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慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一種具有氣道氣流受限為特征的 疾病， 氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展， 與肺 部對有害顆粒物或有害氣體異常炎性反應(yīng)有關(guān) [1] 。 COPD是臨床常見的老年病， 根據(jù)其癥狀特點， 屬于 中醫(yī)學(xué) “肺脹” 范疇。 臨床研究表明， COPD的主要病 機是氣陽虧虛、 痰瘀伏肺， 但究其緣由與三焦氣化不 利相關(guān)， 現(xiàn)從三焦氣化論治COPD探討如下。 三焦氣化失司是COPD的根本病機 從COPD本虛的規(guī)律來看， 很難將其定位在某一 臟， 也很難說是元氣、 宗氣或衛(wèi)氣單一的虛損。 氣陽 虧虛實際涵蓋了元氣、 宗氣和衛(wèi)氣之虛， 比肺虛、 脾 虛、 腎虛或稱肺脾腎虛有更寬和更廣的包容性 [2] 。 三 焦主持諸氣， 總司全身的氣機與氣化， 是水液運行 的通道 [3] 。 五臟通過三焦氣化緊密聯(lián)系， 三焦氣化為 氣化生的關(guān)鍵 [4] 。 因此， COPD之氣陽虛衰的本質(zhì)是 三焦氣化無權(quán)， 導(dǎo)致氣機升降出入異常和痰飲瘀血 化生。 1. 三焦氣化無權(quán)是氣陽虧虛之本 人身之氣均 為肺所主， 《素問·五臟生成》云： “諸氣者， 皆屬于肺” 。 肺主 “一身之氣” 是指肺主一身真氣， 真氣包括 先天之氣和后天之氣， 如元氣、 宗氣、 營氣、 衛(wèi)氣等， 即肺通過呼吸而參與氣的生成和調(diào)節(jié)氣機行呼吸 之權(quán)。 元氣、 宗氣、 營氣、 衛(wèi)氣主要對應(yīng)為 “上焦氣 化” “中焦氣化” 和 “下焦氣化” 的三焦所主及所化 生， 且均靠機體整體功能所產(chǎn)生。 三焦氣化化生的 人身諸氣， 通過三焦升降出入而運行周身， 運行于上 焦， 與心肺天陽之氣結(jié)合而為宗氣； 通過肺之宣降， 在中焦的 “受氣取汁” ， 和脾的升清變化結(jié)合而為營 衛(wèi)之氣； 降至下焦， 與腎先天之精結(jié)合而為元氣； 并 通過三焦的升降出入通道運行匯合為人體真氣， 而 榮養(yǎng)周身 [5] 。 宗氣是肺主一身之氣之使， 宗氣貫心脈 行氣血而溫養(yǎng)各臟腑組織和維持其正?；顒?。 COPD 為長年痼疾， 三焦氣化無權(quán)， 首先影響宗氣的生成， 進而影響全身之氣的生成， 最終導(dǎo)致多臟器氣陽 虛衰。 2. 三焦氣化失司是氣機逆亂、痰飲瘀血之源 肺的宣發(fā)與肅降與上焦宣發(fā)、 中焦脾胃運化樞機及下 焦腎元溫煦固攝密切相關(guān)。 上焦氣化失司， 則肺失肅 降， 難于將吸入的清氣向下布散， 影響腎之納氣功 能， 二者相互作用、 相互影響。 中焦脾胃為全身氣機 之樞紐， 脾胃升降失常， 氣機出入不暢， 則腎之納氣 功能失常。 在肝主升發(fā)的作用下， 腎元之氣溫煦推動 中焦脾胃的運化腐熟功能， 并得水谷之氣的資養(yǎng)； 出 于上焦， 與肺系吸入的天陽之氣相合。 