感到周圍物體在劇烈旋轉(zhuǎn)等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

劉渡舟是北京中醫(yī)藥大學(xué)已故終身教授、博士研究生導(dǎo)師, 當(dāng)代著名的中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)教育家。劉老精于眩暈病的臨床治療,積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治特色。

今天小師妹,擬對(duì)劉老治療眩暈九法進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié),以期能更好地指導(dǎo)臨床治療。

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1 利水化陰法

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心屬火,為陽(yáng)中之太陽(yáng),上居于胸,秉火陽(yáng)赫赫之威,而使水寒之流不敢上越雷池一步。

如果心陽(yáng)一虛,不能消陰化物,中醫(yī)所謂之水飲、寒氣,便可一促而上,在心上之脈盤根錯(cuò)節(jié)滋生。

若心脾陽(yáng)虛,陽(yáng)虛不足上養(yǎng)清竅,且水氣上沖,陰來(lái)搏陽(yáng),清陽(yáng)既虛且抑,所以頭目眩暈。

劉老將此類證侯形象的稱之為“水?!币蛔C。

《金匱要略》云:“心下有支飲,其人苦冒眩”。

“支飲”為四飲之一,它好象水之有派,木之有枝,鄰于心下,偏結(jié)不散,故名曰支飲。若支飲之邪上犯頭目,故出現(xiàn)冒眩的癥狀。

根據(jù)劉老多年的臨床觀察,這種眩冒的脈象往往或弦或沉,或者沉弦共見(jiàn)。這是因?yàn)橄颐}主飲,沉脈主水,與水飲病機(jī)相吻合。

至于它的色診,或見(jiàn)黧黑 (單純水飲) ,或呈青黯(支飲內(nèi)挾肝氣) ,或色黃而灰 (脾濕內(nèi)困陽(yáng)氣) ,當(dāng)參合病機(jī),因人而異。

一般認(rèn)為水飲病舌色必淡,因有寒也 ; 苔多水滑,津液凝也 ; 若水濕合邪,則出現(xiàn)白膩之苔,而且較厚。

治當(dāng)溫陽(yáng)平?jīng)_,利水消陰,方用苓桂術(shù)甘湯加澤瀉即可奏效。

如果內(nèi)挾痰濁,則脈弦而滑,于苓桂術(shù)甘湯中再加半夏、橘紅、生姜、竹茹為要;

如果冒眩特甚,令人眼不能睜,身不敢動(dòng),視其舌則是特別肥大,占滿口腔而使人望之駭然,乃是辨心下有支飲的明證,當(dāng)用澤瀉湯(澤瀉、白術(shù))直搗其巢穴。

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若膈間有水,飲邪上逆,蒙蔽清陽(yáng),亦發(fā)為眩暈。

正如《金匱要略》所述:“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之?!北緱l之膈間有水,是對(duì)以上諸證和病位的概括。

嘔吐、眩悸等證,均為水逆于胃之候,故用半夏、生姜降逆止嘔,加茯苓以利水,水去則諸證自已。

劉老臨床應(yīng)用小半夏加茯苓湯(半夏、生姜、茯苓)時(shí),一般半夏、生姜?jiǎng)┝烤鶓?yīng)在15g以上,茯苓用30g,量少則難以取效。

劉老在治療過(guò)程中非常強(qiáng)調(diào)生姜的作用,總是反復(fù)叮囑病人一定要加足量,每片以五分錢幣大小厚薄為宜,驗(yàn)之臨床,確屬有得之談。

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若水蓄下焦,氣化不行,水氣上沖頭目而見(jiàn)眩暈者,其特征有小便不利,小腹?jié)M,口渴喜飲。

《金匱要略》載五苓散主癥時(shí)言其“吐涎沫而巔?!?。

“巔”指頭目, 故巔疾包括眩暈在內(nèi)。本條之癲眩,即因水飲內(nèi)阻,清陽(yáng)不升,故頭暈?zāi)垦#?、中、下的證候,皆水飲之為病也。

飲在下焦,當(dāng)從小便去之,故用五苓散化氣行水以治之。

若陽(yáng)虛較甚而病及命火者,其眩暈必伴跗腫,小便不利,心悸,四肢逆冷或四肢沉重疼痛,或下利,甚至身體振振然動(dòng)搖,欲擗于地,此證則要用真武湯溫陽(yáng)利水。同時(shí),劉老認(rèn)為陽(yáng)虛眩暈多為水飲作祟,即真武湯所主之證,已如上述。

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2 疏泄少陽(yáng),清瀉風(fēng)火法

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少陽(yáng)屬東方風(fēng)木,內(nèi)藏相火,喜條達(dá)而惡抑郁,若少陽(yáng)郁勃,相火內(nèi)發(fā),則少陽(yáng)風(fēng)火上旋,干擾清空,導(dǎo)致眩暈。 

