最近中華醫(yī)學(xué)超聲雜志發(fā)表了最新的腎動(dòng)脈狹窄超聲診斷專家共識

腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷專家共識（2021年）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)血管與淺表學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）2021 年6 月第18 卷第6 期

文章得到了三項(xiàng)國基金和一項(xiàng)北京市自然科學(xué)基金資助：

北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目沒能檢索出

通讀全文，此共識引用了大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)中復(fù)雜和多樣的超聲指標(biāo)，最后留下的印象就是其中反復(fù)陳述的：

由于腎動(dòng)脈的解剖學(xué)特征、血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性和超聲的物理學(xué)特性等因素的影響，受患者年齡、心腎功能、血管順應(yīng)性、腎內(nèi)動(dòng)脈阻力等影響，CDU對RAS的檢查存在一定的操作者依賴性，個(gè)體差異較大、尚有爭議。故在超聲診斷RAS時(shí)不能生搬硬套診斷標(biāo)準(zhǔn)，要充分考慮各個(gè)指標(biāo)的影響因素及其作用，根據(jù)所獲取的診斷指標(biāo)的可靠性和病例個(gè)體特性進(jìn)行診斷指標(biāo)的選擇，對超聲檢查結(jié)果進(jìn)行合理的分析和解釋，減少假陽性和假陰性診斷。

共識建議：

1.  不推薦在仰臥位腹正中橫切面上記錄起始段PSV，因?yàn)榇饲忻婵梢蚨嗥绽招Ｕ嵌绕?/span>，導(dǎo)致起始段PSV假性升高。

2. 在腹主動(dòng)脈長軸切面選擇腸系膜上動(dòng)脈起始處下方1-1.5 cm處測量腹主動(dòng)脈PSV，用以計(jì)算RAR。

3.  CDU涉及的腎內(nèi)動(dòng)脈，通常包括段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈。既往的文獻(xiàn)多在腎竇處的段動(dòng)脈取樣測量腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜，但是對于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段或者段動(dòng)脈本身狹窄的患者而言，其狹窄下游動(dòng)脈的頻譜改變及檢測位置更趨于遠(yuǎn)端分支。一般來說，腎動(dòng)脈主干或段動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎內(nèi)葉間動(dòng)脈已無射流成分，可作為RAS下游的常規(guī)測量部位，建議選擇腎錐體旁平直的葉間動(dòng)脈水平進(jìn)行測量。如未能獲取滿意的葉間動(dòng)脈多普勒頻譜，可用段動(dòng)脈代替。由于葉間動(dòng)脈為多支，常規(guī)應(yīng)在上、中、下三段及變異支供血區(qū)的葉間動(dòng)脈分別測量多普勒頻譜。

4. 觀察各個(gè)腎段的葉間動(dòng)脈頻譜，選擇頻譜上升支最傾斜者測量，建議采用腎中部葉間動(dòng)脈的多普勒頻譜測值進(jìn)行分析。

5.  雙腎長徑差值＞1.5 cm可作為形態(tài)學(xué)指標(biāo)間接提示腎動(dòng)脈重度狹窄及慢性閉塞。

6.  CEUS檢查可提供重要的形態(tài)學(xué)信息，有助于準(zhǔn)確判斷狹窄累及范圍和狹窄程度，為患者治療方式的選擇提供重要信息。但是，對于管腔已經(jīng)發(fā)生重構(gòu)的RAS患者，形態(tài)學(xué)指標(biāo)可能過高估計(jì)狹窄率，此時(shí)對于RAS的判斷需要結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行校正。

對于RAS的CDU診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外尚未達(dá)成廣泛一致的意見。總結(jié)歸納各個(gè)研究中心結(jié)果，該共識推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 中度RAS（狹窄率≥60%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈湍流處峰值流速≥180 cm/s 或RAR≥3。應(yīng)注意：腹主動(dòng)脈峰值流速＜50 cm/s 時(shí)，不宜使用RAR；嚴(yán)重RAS 腎動(dòng)脈峰值流速可在正常范圍內(nèi)；對于狹窄率≥50%的RAS，推薦以下標(biāo)準(zhǔn)，腎動(dòng)脈湍流處PSV≥150 cm/s 或RIR≥5.5。

