第九章　肌肉骨骼系統(tǒng)

肌肉骨骼系統(tǒng)疾病是影響生活質(zhì)量的最常見疾病之一，該系統(tǒng)疾病包括全身和局部兩大類。前者如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，病變累及范圍廣。后者如網(wǎng)球肘、凍結(jié)肩等局部病變。

肌肉骨骼系統(tǒng)由各種不同密度的結(jié)締組織構(gòu)成，包括：骨、骨骼肌、韌帶、肌腱、軟骨。這一系統(tǒng)的基本功能單位是關(guān)節(jié)，根據(jù)其功能，可分為不活動(dòng)、少許活動(dòng)和活動(dòng)三類。主要檢查方法包括視診和觸診，個(gè)別情況用叩診和聽診如脊柱叩診和聽骨摩擦音、測量關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍、肌肉的力量及整合功能。檢查患者時(shí)暴露要充分，如僅暴露傷部，則不能觀察全貌，容易造成漏診。通常檢查上、下肢時(shí)，應(yīng)脫去衣袖或長褲；檢查腰背部應(yīng)脫去上衣。兩側(cè)對比是肌肉與骨骼系統(tǒng)檢查的特點(diǎn)，如評價(jià)雙側(cè)是否對稱，有無結(jié)節(jié)、腫塊、肌肉萎縮、畸形；有無炎癥的征象，如紅、腫、熱（用手背比較不同側(cè)的皮溫）、痛；了解疼痛的區(qū)域、骨的連續(xù)性及有無骨摩擦感。檢查時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡可能減少患者痛苦。

第一節(jié)　脊柱

脊柱由7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎、5個(gè)骶椎、4個(gè)尾椎構(gòu)成，本節(jié)介紹頸、胸、腰椎及骶髂部的檢查。

一、脊柱的體表定位

為了確定病變的位置，首先應(yīng)了解各椎骨體表標(biāo)志。從枕骨結(jié)節(jié)向下，第一個(gè)觸及的是第2頸椎棘突；它與第2頸椎椎體約在同一水平。第7頸椎棘突特別長，頸前屈時(shí)更為明顯，故又稱隆椎。將雙上肢垂于體側(cè)，兩肩胛岡內(nèi)端連線通過第3胸推的棘突，棘突下緣約平第3、4胸椎間隙。兩肩胛下角的連線，通過第7胸椎棘突，約平第8胸椎椎體。腰肌兩側(cè)可觸及的最長的橫突為第3腰椎橫突，同第三腰椎椎體水平。雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線，一般通過第4腰椎椎體下部或第4、5椎體間隙。雙側(cè)髂后上棘的連線，通過第5腰椎與第一骶椎棘突之間（圖3-9-1）。

圖3-9-1　脊柱各椎骨體表標(biāo)志

二、脊柱檢查

檢查脊柱時(shí)，應(yīng)脫去上衣，雙足并攏站立位，雙下肢直立，雙手自然下垂。

（一）背面觀察

1.脊柱

是否正中，有無側(cè)凸畸形，上身傾向何側(cè)。脊柱側(cè)凸（scoliosis），應(yīng)記明側(cè)凸的方向及部位是C形、反C形、S形或反S形；兩肩是否等高，雙髂嵴上方是否水平。上身移向何側(cè)，可從第七頸椎棘突垂一條直線來估計(jì)移位的程度。脊柱側(cè)凸可分為：①姿勢性側(cè)凸，見于兒童發(fā)育期坐位姿勢不良、椎間盤脫出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等，如站立位有側(cè)彎而在坐位或臥位消失時(shí)，可因兩下肢不等長所致；②器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等病變，改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。

2.背肌

情況正常及經(jīng)常鍛煉者，背肌在脊柱兩旁隆起，中央呈現(xiàn)一條溝狀。經(jīng)常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者背肌萎縮，兩側(cè)背肌變平而中央的棘突呈一條隆起。這類病人日久易產(chǎn)生駝背及腰背韌帶勞損。此外應(yīng)注意雙側(cè)骶棘肌是否對稱、有無萎縮或痙攣。凡腰痛的病人，如腰椎結(jié)核，急性扭傷等，常有腰肌痙攣。

