七、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）腎動(dòng)脈狹窄（RAS）

有關(guān)RAS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成廣泛一致的意見(jiàn)，以下為推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、內(nèi)徑減少≥60%的RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

l        腎動(dòng)脈湍流處峰值流速≥180cm/s。

l        RAR≥3。

注：①腹主動(dòng)脈峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s時(shí)，不宜使用RAR指標(biāo)，此時(shí)，腎動(dòng)脈峰值流速≥200 cm/s可提示≥60%的RAS；②嚴(yán)重RAS腎動(dòng)脈峰值流速可在正常范圍內(nèi)。

2、重度RAS（內(nèi)徑減少≥70%或80%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

l        狹窄遠(yuǎn)端小慢波改變，表現(xiàn)為收縮早期波消失、頻譜低平，收縮早期頻譜斜率減低。

l        收縮早期加速時(shí)間≥0.07s。

3、腎動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

l        腎動(dòng)脈主干管腔內(nèi)既無(wú)血流信號(hào)也不能探測(cè)血流頻譜。

l        出現(xiàn)小慢波。

l        腎長(zhǎng)徑小于8 cm往往提示腎動(dòng)脈慢性閉塞。

（二）腎動(dòng)脈先天發(fā)育不良

1、患側(cè)腎動(dòng)脈主干管徑普遍細(xì)小，但血流信號(hào)充盈滿(mǎn)意，無(wú)紊亂血流信號(hào)顯示，也未能引出高速血流頻譜。

2、患腎較正常小，結(jié)構(gòu)清晰，腎內(nèi)血流信號(hào)的分布基本正常，血流頻譜顯示加速時(shí)間＜0.07s，阻力指數(shù)正?；蛏栽龈摺?/span>

3、健側(cè)腎可代償性增大，腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)動(dòng)脈的各項(xiàng)參數(shù)測(cè)值基本在正常范圍內(nèi)。

（三）腎動(dòng)靜脈瘺

1、彩色多普勒顯示瘺口處為紊亂的血流信號(hào)，呈動(dòng)脈樣血流頻譜。

2、與瘺管相連的近端腎動(dòng)脈內(nèi)徑正?；蛎黠@增寬,呈連續(xù)性高速低阻血流頻譜。

3、較大動(dòng)靜脈瘺可見(jiàn)受累靜脈擴(kuò)張，管腔內(nèi)充滿(mǎn)紊亂的血流，出現(xiàn)高速脈動(dòng)血流。

4、小動(dòng)靜脈瘺的瘺口處灰階超聲正常或結(jié)構(gòu)輕度紊亂。

（四）腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈夾層可參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

八、注意事項(xiàng)：

1、對(duì)于腎動(dòng)脈水平的腹主動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)禁止探頭加壓，以免釀成動(dòng)脈瘤破裂的嚴(yán)重后果。

2、獲取可靠腎動(dòng)脈峰值流速的注意事項(xiàng):

l        取樣線(xiàn)應(yīng)與血流或射流方向平行，對(duì)于非對(duì)稱(chēng)性狹窄或合并狹窄后動(dòng)脈瘤患者，尤其應(yīng)注意鑒別射流方向。

l        通過(guò)多徑路多切面掃查，尋求恰當(dāng)?shù)穆暿c血流方向夾角。

l        在良好的彩色血流圖上，將取樣容積置于狹窄段最窄處，并且多點(diǎn)取樣。

l        對(duì)于狹窄發(fā)病率較高的腎動(dòng)脈起始處的檢查，最好在右前肋間或肋緣下橫切，或側(cè)腰部冠狀切記錄峰值流速，而不使用腹正中橫切。

3、采用腎動(dòng)脈峰值流速診斷RAS的假陽(yáng)性和假陰性

假陽(yáng)性原因：①聲束與血流方向夾角過(guò)大而人為地測(cè)及較高的腎動(dòng)脈峰值流速；②腎動(dòng)脈走行彎曲；③代謝旺盛的年輕人；④甲狀腺功能亢進(jìn)患者；⑤胸出口動(dòng)脈高度狹窄或閉塞患者；⑥靠近腎動(dòng)脈開(kāi)口處上端的腹主動(dòng)脈狹窄所致射流射入腎動(dòng)脈。

假陰性原因：①未獲取真實(shí)的高速血流；②相對(duì)較輕的中度狹窄者；③嚴(yán)重狹窄者，血流阻力增大使腎動(dòng)脈峰值流速減低；④彌漫性或節(jié)段性狹窄；⑤伴有副腎動(dòng)脈或豐富側(cè)支循環(huán)者；⑥伴有腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄者；⑦合并同側(cè)腎萎縮者；⑧腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈狹窄患者，或雙側(cè)髂動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者。

