四、利膽祛瘀、益氣兼陰法治愈瘀膽型肝炎一例

顏某，男，31歲。

初診∶1988年3月31日。

主訴及病史∶黃疸持續(xù)不退已10周。患者于去年年底曾食毛蚶，今年1月14日忽感周身乏力，納差、發(fā)熱，檢查肝功能不正常，某院門診擬"甲肝"收入病房。入院后經(jīng)保肝退黃等治療，谷丙轉(zhuǎn)氨酶從880U降至正常，但測(cè)定總膽紅素為332mg/L。入院治療已10周，黃疸持續(xù)不退，今擬診"瘀阻型肝炎"邀請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診?？滔伦栽V肝區(qū)疼痛，食欲尚可，食喜冷，但食后覺(jué)腹脹甚，口干苦，寐差，皮膚瘙癢，汗出不暢。大便量少不爽，質(zhì)薄色黃，表面如油，小便色深黃。溏

診查∶精神不振，兩目深黃，皮膚黃紫且干燥。肝大肋下二指，按之作痛，脾肋下未及。舌苔糙厚，脈弦數(shù)。

辨證∶肝膽濕熱，瘀阻血脈。

治法∶清肝利膽，解毒祛瘀。

處方∶茵陳15g川軍（后下）5g炒梔芩各6g龍膽草15g當(dāng)歸15g紅藤20g敗醬草30g甘草6g柴胡5g赤白芍各15g枳實(shí)5g凌霄花15g車前子（包）15g

二診∶4月7日。藥后腹脹、肝痛減輕，皮膚仍瘙癢;大便稍爽，質(zhì)薄，日1行。舌苔厚膩，脈弦數(shù)。

處方∶上方川軍增至8g，凌霄花增至18g，再服14劑。

三診∶4月23日。復(fù)查肝功能提示總膽紅素為110mg/L，1min膽紅素為30mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及濁度試驗(yàn)正常。肝區(qū)脹痛及皮膚瘙癢已不明顯，但口干、心煩，睡眠不佳，疲乏異常，動(dòng)則氣急手抖。小便漸清。大便日1行，雖較軟但已成形。舌苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。前方獲效，依法加調(diào)補(bǔ)氣陰之品治之。

處方∶茵陳15g川軍（后下）9g炒梔芩各6g柴胡5g赤白芍各15g生地黃12g枳實(shí)5g甘草6g生米仁30g龍膽草15g當(dāng)歸15g

生曬參2g，西洋參2g，另煎代茶，日2次。

上方藥服用7劑，復(fù)查總膽紅素為62mg/L，1min膽紅素21mg/L，又加服藥7劑。藥后黃疸漸退，皮膚瘙癢消失，睡眠轉(zhuǎn)佳，肝肋下剛及，二便亦調(diào)。復(fù)查總膽紅素降至57mg/L，1min膽紅素降為12mg/L?；颊叱鲈汉箝T診隨訪，繼續(xù)服用中藥，以三診方增損續(xù)進(jìn)，其中川軍用至12g。7月21日復(fù)查，黃疸盡退，肝功能全部正常。后又檢查2次，俱告正常。半年后即恢復(fù)全天工作。

【按語(yǔ)】本例系瘀膽型肝炎會(huì)診時(shí)的病情，表現(xiàn)為一派肝膽濕熱之象。其病機(jī)是濕熱相搏，郁于肝膽，肝失疏泄，膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚。故方取龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減，以疏肝利膽、清熱利濕、涼血退黃為法?？记岸街卸加写簏S，今患者的大便稀薄，是否能用之?作為治療黃疸的幾張古代名方如茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等等，均用大黃。古賢今人治療黃疸均十分推崇它，認(rèn)為大黃配伍茵陳，有較理想的退黃效果。但一般文獻(xiàn)認(rèn)為大黃僅用于熱重便結(jié)的病例，對(duì)濕重便溏者則不相宜。實(shí)際上大黃具有攻積導(dǎo)滯、行瘀涼血、利膽退黃、瀉火解毒之功，對(duì)濕重?zé)嶂氐牟±?，用之皆宜。喬老在?shí)際治療中運(yùn)用大黃，就是取其行瘀涼血、利膽通腑之功，既生用又后下，而且從初診至三診用量逐漸增大，患者出院后大黃一直用至12g，而無(wú)不良反應(yīng)。使用生大黃的依據(jù)在于，盡管本例患者的大便質(zhì)稀薄，但注意是排便不爽、量少色黃、表面如油的特點(diǎn)，加之腹脹、舌苔糙厚、脈弦數(shù)，此系濕熱壅腸、腑氣不暢之象征，但用大黃而無(wú)妨。事實(shí)證明，對(duì)本例患者使用大黃后，不僅無(wú)腹瀉之弊，反而使大便由不爽而爽，由質(zhì)薄而成形，同時(shí)其他臨床癥狀漸消，實(shí)驗(yàn)室檢查總膽紅素及1分鐘膽紅素逐次下降，雖非大黃一味之專功，但其重要性可見(jiàn)矣。同時(shí)，大黃還具有另外兩方面的作用∶一則與赤芍、當(dāng)歸等活血之品相伍以活血祛瘀;二則與凌霄花相配可涼血祛風(fēng)止癢。大黃"能入血分，破一切瘀血"（張錫純語(yǔ)），具推陳出新之功，使用該藥不但能利膽退黃，還能祛瘀活血。改善肝郁血。凌霄花，也是一味活血祛瘀藥，功能涼血祛風(fēng)，可用于周身瘙癢。臨床上，喬老常喜用川軍配伍凌霄花，治療皮膚瘙癢癥?？傊晃洞簏S，功兼利膽通腑、祛瘀活血、涼血止癢之效，配伍于處方中實(shí)為畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙。

生曬參、西洋參煎湯代茶飲服，是喬老臨床扶正時(shí)常用的一種方法。兩參合用，有較強(qiáng)的益氣、養(yǎng)陰之力，其合煎的劑量、比例，皆視病情之需要而定。本例患者在第三診時(shí)出現(xiàn)了口干、心煩、睡眠不佳、疲乏異常、動(dòng)則氣急手抖等癥狀，實(shí)際上初診時(shí)"正虛"即已存在，但當(dāng)時(shí)"肝膽濕熱"證為主要矛盾，當(dāng)濕熱漸清、"正虛"也隨之逐步突出。結(jié)合肝"體陰用陽(yáng)"、為藏血之臟，本例口干心煩、睡眠不佳、疲乏異常是為氣陰兩虧，故治當(dāng)扶正補(bǔ)益，急用生曬參、西洋參合煎，以益氣、養(yǎng)陰，加強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)其自身的免疫抗病能力。