三焦氣化無權(quán) 則宗氣生成無源導(dǎo)致肺失肅降， 中焦運化失司則氣 機壅滯， 先天之精無以培育則納氣無本， 三者均可影 響肺主導(dǎo)的氣機升降出入， 導(dǎo)致氣機逆亂諸癥。 痰瘀互結(jié)為COPD常見的病理產(chǎn)物， 也是本病 纏綿難愈的原因之一。 痰瘀的化生與上中下三焦均 有關(guān)， 以下焦腎元虛損為先。 上焦氣化失司， 肺失宣 降， 水道不利， 則聚水生痰； 中焦氣化失司， 脾失健 運， 水濕內(nèi)生， 則凝聚生痰； 下焦氣化失司， 腎之蒸 騰氣化失常， 水液不得蒸化， 津液失布， 亦能聚水生 痰。 瘀既可由痰導(dǎo)致， 又可由三焦氣化失司導(dǎo)致。 痰 濁停聚于脈絡(luò)內(nèi)外， 阻滯絡(luò)中氣機， 由氣滯導(dǎo)致絡(luò)中 血行不利而產(chǎn)生瘀血。 通調(diào)三焦、益氣溫陽貫穿COPD治療的全程 COPD在演變過程中， 三焦氣化無權(quán)導(dǎo)致氣陽 虧虛和痰濁瘀血兩個問題并存， 必須標(biāo)本兼治、 攻 補兼施以恢復(fù)三焦氣化功能做為COPD治療的基本 原則。 1. 顧護陽氣、 通調(diào)三焦是COPD急性加重期祛 邪伏火的基礎(chǔ) 洪廣祥等認(rèn)為， COPD由外感六淫、 飲食失宜、 勞倦過度、 情志失調(diào)等誘發(fā)， 以外感風(fēng)寒 為主要誘因 [6-7] 。 目前中醫(yī)藥治療COPD， 多采用 “急 性期祛邪治標(biāo)、 緩解期扶正固本” 的原則。 但臨床發(fā) 現(xiàn)， COPD急性發(fā)作多見于秋冬寒冷季節(jié)， 不少患者 外感癥狀并不明顯， 而以虛損痰喘的癥狀為主。 《素 問·四氣調(diào)神大論》云： “故陰陽四時者， 萬物之終始 也， 死生之本也” ， 指出天地陰陽之氣是萬物生化的 根本， 四時氣候的變化， 天地陰陽的盛衰也影響人體 的陰陽平衡， 因此， 我們認(rèn)為氣陽虧虛之體缺乏天地 陽氣的資助是COPD急性發(fā)作的主要原因。 虛陽亢奮 和虛陽衰沉是氣陽虧虛這一問題的兩個方面 [8] ， 陽虛 生虛寒是言其常， 陽虛不能潛藏而亢奮浮越言其變， 陽虛津液不化生痰飲， 陽虛浮火和痰濁搏結(jié)則化生 虛火痰熱， 因此， 氣陽虧虛是COPD痰濁寒化或熱化 的共同基礎(chǔ)。 COPD急性發(fā)作期的痰飲瘀血和正氣虛衰均明 顯， 表現(xiàn)為乏力、 氣喘、 腹脹、 納少或發(fā)熱等癥狀。 COPD急性發(fā)作期以本虛標(biāo)實多見， 本虛是產(chǎn)生標(biāo) 實的基礎(chǔ)。 元氣是攻邪治標(biāo)的基礎(chǔ)， 在COPD三焦氣 化無權(quán)、 氣陽虧虛的前提下， 急性發(fā)作期僅僅強調(diào)驅(qū) 邪平喘治標(biāo)往往難于如愿。 故COPD急性發(fā)作期當(dāng)以 “標(biāo)本兼治， 治本為主” ， 不能忽略顧護陽氣， 應(yīng)在 通調(diào)三焦的基礎(chǔ)上加大溫陽益氣的力度， 進而改善 水液代謝功能， 三焦通調(diào)則虛火、 痰瘀自可消散于無 形， 攻邪諸法在于順?biāo)浦邸?