《傷寒論》263條提出“少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也”,其中目眩一癥的提出,說(shuō)明了少陽(yáng)抑郁致眩的某種必然性。

少陽(yáng)膽與厥陰肝互為表里, 應(yīng)東方風(fēng)木,風(fēng)木之氣善動(dòng),動(dòng)則為眩為暈,故肝膽病有產(chǎn)生眩暈的傾向,可以稱之為“風(fēng)證眩暈”。

少陽(yáng)證眩暈的臨床表現(xiàn)特征:

一般符合《傷寒論》所總結(jié)的“柴胡八癥”,即口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦。在雜病臨床上,往來(lái)寒熱常常不見(jiàn)。

治之宜用小柴胡湯疏泄少陽(yáng),清瀉相火。

少陽(yáng)氣暢則相火溫煦,相火溫煦則風(fēng)不上旋,而眩暈止。

若相火內(nèi)郁過(guò)甚,導(dǎo)致腑氣不通,形成結(jié)實(shí),出現(xiàn)舌苔黃,大便干結(jié),心下急,嘔吐頻頻,劉老則轉(zhuǎn)方用大柴胡湯疏泄少陽(yáng),兼通腑瀉熱。

需要指出的是,劉老受仲景學(xué)說(shuō)的影響很大,故他特別強(qiáng)調(diào)少陽(yáng)風(fēng)火上旋以及陽(yáng)虛水飲上逆在眩暈發(fā)病中的重要性。

證之臨床,這兩種類型的眩暈在實(shí)際病例中也確實(shí)占有相當(dāng)大的比例。

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3 疏肝解郁法

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若素體憂郁、惱怒太過(guò),肝失條達(dá),肝氣郁結(jié),風(fēng)陽(yáng)易動(dòng),上擾頭目,則發(fā)為眩暈。

癥見(jiàn):眩暈,頭痛且脹,胸脅發(fā)悶,不欲飲食,善太息,面色青暗,神情抑郁不伸,舌苔薄白, 脈弦或沉等。

治宜疏肝解郁,方用逍遙散加味。

藥物組成:

柴胡15g,赤芍10g,郁金10g,

香附12g,川芎10g,當(dāng)歸10g,

枳實(shí)6g,茯苓10g,生姜12g,

薄荷6g,甘草6g,白蒺藜10g,

黑山梔6g 。

若氣郁日久化火,則轉(zhuǎn)用丹梔逍遙散疏肝清火以治之。

本方又名加味逍遙散,主治肝郁血虛,化火生熱之證。

劉老認(rèn)為:方中丹皮甘涼,清熱涼血而不滋膩,梔子苦寒質(zhì)輕,屈曲下行,通達(dá)三焦,白術(shù)、茯苓助土以培本,芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)血以滋木,薄荷、煨姜均能透達(dá)木郁,尤以柴胡善能條達(dá)肝膽,升發(fā)火郁。諸藥相合成劑,符合木郁達(dá)之之法。

并強(qiáng)調(diào)指出,治療肝郁之火,斷乎不能用苦寒之藥,惟在調(diào)達(dá)肝氣,順其性而治之,方為正治。

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4 平肝潛陽(yáng)法

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若素體陽(yáng)盛,或惱怒焦慮,氣郁化火,皆可致肝陽(yáng)上亢,氣血上逆,肝陽(yáng)化風(fēng),風(fēng)陽(yáng)上動(dòng),上擾清空,發(fā)為眩暈。

臨床癥見(jiàn) : 頭痛眩暈,煩躁易怒,睡眠不寧,耳鳴面赤,口苦口臭, 舌紅,脈弦有力等。

治宜平肝潛陽(yáng),方用天麻鉤藤飲加減。

劉老又喜用加味三石湯治之,

藥物組成 : 

靈磁石12g,代赭石9g,

石決明9g(可用珍珠母代替),

菊花9g,夏枯草9g,枸杞子9g,

生地9g,川芎6g,天麻5g 。

如舌苔白滑者去生地,苔黃咽干者加黃芩,失眠者加酸棗仁,兩足發(fā)飄者加牛膝、桑寄生。若陰陽(yáng)平衡失其常度,陰虧于下,陽(yáng)亢于上,陰不維陽(yáng),肝陽(yáng)上亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),亦發(fā)為眩暈,兼見(jiàn):腰膝酸軟,健忘遺精,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)等,治宜滋陰潛陽(yáng)之法,轉(zhuǎn)方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