2. 重度RAS（狹窄率≥70%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在結(jié)合直接指標(biāo)的基礎(chǔ)上，腎內(nèi)葉間動(dòng)脈出現(xiàn)小慢波（表現(xiàn)為收縮早期波消失、頻譜低平、收縮早期頻譜傾斜）或AT≥0.07 s。

3. 腎動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈主干管腔內(nèi)既無彩色多普勒血流信號也不能探測到多普勒頻譜；腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜表現(xiàn)為小慢波；患側(cè)腎長徑＜8cm可提示腎動(dòng)脈慢性閉塞。

該共識首次提出了直接指標(biāo)的選擇和應(yīng)用推薦表

腎動(dòng)脈狹窄超聲診斷的歷史版本

1981年Greene等首次將多普勒超聲用于檢測腎動(dòng)脈狹窄

腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷（2004年）李建初

中國超聲診斷雜志2004年第5卷第11期

腎動(dòng)脈狹窄的主要聲像圖表現(xiàn)：

直接指標(biāo)：狹窄段及靠近其下游呈現(xiàn)雜色血流信號．頻譜呈毛刺狀．流速加快。雜色血流信號的特點(diǎn)是程度重、范圍廣，依據(jù)典型的雜色血流信號可以診斷RAS。明顯的毛刺狀頻譜對RAS的診斷很有幫助，但無毛刺狀頻譜亦不能排除RAS。

間接指標(biāo)：當(dāng)RAS所致射流成份消失后 ．腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜形態(tài)為三角形、圓頂或平坦形，收縮早期加速時(shí)間延長，加速度減小，阻力減低。

腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1. 腎動(dòng)脈湍流處PSV>150cm/s、>180cm/s分別用于診斷內(nèi)徑減少>50%、>60%的RAS。

2. RAR>3.5用于診斷內(nèi)徑減少>60%的RAS。

3. 收縮早期加速時(shí)間≥0.07s，收縮早期加速度<3m/s²或雙側(cè)RI差異>8%（適合單側(cè)狹窄者）用于診斷內(nèi)徑減少>70%的RAS。

注意以下方面：

1. 在良好的彩色血流圖上．將取樣容積置于狹窄段最窄處．并且多點(diǎn)獲取多普勒頻譜。

2. 取樣線應(yīng)與射流方向而不是血管壁平行。

3. 通過多徑路多切面掃查尋找較小的聲束與血流方向之間的夾角。

4. 對于腎動(dòng)脈起始處狹窄．最好在右前腹肋間或肋緣下橫切，或側(cè)腰部冠狀切記錄峰值流速。因?yàn)楦拐袡M切采用交叉探查法雖可減小聲束與血流方向之間的夾角，但有時(shí)仍可由于該夾角過大或不能正確地安置取樣線而導(dǎo)致較大的流速測量誤差。

腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷（2006年）  鄧學(xué)東

北京血管和淺表器官超聲國際研討會(huì)

直接法：腎動(dòng)脈狹窄超聲診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)是頻譜多普勒在血管狹窄處所測量的血流速度。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1. 正常:PSV<180 cm/s, RAR<3.5。

2. <60%狹窄：PSV> 180 cm/s,RAR<3. 5。

3. >60%狹窄：PSV>180cm/s.腎動(dòng)脈局部血流速度增高，探及狹窄后湍流。RAR>3.5.

4. 完全租塞：主腎動(dòng)脈內(nèi)無血流。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)探及小慢波(<10cm/s)或未探及血流，加速時(shí)間延長。腎臟長度<9cm。

間接法：是檢查腎內(nèi)動(dòng)脈間接判斷腎動(dòng)脈狹窄。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理：近端病變影響遠(yuǎn)段信號強(qiáng)度，遠(yuǎn)端病變影響近段血流阻力。因而，近段腎主動(dòng)脈狹窄造成狹窄遠(yuǎn)端腎內(nèi)動(dòng)脈收縮期血流速度上升緩慢，出現(xiàn)“小慢波”(“tardus-parvus”波)。

收縮期上升加速度指數(shù)減慢（<300cm/s²）、加速時(shí)間延長（>0.07s）是判斷狹窄≥60%的最有用的參數(shù)。

主腎動(dòng)脈與腎內(nèi)動(dòng)脈血流速度之比，可反映狹窄處流速升髙，而其下游流速降低的動(dòng)態(tài)變化，比值>5,狹窄>50%.此外若為單側(cè)狹窄，雙側(cè)阻力指數(shù)之差>3%對診斷狹窄>70%有一定意義。

