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呂華認(rèn)為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期以痰阻氣壅、肺氣不宣，久則脾腎氣虛、虛氣上逆為基本病機(jī)，善于運(yùn)用開(kāi)泄法，以升降散為基礎(chǔ)方，配合健脾益腎，活血化瘀法，具有宣展肺氣、通絡(luò)祛瘀、暢達(dá)痰邪、通利三焦氣機(jī)之功效，取得了較好的臨床療效。 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其體征是氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重期是慢性阻塞性肺疾病的一種嚴(yán)重病癥，病情持續(xù)快速進(jìn)展，可危及患者生命，也可誘發(fā)多器官的功能性衰竭，如慢性肺心病等，進(jìn)而影響患者預(yù)后。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)40歲以上人群COPD的發(fā)病率為8.2%，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，COPD是農(nóng)村首位、城市第四位死因。目前西醫(yī)對(duì)于COPD的治療主要采用支氣管擴(kuò)張藥物和抗過(guò)敏藥物等，雖然能控制臨床癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生，但不能有效阻止肺功能下降的趨勢(shì)，整體療效并不理想。本病屬于中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹等范疇。呂華為第五批全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從事肺病診療工作30余年，特別對(duì)咳嗽、哮喘、肺脹、肺心病有獨(dú)到見(jiàn)解。現(xiàn)將呂老師運(yùn)用開(kāi)泄法治療COPD急性加重期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。 開(kāi)泄法源于清代葉天士《溫?zé)嵴摗分刑禎衿灮驖裥捌⒌葴夭∽C候的治療。治療溫?zé)岵《嘁暂p清辛散之品，開(kāi)泄法的用藥以輕苦微辛、輕靈流動(dòng)為主，與苦泄法不同，強(qiáng)調(diào)“邪郁未伸”，病邪郁結(jié)不深，病在氣分。這是一種排除障礙、宣展氣機(jī)、暢達(dá)外邪、給邪氣以出路的臨證思想，以達(dá)開(kāi)泄豁痰、通絡(luò)理氣、肅肺止咳、平喘降逆之功效。同時(shí)，開(kāi)泄法可升降氣機(jī)、通行元?dú)?，從而達(dá)到納氣歸腎之目的。 1 痰為致病之本 肺主通調(diào)水道，布散津液，因先天稟賦薄弱，肺氣虧虛，肺司呼吸失常，或因久病肺氣虛耗，肺氣虧虛，則布津失職，津停為痰，痰氣蘊(yùn)阻。或由于脾氣虧虛，土不生金，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，久病脾虛，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，上阻肺絡(luò)，或痰濕中阻，上氣不降，下元不通，不能納氣歸腎。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，由于情志不暢，疏泄不及，肺絡(luò)難以舒張，氣機(jī)不能通降，氣滯痰阻。或久病腎虛，腎不納氣，固藏不及，精微生痰。氣血之化生，得源于心陽(yáng)溫煦，肺氣宣化，久病痰阻肺絡(luò)，肺氣宣化不及，氣血瘀滯，夾痰互阻，腎氣收納不及，虛火浮逆。感冒風(fēng)寒、暑濕邪氣，肺氣失宣，風(fēng)寒暑熱兼夾痰瘀阻滯，氣血阻塞，肺氣不宣，久則肺氣脹滿，失于斂降，故發(fā)咳喘肺脹之癥。本病的病理因素主要表現(xiàn)為寒痰、痰熱、痰瘀等方面，其關(guān)鍵因素為痰。《素問(wèn)·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，可見(jiàn)咳喘之證涉及多個(gè)臟腑。呂主任認(rèn)為急性加重期主要是外邪引動(dòng)伏痰，肺氣壅滯，宣泄不及，久則腎不納氣，虛氣上逆。 2 開(kāi)泄法治療機(jī)制 呂老師指出COPD急性加重期的治療重在開(kāi)泄豁痰，以達(dá)到“開(kāi)肺氣、散痰邪，健脾氣、升脾陽(yáng)，疏肝氣、暢三焦，納腎氣、降虛逆”之目的，從而發(fā)揮止咳平喘的功效。 2.1 開(kāi)肺氣、散痰邪 肺為清虛之臟，不受他邪，舊有宿痰，外感之邪，引動(dòng)伏痰，導(dǎo)致肺氣閉阻，宣泄失常。