劉老治療陰血不足而肝氣偏盛的眩暈每每重用歸、芍,因此二物能養(yǎng)陰血而斂肝氣。

劉老追憶說(shuō),早年曾治一人患眩暈,知其肝血不足而肝陽(yáng)不潛,用藥似無(wú)不妥,卻屢治罔效。后患者易醫(yī)治之得愈,覓得其方而視之,所處方藥基本相同,唯其方重用“白芍一兩”,自斯始知收斂肝氣,平抑肝風(fēng)要重用芍藥,確為臨證經(jīng)驗(yàn)之得。

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5 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法

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肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽(yáng),其性剛勁,主動(dòng)主升,如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō):“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?!?/p>

若肝陽(yáng)偏亢,肝火熾盛化風(fēng),風(fēng)火上干清空則眩暈作矣。

臨床癥見(jiàn):眩暈,耳鳴,頭脹而痛,煩躁易怒,失眠多夢(mèng),面紅目赤,口苦,便秘尿赤,舌紅苔黃,脈弦數(shù)等。

治宜清肝熄風(fēng),劉老常用羚角鉤藤湯加減。

若肝風(fēng)夾痰,木燥火生,火生風(fēng)起,更兼脾虛不化水谷精微而生痰濁,痰濁又為風(fēng)陽(yáng)煽動(dòng),則痰激火生,火生風(fēng)煽,交熾為患,諸證頻起。

癥見(jiàn):頭目眩暈,呃逆清水,胸痹窒塞,神煩不寐,肢麻,納少痰多,甚則顛狂昏仆,舌紅苔黃膩,脈弦滑。

治宜祛風(fēng)化痰,佐以清熱降火。

方用加味二陳湯。以二陳湯燥濕化痰,天竺黃、菖蒲、膽南星以清化熱痰,天麻、鉤藤以平肝風(fēng),黃連清熱瀉火,使痰火降而風(fēng)自熄。

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清熱降火法

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心主血屬火,肝藏血屬木,心火盛則肝火旺,肝火旺則肝陽(yáng)亢、肝風(fēng)動(dòng)。

因火性上炎,火能生風(fēng),風(fēng)火上干清空則眩暈作矣。

此種眩暈必見(jiàn)一派火熱之象,如心煩口渴、便秘尿黃、頭昏或脹痛,舌紅苔黃、脈洪大或滑數(shù),此證往往伴有突然昏倒,牙關(guān)緊閉,或舌謇語(yǔ)強(qiáng)等。

劉老認(rèn)為此類證侯,治療與其平肝熄風(fēng),莫如清瀉血中之火熱,火熱得清,陽(yáng)平風(fēng)滅,故對(duì)陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)之眩暈證,只要見(jiàn)陽(yáng)盛化熱之癥狀,即用大黃黃連瀉心湯、黃連解毒湯以治之,每收卓效 。

火甚者可再加龍膽草以加強(qiáng)瀉火之力;如果大便燥結(jié),在黃連解毒湯的基礎(chǔ)上加入大黃一味,是為梔子金花湯。如此火清則陽(yáng)潛,陽(yáng)潛則風(fēng)自熄,而眩暈自止。

然火甚者多見(jiàn)陰傷,清熱用苦寒,熄風(fēng)用甘寒,因而在火甚伴陰傷時(shí),一方面要用芩、連、山梔清熱瀉火,一方面要用生地、白芍、玉竹、丹皮養(yǎng)陰制熱,另外羚羊角、石決明、鉤藤等涼肝熄風(fēng)之品亦應(yīng)斟酌加入。

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7 燥濕祛痰法

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若飲食不節(jié)、肥甘厚味太過(guò)損傷脾胃,或憂思、勞倦傷脾,以致脾陽(yáng)不振,健運(yùn)失職,水濕內(nèi)停,積聚成痰,痰阻經(jīng)絡(luò),清陽(yáng)不升,清空之竅失其所養(yǎng),則頭目眩暈。

臨床癥見(jiàn):眩暈,頭重如蒙,胸悶或時(shí)吐痰涎,少食多寐,舌胖大,苔濁膩或白厚而潤(rùn),脈弦滑等。

治以燥濕祛痰,健脾和胃,方用東垣半夏白術(shù)天麻湯。方中半夏燥濕化痰,白術(shù)健脾去濕, 天麻息風(fēng)止頭眩為主藥 ; 茯苓、甘草、生姜、大棗俱是健脾和胃之藥,再加橘紅以理氣化痰,使脾胃健運(yùn),痰濕不留,眩暈?zāi)酥埂?/p>

若痰濁中阻更兼內(nèi)生之風(fēng)火作祟,則痰夾風(fēng)火,神志受蒙,眩暈更甚,癥見(jiàn):頭目眩暈,或頭痛而脹,面紅目赤,性急易怒,耳鳴如潮,下肢無(wú)力,舌絳苔黃,脈滑大充盈有力。 

劉老常于溫膽湯清化痰熱基礎(chǔ)上,加入龍膽草、夏枯草、益母草、石決明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潛陽(yáng)藥以治之,每收卓效。

