接著一期的病例《反復(fù)心衰、下肢腫脹，利尿效果不佳，原因是什么？》，我們今天來揭曉答案。

按照我們的習慣，我們先總結(jié)一下病例特點：

1. 老年男性，有房顫和冠心病病史；

2. 疾病累及了腎臟、心臟、肝臟、結(jié)腸等全身多個臟器；

3. 主要表現(xiàn)是反復(fù)充血性心衰和大量胸腔積液；

4. 實驗室檢查中有蛋白尿和單克隆丙種球蛋白血癥；

5. 心超表現(xiàn)主要是限制性心肌病，沒有心內(nèi)膜炎和心肌炎。

作為不同專科的醫(yī)生，鑒別診斷的角度會有所不同。例如腎內(nèi)科醫(yī)生可能會關(guān)注于腎臟而后其次其他臟器。腎病綜合征的原因可以粗略分為局部性（腎臟疾病）和全身性兩大類：

針對這個腎病綜合征（24小時尿蛋白>3g、低白蛋白血癥和周圍性水腫）的患者，由于本病有全身表現(xiàn)，所以單純腎臟原因引起的腎病綜合征不予考慮。鑒別診斷主要考慮以下幾個全身性疾?。?/p>

1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）能夠?qū)е氯毖阅c炎（正如本患者具有的），而這種腸炎既可能是繼發(fā)于腸系膜血栓，也可能是抗磷脂抗體綜合征或者腸系膜血管炎引起的。SLE還能夠?qū)е驴s窄性心包炎，不過SLE不能解釋心室壁增厚。SLE還可能導(dǎo)致心內(nèi)膜炎和心肌炎導(dǎo)致充血性心衰，但是不會引起限制性心肌病。最后，這位患者沒有血液系統(tǒng)和關(guān)節(jié)表現(xiàn)，而且老年男性患者很少出現(xiàn)SLE，因此，可以排除SLE。

2. 同樣的，本患者的臨床表現(xiàn)也難以用腫瘤和感染來解釋（具體省略）。

3. 最后，需要考慮是系統(tǒng)性淀粉樣變性，這是一組疾病，表現(xiàn)在不可溶的纖維蛋白細胞外沉積，淀粉樣蛋白代表一類具有貝塔片層結(jié)構(gòu)的蛋白，這種結(jié)構(gòu)容易與剛果紅染料結(jié)合。淀粉樣的蛋白在組織和器官中堆積，就會導(dǎo)致相應(yīng)組織的結(jié)構(gòu)破壞和相應(yīng)器官功能紊亂。

我們轉(zhuǎn)換一下，從心內(nèi)科醫(yī)生的角度來分析問題，導(dǎo)致心衰的原因可能會有哪些：

• 缺血性心臟?。夯颊?年前曾有心絞痛，進行三支冠脈旁路移植術(shù)，因此需要鑒別冠心病引起的缺血性心臟病，但是已做搭橋術(shù)的患者通常不會出現(xiàn)進行性心功能不全；另外患者平板試驗也沒有發(fā)現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，因此可以排除。

• 高血壓性心臟病：患者心超發(fā)現(xiàn)左室壁肥厚，常見的原因會有高血壓，但本患者并沒有高血壓病史，相反，在查體時其血壓還偏低。

• 淀粉樣變性：心肌的淀粉樣變性會限制心室完全舒張，因此心室不能正常充盈。左室壁呈向心性肥厚，心室腔容積可以正常或者減少。心臟射血分數(shù)可能正常或者某種程度下降，但是心室的充盈受損會限制心臟的輸出。房性和室性心律失常和傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常也是心臟淀粉樣變性的相對常見的表現(xiàn)。左室射血分數(shù)44%意味著嚴重的淀粉樣變性，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)低電壓也是淀粉樣變性的特征之一，反映出心室壁浸潤增厚。