腎動(dòng)脈狹窄的超聲規(guī)范化檢測與結(jié)果分析（2010年）李建初

中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）2010年1月第7卷第l期

主要直接指標(biāo)：腎動(dòng)脈峰值流速、腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈峰值流速比值、峰值流速后比指標(biāo)(腎動(dòng)脈與段動(dòng)脈峰值流速比值、腎動(dòng)脈與葉間動(dòng)脈峰值流速比值)；

主要間接指標(biāo)：小慢波、收縮早期加速時(shí)間、收縮早期加速度、阻力指數(shù)和雙側(cè)阻力指數(shù)差值(高側(cè)阻力指數(shù)一低側(cè)阻力指數(shù))。

雖然間接檢查徑路探測成功率很高、省時(shí)，但不能單獨(dú)用于RAS的診斷。其主要原因?yàn)椋?1)間接指標(biāo)難于診斷50％～70％的RAS；(2)有的患者即使存在高度RAS，腎內(nèi)動(dòng)脈波形也可正常；(3)文獻(xiàn)報(bào)道加速時(shí)間和加速度的測量方法存在測量誤差，不能用于RAS的定量分析。直接指標(biāo)即流速指標(biāo)是建立在狹窄所致流速升高的基礎(chǔ)之上，當(dāng)腎動(dòng)脈流速明顯高于或低于診斷閾值時(shí)，在排除腎動(dòng)脈走形迂曲和主動(dòng)脈狹窄時(shí)，往往較間接指標(biāo)更為自信地判斷RAS。但是，并非所有的RAS都表現(xiàn)流速升高，尤其是嚴(yán)重RAS反而出現(xiàn)流速下降。所以，需要將直接與間接指標(biāo)結(jié)合起來應(yīng)用。

推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1. 內(nèi)徑減少≥60％的RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎動(dòng)脈湍流處峰值流速≥180cm／s；(2)RAR≥3(腹主動(dòng)脈峰值流速<50cm／s，不宜使用RAR指標(biāo)，此時(shí)，腎動(dòng)脈峰值流速≥200cm／s可提示≥60％的RAS；嚴(yán)重RAS腎動(dòng)脈峰值流速可在正常范圍內(nèi))。

2. 重度RAS(內(nèi)徑減少≥70％或80％)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)小慢波，表現(xiàn)為收縮早期波消失、頻譜低平，收縮早期頻譜傾斜；(2)收縮早期加速時(shí)間≥ 0.07S。

3. 腎動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉塞段管腔內(nèi)既無血流信號也未能測及血流頻譜；(2)小慢波。

腎動(dòng)脈狹窄的超聲規(guī)范化檢測與結(jié)果分析（2011年）李建初

北京醫(yī)學(xué)2011年第33卷第2期

全文與2010年中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）上的一樣

腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國專家共識（2017年）

中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)專家共識起草組. 中國循環(huán)雜志,2017, 32(9): 835-844.

推薦超聲診斷RAS的標(biāo)準(zhǔn)：狹窄處收縮期峰值流速>180cm／s，腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈水平處腹主動(dòng)脈收縮期峰值流速比值≥3.5；狹窄后加速時(shí)間>0.07s和收縮早期加速度<300 cm／s，腎動(dòng)脈主干與段動(dòng)脈阻力指數(shù)之差>0.15。

參考文獻(xiàn)：

Rundback JH，SacksD，Kent KC，et a1．Guidelines for the reporting of renal artery revascularizati0n inclinical trials．J Vasc Interv Radiol，2002，13：959-974．

Olin JW，Piedmonte MR，Young JR，et a1．Theutility of duplex ultrasound scanning of the renal arteries for diagnosing significantrenal artery stenosis．Ann Intern Med，1995，122：833-838．

Radermacher J，ChavanJ，Bleck J，et a1．Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy forrenal artery stenosis．N Engl J Med，2001，344：410—417．