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8 補(bǔ)益氣血法

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若憂思勞倦或飲食失節(jié),損傷脾胃,或先天稟賦不足,或年老陽(yáng)氣虛衰,而致脾胃虛弱,不能運(yùn)化水谷,生化氣血 ; 或久病不愈,耗傷氣血 ; 或失血之后,氣隨血耗。氣虛則清陽(yáng)不振,清氣不升 ; 血虛則肝失所養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),皆能發(fā)生眩暈。

臨床癥見(jiàn):眩暈,動(dòng)則加劇,勞累即發(fā),神疲懶言,氣短聲低,面白少華或萎黃,心悸失眠,納減體倦,舌色淡,質(zhì)胖嫩,邊有齒印,苔薄白,脈細(xì)或虛大等。

治宜:補(bǔ)益氣血,健運(yùn)脾胃,

劉老常用:八珍湯、歸脾湯。

若單純血虛,癥見(jiàn)面色萎黃,舌淡脈細(xì)者。

劉老用四物湯加荊芥穗治之。

藥物組成 : 

當(dāng)歸20g,白芍9g,熟地9g,

川芎9g,荊芥穗15g,何首烏12g 。

若中氣虛陷而致眩暈者,

則用補(bǔ)中益氣湯加味。

藥物組成:

黃芪15g,黨參15g,當(dāng)歸10g,

白術(shù)10g,炙甘草15g,陳皮6g,

升麻6g,柴胡12g,川芎10g,

蔓荊子10g,菊花10g,細(xì)辛2g,

姜9g,棗6枚為藥引。

劉老指出:

本方證的辨證要點(diǎn)是:  “起暈臥安”,即起床活動(dòng)時(shí)眩暈發(fā)作或加重 ; 臥睡時(shí),眩暈較輕或消失,頗具臨床指導(dǎo)意義。

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9 補(bǔ)腎填精法

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蓋腦為髓之海,髓海有余則輕勁多力,髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒。而腎為先天之本,主藏精生髓。

若年老腎精虧虛;或因房事不節(jié),陰精虧耗過(guò)甚;或先天不足;或勞役過(guò)度,傷骨損髓;或陰虛火旺,擾動(dòng)精室,遺精頻仍;或腎氣虧虛,精關(guān)不固,滑泄無(wú)度,均使腎精不足而致眩暈。

臨床癥見(jiàn):眩暈,精神萎靡,腰膝酸軟,或遺精滑泄,耳鳴耳聾,發(fā)落齒搖,舌瘦嫩或嫩紅,少苔或無(wú)苔,脈弦細(xì)或弱等。

治宜補(bǔ)腎填精,方用大補(bǔ)元煎。

方中取熟地、山藥、山萸肉、杜仲、枸杞等大補(bǔ)肝腎之陰,以強(qiáng)筋壯骨;黨參配甘草,補(bǔ)中益氣;當(dāng)歸伍熟地滋腎補(bǔ)血。

陰生陽(yáng)復(fù),氣充血足,則諸癥悉除,故張景岳說(shuō):“此回天贊化、救本培元第一要方?!?/p>

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病案舉例
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朱某某,男,50 歲,湖北潛江縣人。

頭目冒眩,終日昏昏沉沉,如在云霧之中。兩眼懶睜,雙手顫抖,不能握筆寫字,迭經(jīng)中西醫(yī)治療,病無(wú)起色,頗以為苦,視其舌肥大異常,苔呈白滑而根部略膩,切其脈弦軟。

辨為“心下有支飲,其人苦冒?!敝C,

疏《金匱要略》澤瀉湯

澤瀉24g  白術(shù)12g

服第一煎,未見(jiàn)任何反應(yīng)。患者對(duì)家屬說(shuō) : 此方藥僅兩味,吾早已慮其無(wú)效,今果然矣。

孰料第二煎后,覆杯未久,頓覺(jué)周身與前胸后背濈濈汗出,以手拭汗而黏,自覺(jué)頭清目爽,身覺(jué)輕快之至。

又服 3 劑,繼出微汗少許,久困之疾從此而愈。

《內(nèi)經(jīng)》云: “陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?!毙南掠兄э?,心陽(yáng)被遏,不能上煦于頭,故見(jiàn)頭目冒眩,懶于睜眼; 陽(yáng)氣不充于筋脈,則兩手發(fā)顫; 舌體肥大異常,為心脾氣虛,水飲浸漬于上,乃是心下有支飲的見(jiàn)證,是劉老補(bǔ)《金匱》之所略。

治當(dāng)急滲在上之水勢(shì),兼崇中州之土氣,故用澤瀉湯單刀直入,務(wù)使飲去而陽(yáng)氣自達(dá),藥專力宏,其效為捷。

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