3.自主運(yùn)動(dòng)

脊柱的運(yùn)動(dòng)主要在頸椎及腰椎，它的運(yùn)動(dòng)包括前屈后伸，左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)。檢查頸椎時(shí)應(yīng)固定雙肩，使軀干不參與運(yùn)動(dòng)。正常頸椎及腰椎的活動(dòng)度見圖3-9-2。

圖3-9-2　頸、腰椎活動(dòng)范圍

檢查胸椎活動(dòng)度可先固定骨盆再轉(zhuǎn)動(dòng)肩部，以深吸氣和深呼氣胸圍之差作為胸部擴(kuò)張度，一般正常值為5cm；若胸部擴(kuò)張度消失，往往提示肋骨后關(guān)節(jié)與胸椎間的異常，多見于強(qiáng)直性脊柱炎。

（二）側(cè)面觀察

正常人脊柱有四個(gè)彎曲部位，稱為生理性彎曲或S狀彎曲。即頸段稍向前凸；腰段有較明顯的前凸；胸段稍向后凸；骶椎則有較大幅度的后凸。

1.脊柱后凸（kyphosis）

即脊柱過度后彎，多發(fā)生于胸段，也稱駝背（gibbus）。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸部塌陷，脊柱胸段不同程度向后突出。脊柱后凸原因很多，表現(xiàn)也不盡相同。如小兒脊柱后凸多為佝僂病引起，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎，仰臥時(shí)可以消失。兒童、青年脊柱后凸多為胸椎椎體結(jié)核引起，病變常發(fā)生在下胸部，由于椎體破壞，棘突向后明顯突出，稱為成角畸形。青少年胸段下部及腰段均勻后凸，多為發(fā)育期姿勢不良或患脊椎骨軟骨炎的后果。成年人胸段成弧形（或弓形）后凸，見于強(qiáng)直性脊椎炎，脊柱強(qiáng)直固定，仰臥位脊柱亦不能伸平。老年人脊柱后凸，多發(fā)生在胸段上半部，為骨質(zhì)退行性變、胸椎椎體被壓縮而成。外傷性胸椎骨折后，可在任何年齡組中成為發(fā)生脊柱后凸的原因。

2.脊柱前凸（lordosis）

即脊柱過度向前彎曲，發(fā)生在腰椎部分時(shí)，又稱挺腰畸形，可見于妊娠等生理情況，也可因大量腹水、脊椎滑脫癥、先天性髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致的髖關(guān)節(jié)屈曲畸形所致。

此外，在側(cè)面尚可觀察脊柱的屈伸活動(dòng)范圍及彎腰時(shí)活動(dòng)的中心部位。腰前屈時(shí)，正常脊柱可彎曲成C形，而病態(tài)脊柱的活動(dòng)度明顯減少，主要活動(dòng)中心在髖關(guān)節(jié)。

（三）脊柱壓痛與叩擊痛

檢查脊柱的疼痛部位時(shí)，應(yīng)使患者俯臥位，使椎旁肌肉放松，準(zhǔn)確地找出壓痛部位，檢查脊椎壓痛時(shí)用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突，正常人脊椎無壓痛。脊柱兩旁肌肉有壓痛時(shí)，常為急性腰背肌勞損所致。腰椎的橫突上有腰肌的起止點(diǎn)。腰肌急慢性損傷時(shí)，常在橫突上有不同程度的壓痛。第三腰椎橫突較其他腰椎橫突長，所承受的腰肌拉力較大，如有損傷，局部可有壓痛并沿大腿向下肢放射。

一般講壓痛表明病變較淺，而叩擊痛說明病變深在，如脊柱結(jié)核和其他炎癥時(shí)，叩擊痛明顯大于壓痛。

叩擊痛可采用兩種方法檢查：①直接叩診法，是以叩診錘或手指直接叩擊各個(gè)脊椎棘突。深部的椎體疾患如結(jié)核或脊椎炎時(shí)，叩打局部，出現(xiàn)深部疼痛，而壓痛不明顯或較輕。②間接叩擊法，囑病人取端坐位，醫(yī)師用左手掌面放在病人的頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手觀察病人有無疼痛，正常人脊椎無叩擊痛。如脊椎有病變，在受損部位可產(chǎn)生叩擊痛。叩擊痛陽性可見于脊椎結(jié)核、骨折及椎間盤突出。