臨床也發(fā)現(xiàn)， COPD患者 對益氣溫陽方藥有較強的適應(yīng)性和耐受力， 即使有 化熱或傷陰的患者， 在正確處理正虛邪實和陰陽寒 熱的前提下， 根據(jù) “陰陽互根” 的理論， 堅持益氣溫 陽原則， 對穩(wěn)定病情、 改善癥狀、 調(diào)節(jié)機體免疫力和 控制病勢的發(fā)展有著十分重要的作用 [7] 。 2. 扶正固元、 滌蕩余邪是COPD穩(wěn)定期的重要治 法 COPD氣陽虧虛由輕漸重， 而痰、 瘀貫穿始終， 穩(wěn) 定期以虛、 痰、 瘀三者相合為患， 形成COPD穩(wěn)定期 的主要病機特點。 三焦氣化無權(quán)是氣陽虧虛之本， 也 是氣機逆亂、 痰飲瘀血產(chǎn)生的根源。 痰瘀互結(jié)阻于 氣道， 不但疾病纏綿難愈， 更易耗損正氣， 故虛實并 見、 互為因果是COPD穩(wěn)定期病機特點。 COPD穩(wěn)定期以肺、 脾、 腎三臟虛損而分別論治 的觀點由來已久， 但不能體現(xiàn)三焦氣化無權(quán)、 肺脾腎 多臟器氣陽虧虛這一基本病機。 COPD穩(wěn)定期扶正培元的重要性無需多言， 但從肺、 脾、 腎三臟分別論治 氣陽虧虛忽視了肺脾腎三臟是以三焦為媒介構(gòu)成的 有機整體， 以健運脾胃為基礎(chǔ)通調(diào)三焦可多靶點培 補肺、 脾、 腎三臟氣陽不足。 臨床證實， 僅以補虛論 治而忽視痰瘀伏火容易導(dǎo)致COPD反復(fù)發(fā)作。 COPD 的急性發(fā)作期和穩(wěn)定期的基本病理基礎(chǔ)是一致的， 但發(fā)病各有側(cè)重， 急性發(fā)作期雖以標(biāo)實為主， 但氣陽 虛損不可忽略， 處于正虛邪盛的狀態(tài)； 穩(wěn)定期雖以 氣陽虧虛為主， 但痰飲瘀血互結(jié)不容小視， 處于正 虛邪戀的狀態(tài)， COPD穩(wěn)定期如不重視調(diào)理三焦氣 機， 從肺脾腎多臟器溫陽益氣， 則不能遏制痰飲瘀 血、 內(nèi)生虛火的病理基礎(chǔ)； 如不重視痰瘀余邪則可 容易急性發(fā)作， 無異于關(guān)門留寇。 臨床發(fā)現(xiàn)， COPD 穩(wěn)定期咳痰、 發(fā)熱等癥狀多不明顯， 此時舌苔、 脈象是 辨邪的重要根據(jù)。 右寸 （肺 ） 脈滑和右關(guān) （脾 ） 脈弦滑突 出 [7] 是痰濁留邪的常見脈象； 舌質(zhì)暗紅、 苔薄黃水潤 或脈浮大無力為陽損虛浮越而致虛火上浮之征。 所 以， COPD穩(wěn)定期在通調(diào)三焦、 補益肺腎、 健運脾胃 的的基礎(chǔ)上， 不忘化痰利氣、 活血通脈、 清退虛火等 治療。 益氣溫陽貴在通調(diào)三焦 COPD是三焦氣化失司基礎(chǔ)上， 多個臟器氣陽虛 衰的疾病， 其治療不能只著眼于上焦、 中焦或下焦某 一氣化環(huán)節(jié)， 或肺、 脾、 腎某一臟器的氣陽虧虛， 必 須在三焦整體氣化的基礎(chǔ)上， 統(tǒng)籌多臟器治療氣陽 虧虛。 清代醫(yī)家吳鞠通對于內(nèi)傷疾病的三焦辨證， 按臟腑辨別病位， 按臟腑的體用不同選方用藥， 他在 《醫(yī)醫(yī)病書·治內(nèi)傷須辨明陰陽三焦論》中說： “必 究上中下三焦所損何處。 