九、報(bào)告基本內(nèi)容和要求

（一）一般信息：應(yīng)包括病人簡(jiǎn)要資料（姓名、性別、出生時(shí)間、籍貫、工作單位、住址、聯(lián)系方式、婚否）、主訴、既往病史、最近實(shí)驗(yàn)室和影像檢查的結(jié)果。

（二）超聲描述

1、腹主動(dòng)脈管壁和管腔血流情況，記錄腹主動(dòng)脈PSV。

2、腎動(dòng)脈腎外段各段管壁增厚和鈣化情況，管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈和湍流情況，清晰顯示者可記錄彩色血流束寬度，記錄腎動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段的血流參數(shù)（PSV、舒張末期流速、阻力指數(shù)），取最大PSV獲得雙側(cè)腎動(dòng)脈RAR值。

3、描述雙腎大小、灰階超聲和血流信號(hào)的分布情況，記錄腎內(nèi)較大動(dòng)脈分支有無(wú)雜色血流信號(hào)。若有，則應(yīng)進(jìn)一步測(cè)量該處PSV及PSV比值（狹窄處與狹窄前正常動(dòng)脈段PSV比值）。記錄頻譜上升最傾斜的葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈血流參數(shù)（PSV、加速時(shí)間、加速度和RI），記錄相應(yīng)的PSV后比測(cè)值。

    4、若可疑腎動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺等，則記錄相應(yīng)的資料信息。

（三）超聲診斷

在超聲診斷中，應(yīng)包括某解剖部位的定性和定量?jī)煞矫娴膬?nèi)容。定性是指哪一類(lèi)腎動(dòng)脈疾病。定量方面主要是指腎動(dòng)脈狹窄程度的判斷。如腎動(dòng)脈起始段重度狹窄，直徑狹窄率大于70%。

第七章  移植腎多普勒超聲檢查指南

一、檢查目的

1、評(píng)價(jià)移植腎受體髂血管，了解有無(wú)血管手術(shù)禁忌證。

2、評(píng)價(jià)移植腎血流灌注情況，了解有無(wú)血管并發(fā)癥。

二、適應(yīng)證

1、術(shù)前移植腎受體髂血管。

2、移植腎術(shù)后隨訪(fǎng)。

三、禁忌證及局限性

一般無(wú)禁忌證。

四、超聲檢查儀器

彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣或線(xiàn)陣探頭，頻率為2～5 MHz，必要時(shí)使用超聲造影技術(shù)。

五、檢查前準(zhǔn)備

一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備。

六、超聲檢查技術(shù)

移植腎受體髂動(dòng)脈閉塞和髂靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，是手術(shù)禁忌證。因此術(shù)前評(píng)價(jià)髂血管有重要臨床意義。本節(jié)內(nèi)容主要針對(duì)移植腎檢查，而髂血管檢查請(qǐng)參見(jiàn)《髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南》。

1、灰階超聲：①觀(guān)察移植腎的形態(tài)、測(cè)量大??；②觀(guān)察移植腎皮質(zhì)回聲是否均勻，集合系統(tǒng)是否分離，輸尿管是否擴(kuò)張，以及移植腎周?chē)袩o(wú)異常。③由于腎移植后患者使用免疫抑制劑，同時(shí)應(yīng)檢查原腎和膀胱情況，明確是否存在占位性病變。

2、多普勒超聲：彩色多普勒及能量多普勒評(píng)估腎血管分布；脈沖多普勒檢測(cè)吻合口、主腎動(dòng)脈、上中下段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈的峰值血流速度及阻力指數(shù)（RI）。對(duì)可疑血管狹窄患者，需測(cè)量狹窄遠(yuǎn)段收縮期加速時(shí)間和加速度。

3、超聲造影：有助于評(píng)價(jià)移植腎梗死及實(shí)質(zhì)灌注。

七、移植腎血管并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)

（一）移植腎動(dòng)脈狹窄

1. 彩色多普勒超聲顯示移植腎動(dòng)脈狹窄處血流速度增高，出現(xiàn)混疊現(xiàn)象，狹窄即后段呈“五彩鑲嵌”色。

2. 脈沖多普勒顯示狹窄處收縮期峰值流速（PSV ）＞200 cm/s，狹窄即后段血流紊亂，狹窄遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈，特別是腎內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速降低、加速時(shí)間（AT）延長(zhǎng)（≥0.07s），呈“小慢波”頻譜。