（四）脊柱的幾種特殊檢查

1.坐位屈頸（Lindner）試驗(yàn)

病人坐位，雙腿伸直，然后前屈頸活動(dòng)，如有椎間盤突出引起神經(jīng)根壓迫或刺激時(shí)，屈頸活動(dòng)常牽拉神經(jīng)根而引起坐骨神經(jīng)疼痛，并向小腿放射，有時(shí)為減輕牽拉痛，患者雙下肢常不自主屈膝。

2.直腿抬高試驗(yàn)

為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。正常人可抬高70°以上，如抬高不到30°，即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。為增加坐骨神經(jīng)牽拉強(qiáng)度可被動(dòng)使踝關(guān)節(jié)背屈，如有椎間盤突出癥時(shí)，坐骨神經(jīng)的串痛將明顯加劇，此方法又稱為直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（ Lasègue征）（圖3-9-3）。

圖3-9-3　直腿抬高試驗(yàn)

3.腰骶關(guān)節(jié)試驗(yàn)或稱骨盆旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)

極度屈曲兩髖及膝使臀部離床腰部被動(dòng)前屈（圖3-9-4）。下腰部軟組織勞損或腰骶椎有病變時(shí)則感疼痛，是為陽性。椎間盤突出病人常為陰性。

4.髖外展外旋試驗(yàn)或“4”字試驗(yàn)

檢查時(shí)仰臥，一側(cè)下肢伸直，將對側(cè)足置于伸直側(cè)膝上向下壓，如同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛時(shí)為陽性，說明骶髂關(guān)節(jié)有病變，但如果腹股溝處有劇烈牽拉痛，應(yīng)考慮為股內(nèi)收肌纖維炎或肌腱、肌肉損傷引起，與骶髂關(guān)節(jié)無關(guān)（圖3-9-5）。

圖3-9-4　腰骶關(guān)節(jié)試驗(yàn)

圖3-9-5　髖外展外旋試驗(yàn)

5.跟臀試驗(yàn)（Ely test）

俯臥位，患側(cè)屈膝，使足跟靠近臀部，這時(shí)股神經(jīng)與股前側(cè)肌群受到牽拉而出現(xiàn)股前方放射痛。本試驗(yàn)在腰大肌膿腫，脊柱強(qiáng)直，四頭肌攣縮，骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)，也有疼痛，請注意鑒別（圖3-9-6）。

圖3-9-6　跟臀試驗(yàn)

6.瑞-舒測試法（Wright-Scho¨ber

） 測定脊柱前彎時(shí)的伸長率，即囑受試者作立正姿勢，以髂嵴為中心，在其上10cm及下5cm處各作一標(biāo)志，測量兩點(diǎn)間距離；再囑受試者盡量彎腰至最大限度，再以軟尺測量兩點(diǎn)間距離。正常人彎腰時(shí)的兩點(diǎn)距離較直立時(shí)的15cm增加4~8cm（圖3-9-7）。該檢查法可對幼年強(qiáng)直性脊柱炎病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

7.彎腰拾物試驗(yàn)

檢查患者的脊柱前曲活動(dòng)，讓其拾取一件放在地上的物品，觀察脊柱的活動(dòng)是否正常。腰椎有病變拾物要屈曲兩側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)而腰挺直（圖3-9-8）。

任何懷疑有脊柱骨折的病人均應(yīng)按脊柱骨折對待，直至明確診斷。若有脊柱骨折存在即應(yīng)明確有無脊髓損傷。細(xì)心尋找棘突壓痛、變形；觀察有無局部腫脹、出血、皮膚破損；有無其他部位骨折；有無危及生命的顱腦及內(nèi)臟損傷。

圖3-9-7　瑞-舒測試法 

圖3-9-8　彎腰拾物試驗(yàn)