補上焦以清華靈空； 補中焦 以脾胃之體用各適其性， 使陰陽兩不相奸為要； 補下 焦之陰， 以收藏納縮為要。 補下焦之陽， 以流動充滿 為要……補上焦如鑒之空， 補中焦如衡之平， 補下焦 如水之注” 。 可以看出， 吳氏所創(chuàng)三焦辨證和臟腑定 位并不沖突。 因此， 針對COPD要根據(jù)上焦心肺、 中焦 脾胃和下焦肝腎各自病理產(chǎn)物的性質(zhì)和阻滯的程度 對通調(diào)三焦采取不同的策略， 以保證在三焦氣機通 暢的基礎(chǔ)上溫陽益氣。 1. 通調(diào)上焦在于宣降肺氣 肺稟清虛之體， 其 用宣降。 相對于COPD氣陽虧虛的整體病機來說， 肺 之病機偏向于邪實壅滯， 即在三焦氣化無權(quán)、 氣陽虧 虛的情況下 ， 病理代謝產(chǎn)物阻滯于肺而引發(fā)COPD。 肺之病理產(chǎn)物主要來源于三方面： 其一是脾失健運， 聚津為痰， 上儲于肺， 故有 “脾為生痰之源， 肺為痰 貯之器物” 之說； 其二是氣陽虧虛， 虛陽上越而浮火 上炎于肺； 其三是肺之宣肅無權(quán)， 濁氣滯留于肺。 因 肺為嬌臟， 上焦肺之病以 “上焦如羽， 非輕不舉” 為 治則， 處方用藥以輕清、 宣散為主， 多選用前胡、 射 干、 細(xì)辛、 防風(fēng)等辛而不燥之藥， 少用麻黃以免耗傷 氣陰， 但肺之宣發(fā)有賴于肺之肅降且與腎之?dāng)z納密 切相關(guān)， 多選用半夏、 栝蔞實、 紫蘇子、 海浮石、 紫石 英降逆化痰， 組方以肅肺降氣為主。 2. 通調(diào)中焦在于溫運脾胃 中焦脾胃是水谷精 微代謝的樞紐， 也是呼吸之氣升降出入的轉(zhuǎn)輸通道。 COPD以三焦氣化無權(quán)、 氣陽虛衰為基本病機， 而子 盜母氣或火不暖土均可使脾不能運化升清， 胃不能 腐熟降濁， 表現(xiàn)為中焦氣滯而脘腹脹滿。 中焦氣滯 則脾不能升清以養(yǎng)肺， 肺不能降氣以歸腎。 故溫運中 焦、 消食導(dǎo)滯可以使脾胃勃發(fā)生機， 灑陳五臟， 順通 六腑， 從而使肺臟攝入的清氣， 通過中焦脾胃的流轉(zhuǎn) 最終為腎所攝納。 如《景岳全書》 ： “人之自生至老， 凡先天之有不足者， 但得后天培養(yǎng)之功， 則補天之 功， 亦可居其強半， 此脾胃之氣所關(guān)乎人生者不小” 。 指出中焦脾胃的運化升降是培補先天之本， 臨床上 多取人參、 黃芪、 甘草資生元氣、 補益中氣、 化生肺 氣； 取干姜、 附子溫補下焦， 補火生土， 取桂枝通行 三焦陽氣， 使肺脾腎三臟陽氣以三焦為通道互相資 生； 取神曲、 炒萊菔子運化中州、 消痰下氣， 使上焦 肺腑恢復(fù)清透空靈之性； 陳皮、 厚樸理氣調(diào)中， 配合 溫陽益氣以升清降濁。 補氣藥和消導(dǎo)藥合用是溫通 中焦的關(guān)鍵， 單純補氣則中焦郁滯虛不受補， 中州陽 氣不足則消痰下氣難以建功。 張旭等 [9] 研究認(rèn)為， 萊 菔子和人參同煎影響人參皂苷的溶出。 筆者在實踐 中把人參另煎與萊菔子復(fù)方煎劑兌服， 使人參和萊 菔子相畏相使， 補而不滯， 避免萊菔子和人參同煎影 響人參皂苷的溶出。 