腎動(dòng)脈狹窄規(guī)范化超聲檢查（2018年） 王健 王亞紅  李建初

中華醫(yī)學(xué)超聲雜志( 電子版)2018 年10 月 第15 卷 第10 期

對于初學(xué)者推薦此版本，此文詳細(xì)介紹了如何規(guī)范化檢查。

腎動(dòng)脈狹窄的超聲表現(xiàn)

一、超聲形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（灰階超聲）

（一）腎臟：病程較長者，患腎體積可減小，長徑＜9 cm，或較健側(cè)長徑減小1.5 cm 以上，皮質(zhì)變薄。

（二）腎動(dòng)脈：灰階超聲顯示狹窄處管腔內(nèi)徑變窄，閉塞者整個(gè)管腔變細(xì)，透聲差。

二、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（彩色多普勒超聲）

（一）直接指標(biāo)

腎動(dòng)脈主干血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1. 彩色多普勒：狹窄段及靠近其下游腎動(dòng)脈內(nèi)血流束明顯變細(xì)，呈現(xiàn)雜色血流信號，特點(diǎn)是程度重、范圍廣；狹窄即后段為高速湍流，可出現(xiàn)管腔擴(kuò)張；閉塞者，管腔內(nèi)無血流顯示，而其前方的腎靜脈血流顯示清晰。依據(jù)典型的雜色血流信號可以診斷RAS。（注：當(dāng)嚴(yán)重RAS、較長段重度RAS或側(cè)支循環(huán)建立充分時(shí)，RAS 狹窄處雜色血流信號可不明顯）。多普勒偽像出現(xiàn)，如狹窄處的多普勒信號混疊和湍流，提示上游顯著狹窄，是狹窄的最早征象。

2.  頻譜多普勒：正常腎動(dòng)脈主干血流頻譜特點(diǎn)為ESP 消失，約60%-70%的RAS 時(shí)ESP消失。

有關(guān)RAS的多普勒頻譜超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成廣泛一致的意見，具體建議：

（1）形態(tài)：狹窄段及狹窄下游近端呈現(xiàn)毛刺狀頻譜（下游近端最為明顯），對RAS診斷有一定幫助。注：無毛刺樣頻譜亦不能排除RAS。

（2）頻譜參數(shù)：PSV≥180cm/s，RAR≥3.5，RIR＞5.5。若腹主動(dòng)脈PSV＜40 cm/s，則RAR不適用于診斷RAS。

頻譜多普勒診斷RAS 的臨界值一般為180-200cm/s。應(yīng)用PSV 臨界值180cm/s 和PSV＞200cm/s可分別診斷狹窄大于50% 和60% 的RAS。

腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的PSV受腹主動(dòng)脈病變等因素的影響，可降低RAR的準(zhǔn)確性。而RIR 和RSR基本不受腹主動(dòng)脈病變的影響，因此，應(yīng)用RIR 和RSR克服了RAR的局限性。PSV、RAR和RIR在診斷RAS中作用互補(bǔ)。RAS＞50％，RIR 是最好的流速指標(biāo)，最佳閾值為5；RIR＞5與葉間動(dòng)脈PSV ＜15cm/s的聯(lián)合應(yīng)用診斷效果較好；RAR ＞3或葉間動(dòng)脈PSV＜15cm/s有較高的診斷特異度和陽性預(yù)測值，同時(shí)，需排除其他因素導(dǎo)致葉間動(dòng)脈PSV 降低。

（二）間接指標(biāo)

腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1. 彩色多普勒：輕中度RAS，腎內(nèi)血流分布無明顯異常；重度RAS，腎內(nèi)血流信號可明顯減少；重度RAS 伴側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，腎內(nèi)某一部分血流信號豐富（側(cè)支供應(yīng)），而另一部分血流信號稀少。腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，顯示為花色血流信號。

2. 頻譜多普勒：觀察指標(biāo)：葉間動(dòng)脈收縮早期切跡存在與否、AC、AT 和RI。

• 1)   頻譜形態(tài)：當(dāng)腎動(dòng)脈存在狹窄時(shí)，可導(dǎo)致腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜輪廓表現(xiàn)為三角形、圓頂形或平坦形，即小慢波。然而，無小慢波也不能排除RAS。

• 2)   頻譜參數(shù)：將AT＞0.07s、AI＜3cm/s、RI＞0.50 或0.45、△RI≥5%或8%作為診斷RAS的參考標(biāo)準(zhǔn)。