3. 在伴有移植腎血管雜音的患者中，彩色多普勒顯示動(dòng)脈周?chē)M織有雜亂的彩色偽像（由于狹窄周?chē)M織震動(dòng)所致）。

（二）腎動(dòng)脈栓塞　

彩色多普勒檢查顯示在動(dòng)脈栓塞相關(guān)供血區(qū)域內(nèi)血流減少或消失，必要時(shí)超聲造影有助于診斷。

（三）腎靜脈血栓

1. 灰階聲像圖表現(xiàn)為移植腎增大，回聲減低，靜脈內(nèi)無(wú)回聲消失。

2. 彩色多普勒表現(xiàn)為靜脈內(nèi)血流信號(hào)消失，脈沖多普勒顯示栓塞靜脈的相關(guān)區(qū)域動(dòng)脈舒張期流速減低、消失或出現(xiàn)反向血流，腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。

（四）腎靜脈狹窄  

1. 狹窄遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張。

2 .狹窄近端主腎靜脈內(nèi)血流速度正常或降低，狹窄處可探及高速血流信號(hào)及紊亂血流。

3. 腎動(dòng)脈RI增高及出現(xiàn)舒張期反向血流。

（五）腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤 

1、動(dòng)靜脈瘺：

l        在動(dòng)靜脈交通處表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張。

l        瘺口處探及連續(xù)性高速血流信號(hào)，動(dòng)脈呈高速低阻血流頻譜，靜脈內(nèi)可見(jiàn)脈動(dòng)高速血流頻譜。

l        動(dòng)靜脈瘺局部見(jiàn)紊亂血流信號(hào)，如果瘺口較大，這種紊亂血流信號(hào)可以出現(xiàn)在血管的外面（原因同腎動(dòng)脈狹窄）。

2、假性動(dòng)脈瘤：

l        在灰階超聲上與腎囊腫不易鑒別。

l        彩色多普勒很容易將二者區(qū)別開(kāi)來(lái)，病灶內(nèi)血流呈渦流。

l        脈沖多普勒顯示瘤頸處為雙向血流頻譜，即收縮期血流從動(dòng)脈進(jìn)入瘤內(nèi)，舒張期血流由瘤內(nèi)反流至動(dòng)脈。

(六)排異反應(yīng)　

1、急性排異反應(yīng)

l        灰階超聲：腎腫大，皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)或減低，皮髓質(zhì)分界不清，腎錐體與皮質(zhì)回聲呈強(qiáng)對(duì)比，中央腎竇回聲減低或消失。

l        彩色多普勒超聲：彩色多普勒超聲在急性排異反應(yīng)的診斷中無(wú)直接幫助作用。

l        脈沖多普勒超聲：脈沖多普勒超聲頻譜顯示各級(jí)腎動(dòng)脈舒張期血流速度降低，甚至出現(xiàn)舒張期反向血流(舒張期反向血流也可見(jiàn)于急性腎小管壞死和移植腎靜脈血栓)。腎動(dòng)脈阻力增高，RI≥0.8。

2、慢性排異反應(yīng)

灰階超聲、脈沖和彩色多普勒超聲均難以診斷早期慢性排異反應(yīng)。中晚期慢性排異反應(yīng)的灰階超聲特征是腎體積縮小、結(jié)構(gòu)模糊、實(shí)質(zhì)變薄、皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；彩色多普勒特征是移植腎內(nèi)血流明顯減少，“樹(shù)枝”狀分布的血流消失；RI測(cè)值無(wú)明確診斷作用。

八、注意事項(xiàng)

1、檢查時(shí)盡量減小掃查切面與移植腎冠狀切面的夾角，這樣有利于腎血流的顯示；探頭壓力要適中，過(guò)分加壓會(huì)使腎血流減少；不同體位也可影響腎血流顯示。

2、部分供體腎有副腎動(dòng)脈，移植時(shí)一般同時(shí)將其吻合于髂血管，因此檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)副腎動(dòng)脈狹窄。由于移植腎位置表淺而易于腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢查。

3、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行第一次超聲檢查，便于獲得基礎(chǔ)資料；之后超聲監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)病情需要進(jìn)行。

4、所有超聲檢查資料應(yīng)妥善存檔，每次超聲隨訪(fǎng)檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)比前后檢查資料，動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情變化，做出合理的分析判斷。

九、超聲檢查報(bào)告主要內(nèi)容

應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。

超聲描述：移植腎位置、形態(tài)，大小，皮質(zhì)回聲強(qiáng)度、是否均勻，是否有占位性病變，集合系統(tǒng)是否分離。CDFI示移植腎血流是否呈樹(shù)枝狀分布、動(dòng)脈血流是否能夠到達(dá)腎被膜下皮質(zhì)，動(dòng)靜脈是否通暢，有無(wú)高速血流或紊亂血流信號(hào)；PW分析腎血流頻譜，測(cè)量腎動(dòng)脈各段RI。

超聲診斷：移植腎灰階超聲表現(xiàn)是否發(fā)生改變；動(dòng)靜脈是否通暢、有無(wú)栓塞、狹窄或動(dòng)脈瘤形成，如有病變，盡可能確定其來(lái)源、程度及范圍。