結(jié)合COPD的臨床演變規(guī)律發(fā)現(xiàn)， 脾胃虛弱、 中焦壅滯為其逐漸加重抑或減輕的重要轉(zhuǎn)折點， 如 《素問· 五藏生成篇》云： “咳嗽上氣， 厥在胸中， 過 在手陽明、 太陰” ， 故溫運中焦脾胃是溫陽益氣、 通 調(diào)三焦的關(guān)鍵。 3. 通調(diào)下焦在于腎氣沉納 人體的呼吸運動， 雖為肺所主， 但吸入之氣， 必須以三焦為通道下歸于 腎， 由腎氣為之?dāng)z納， 呼吸才能通暢、 調(diào)勻。 COPD患 者腎不納氣是三焦氣機壅滯基礎(chǔ)上產(chǎn)生的氣機上逆， 因此， 通調(diào)下焦氣機的關(guān)鍵在于沉鎮(zhèn)攝納， 臨床 多用紫蘇子、 紫石英、 沉香、 龍骨等重鎮(zhèn)入腎， 降氣 固元。 COPD之腎虛， 不是單純的腎陰或腎陽的虧損， 而多是以腎陰或腎陽之虛損為主所致的陰陽俱損， 由是培補下焦真元要注重燮理陰陽， 以達到陽中求 陰或陰中求陽。 氣陽虛衰、 浮火上炎者， 在益氣溫陽 的基礎(chǔ)上加白芍、 龍骨等酸甘養(yǎng)陰、 重鎮(zhèn)攝納之品； 氣陽虧虛、 陽損及陰者， 一味滋陰降火可出現(xiàn) 脹、 腹瀉等癥狀， 給予益氣養(yǎng)陰， 陽中求陰佐以健運中焦 之品可陰陽雙補而解滋膩不化之虞。 綜上， 三焦氣化失司是COPD氣陽虧虛、 痰瘀伏 肺的基礎(chǔ)， 以通調(diào)三焦統(tǒng)領(lǐng)溫陽益氣、 祛邪伏火是中 醫(yī)論治COPD的基本大法。 驗案舉隅 患者某， 男， 76歲。 因反復(fù)咳嗽咯痰氣促10余年， 加重1周， 于2014年10月5日入院。 入院癥見： 神清神 疲， 口唇紫紺， 咳白黏痰， 動則氣喘， 口干少飲， 脘腹 脹悶， 進食加重， 矢氣則舒， 大便干結(jié)， 1次/2-3天， 雙下肢凹陷性浮腫。 查體： 面色潮紅， 形體適中， 口 唇紫紺， 頸靜脈怒張； “桶狀胸” ， 雙肺叩診過清音， 聽診雙肺呼吸音減弱， 雙肺底聞及細(xì)濕啰音； 心界 叩不清， 心率90次/min， 律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及 病理性雜音； 雙下肢凹陷性浮腫； 舌暗紅， 苔濁膩， 脈浮大重按無力。 血常規(guī)： WBC 5.63×10 9 /L。 NEUT 64.34％； 血氣： pH 7.256， PCO 2 TC 67.8mmHg， PO 2 TC 56.1mmHg， SPO 2 90%； 痰培養(yǎng)提示： 正常菌群生長； 胸片提示： 慢支、 肺氣腫并雙側(cè)胸腔少量積液。 西醫(yī) 診斷： ①COPD急性加重期； ②呼吸衰竭（Ⅱ型） ； ③ 慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?。 中醫(yī)診斷： 肺脹（氣 陽虧虛， 痰熱雍肺） 。 治則： 通調(diào)三焦、 溫陽益氣、 消食導(dǎo)滯、 豁痰泄 濁。 以保元煎合小陷胸湯加味， 藥用： 紅參 （另煎） 10g， 炙黃芪30g， 桂枝10g， 桃仁15g， 法半夏15g， 瓜蔞30g， 黃連6g， 玄參10g， 焦山楂15g， 炒萊菔子10g， 桃仁 15g， 炒神曲15g， 紫石英10g， 大黃粉 （沖服） 10g。 3劑， 上 方加水500mL煎至150mL， 溫服， 每天1劑。 