接下來，再看其他臟器病變：

• 肝臟：患者血漿堿性磷酸酶明顯增高，但是轉(zhuǎn)氨酶卻只是輕度增高，這是典型的肝臟淀粉樣變性的表現(xiàn)，原因是淀粉樣物質(zhì)以浸潤肝竇為主，而不是直接損傷肝細胞。肝功能受損的另一個原因是由于右心衰導(dǎo)致肝臟充血。

• 胃腸道：腸道粘膜的淀粉樣變性會導(dǎo)致消化道出血，而腸道血管的淀粉樣特質(zhì)沉積則會引起缺血性腸炎，當然還有一部分原因可能是潛在的動脈粥樣硬化和腸道灌注減少。

• 胸膜病變：患者胸腔積液，是漏出液性質(zhì)，首先考慮是心功能不全導(dǎo)致的，但患者的胸腔積液主要是在右側(cè)，而且利尿劑治療效果不理想，在胸穿抽液后會在短時間內(nèi)再次積聚，有可能出現(xiàn)淀粉樣變性胸膜侵犯。
  

總結(jié)系統(tǒng)性淀粉樣變性的全身表現(xiàn)如下：

系統(tǒng)性淀粉樣變的類型

根據(jù)淀粉樣蛋白的種類進行淀粉樣變的分類，大致可以分為AL型和AA型：

• 在AL型淀粉樣變中，蛋白是由一組單克隆的漿細胞一種免疫球蛋白輕鏈或者輕鏈片段。AL型淀粉樣變性可累及多個器官，常見腎病綜合征、心臟擴大、自主或外周神經(jīng)病變、胃腸道受累、肝脾大等。常規(guī)檢測血、尿免疫蛋白電泳，可檢出M蛋白。多發(fā)性骨髓瘤患者約10%合并AL型淀粉樣變，輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤患者約20%合并AL型淀粉樣變。

• AA型淀粉樣變性最常見于慢性感染性疾病及自身免疫病，多見于類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎盂腎炎，也可以見于惡性淋巴瘤和淋巴網(wǎng)狀細胞肉瘤。這里面的AA是指淀粉樣A蛋白，這是在肝細胞內(nèi)合成的。AA型淀粉樣變性以腎、肝、脾受累為主，少數(shù)可累及心臟和腎上腺。通常AA型的發(fā)病隱匿，過程很長，從發(fā)生炎癥反應(yīng)到診斷中淀粉樣變性的中位數(shù)時間為17年。

因此，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可以在臨床上診斷AL型淀粉樣變性，但是《新英格蘭醫(yī)學雜志》的病例是要做成鐵案的，因此都需要有病理作為金標準，這位患者也接受了右心室的心內(nèi)膜活檢，病理結(jié)果如下：

圖A顯示大量無定形的細胞外物質(zhì)（HE染色）

圖B顯示剛果紅染色可見沉積物呈粉紅-橙色；

圖C顯示平面偏振光下沉積物呈現(xiàn)蘋果綠雙折射線，這表明存在淀粉樣蛋白。

感悟：淀粉樣變性以往在我們印象里是罕見病，但其實現(xiàn)在看來并不少見，它會以不同的臟器表現(xiàn)出現(xiàn)在不同的科室，特別是心內(nèi)科和腎內(nèi)科尤為常見，呼吸科有時也會遇到胸腔積液待查最后明確本病。甚至于會以頑固腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)入住消化科。我們通常只會關(guān)注與本學科相關(guān)的臨床表現(xiàn)，而對其他臟器受累表現(xiàn)缺乏關(guān)注。

而要提高對本病的診斷能力，要有大局觀，體現(xiàn)在：（1）對于多臟器多系統(tǒng)病變要盡可能用一元論解釋；（2)淀粉樣變性是淀粉樣蛋白沉積于組織，從而導(dǎo)致臟器功能障礙，就要圍繞臟器功能障礙作為抓手，比如心臟舒張功能障礙和心肌均勻肥厚；腎臟方面則是以腎小球沉積為主，可累及腎間質(zhì)和腎血管，表現(xiàn)腎病綜合征，但對激素反應(yīng)不佳。（3）對于異常的化驗結(jié)果要細致分析，從珠絲馬跡出發(fā)找到真相。