并配合吳 茱萸貼敷天突、 定喘、 關(guān)元穴位及吸氧等治療。 二診（2014年10月8日） ： 藥后大便通暢， 每日1 次， 氣促、 腹脹明顯減輕， 時伴煩躁， 舌暗紅， 苔白微 膩， 脈虛浮， 沉取無力。 虛陽外越之象明顯， 本虛之 象突出， 治以扶正為主， 攻邪為輔， 治則： 通調(diào)三焦、 補腎納氣、 健脾化痰、 引火歸元。 上方去大黃、 炒萊 菔子， 改黃連為3g， 加肉桂3g， 干姜6g， 龍骨30g。 5d后 患者精神明顯好轉(zhuǎn)， 氣促減輕。 于2014年10月16日病 情好轉(zhuǎn)出院， 并繼續(xù)鞏固治療。 隨診半年， 患者病情 穩(wěn)定， 未再出現(xiàn)急性發(fā)作。 按： 患者病肺脹10余年， 急性發(fā)作表現(xiàn)為痰多、 氣喘、 腹脹便秘等痰濁壅滯氣機癥象， 似乎是一派 實證， 但脈象浮大無力提示元氣無根， 舌質(zhì)暗紅苔薄 黃而口干少飲是虛陽無力推動血行， 陽虛浮火上炎則 見苔黃、 口干少飲、 面紅等戴陽之象。 緣于三焦氣化 失司、 氣陽虧虛為本， 陽虛浮火和痰濁博結(jié)雍滯氣機 為標(biāo)， 故全程以標(biāo)本兼治， 攻補兼為法。 一則通行三 焦陽氣以降逆平喘， 一則益氣溫陽、 引火歸元以消痰 瘀于無形， 雙管齊下以獲佳效。 參 考 文 獻 [1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺 疾病診治指南.中華內(nèi)科雜志,2002,9(41):640-642 [2] 洪廣祥.中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病的幾點思考.中華中 醫(yī)藥雜志,2005,20(1)16-19 [3] 李德新.中醫(yī)基礎(chǔ)理論講稿.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:150 [4] 羅本華,于建春,韓景獻,等.三焦氣化為氣的生化之源.浙江中 醫(yī)雜志,2010,45(1):1-3 [5] 韓景獻. “三焦氣化失常一衰老” 相關(guān)論.中醫(yī)雜志,2008,49(3): 200-202 [6] 張元兵,洪廣祥.“肺與大腸相表里”理論在慢性阻塞性肺 疾病急性發(fā)作期的應(yīng)用.江西中醫(yī)藥,2000,31(3):15-17 [7] 鄭潔.洪廣祥“治肺不遠(yuǎn)溫”在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 期的臨床研究.江西中醫(yī)藥,2000,31(6):20 [8] 萬友生.略論陰火與甘溫除熱.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1985,9(3): 22-25 [9] 張旭,王麗娜,宋鳳瑞,等.液質(zhì)聯(lián)用測定人參與五靈脂、萊菔 子配伍的人參皂苷.分析化學(xué)研究簡報,2007,35(4):559-563 作者：葉文彬 何紅霞 馬旭紅 萬文蓉 |
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