《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之亦鳴”，不論風(fēng)痰、寒痰、痰熱或痰瘀，閉阻肺絡(luò)，開(kāi)泄法以開(kāi)其肺氣，恢復(fù)肺之宣肅功能，祛風(fēng)除痰，開(kāi)泄除濕，達(dá)熱出表，通其肺絡(luò)。肺主宣發(fā)肅降，主一身之治節(jié)，治肺不應(yīng)，可通其腑氣，以助肺金之肅降而利治節(jié)?！秱摗り?yáng)明病》載：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。肺與大腸相表里，通腑瀉熱之法可助肺氣之肅降，肺腸同治，上宣下通，因勢(shì)利導(dǎo)，通腑以開(kāi)肺氣、泄?jié)嵝埃瓪馔▌t肺氣復(fù)其治節(jié)之權(quán)，痰濁、痰熱得以上下分消，共奏止咳平喘之功。 2.2 健脾氣、升脾陽(yáng) 脾主運(yùn)化，久病脾胃虧虛，運(yùn)化不及，精微不生而生痰濕，即“脾為生痰之源”，且“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，上膈屬肺”，可見(jiàn)肺與胃在生理上相互聯(lián)系，在《素問(wèn)·咳論》中載：“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，說(shuō)明咳嗽與肺、胃關(guān)系密切。陳士鐸《石室秘錄》中載：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。肺金之氣得脾陽(yáng)滋養(yǎng)，脾陽(yáng)不足，則肺氣虛損，治節(jié)無(wú)權(quán)，肺氣郁閉。《脾胃論·脾胃盛衰論》有言：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也”，生動(dòng)地?cái)⑹隽似⒎文缸酉嗉埃榉文?，脾失健運(yùn)，則肺金受病。開(kāi)泄之法以疏土德，健脾化痰，燥濕理氣，升散脾陽(yáng)，清陽(yáng)得升，溫暖大地，可宣化痰濕，通絡(luò)祛邪。開(kāi)土氣，醒中宮，化脾津，生氣血，以杜生痰之源。 2.3 疏肝氣、暢三焦 肝主疏泄，其疏泄之功，一則可司肺氣之宣肅，二則開(kāi)土德，健脾胃，升清陽(yáng)，降濁逆，三則暢三焦，以司元?dú)?。肺主治?jié)之能亦由乎肝氣之疏泄，開(kāi)泄之法兼有疏肝暢郁之功，且《素問(wèn)·刺禁論》：“肝升于左，肺藏于右”，開(kāi)泄疏肝，有助于肺氣之肅降。開(kāi)泄疏肝以開(kāi)土德，暢達(dá)三焦，《難經(jīng)》中載：“三焦者，元?dú)庵畡e使也”，通行元?dú)?，津液行散，升清?yáng)，納氣機(jī)。肝氣郁結(jié)，疏泄無(wú)能，則土壅木郁，痰濕壅滯，且“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”（《丹溪心法》），“治痰必調(diào)氣”，皆指出疏肝調(diào)氣在治療痰濕阻滯證中的重要作用。對(duì)于肝氣不疏、痰濕阻肺之證，開(kāi)泄疏肝之法，調(diào)氣豁痰以止喘嗽。龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·咳嗽》指出：“從來(lái)咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”，葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷二咳嗽》云：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆”，均指出泄肝調(diào)氣、暢達(dá)氣機(jī)之法，可祛邪以止嗽。國(guó)醫(yī)大師路志正從肝治療咳嗽積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，調(diào)暢氣機(jī)，肺主肅降，和順降氣，肝氣上升于左，肺氣下降于右，開(kāi)泄除痰以調(diào)氣機(jī)。 2.4 納腎氣、降虛逆 久病腎氣虧損，納氣不及，失于潛藏，虛火上逆，與痰濁互阻，氣機(jī)不得肅降?！峨y經(jīng)·四難》指出：“呼出心與肺，吸入腎與肝”，直接提出了腎與吸氣相關(guān)?！额愖C治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣……斯喘作焉?！蹦I主納氣，與肺氣的肅降相關(guān)，開(kāi)泄除痰，中焦氣機(jī)不壅，上氣得以肅降，下氣得以上承，從而收納腎氣，以降虛逆，泄痰通經(jīng)，三焦氣機(jī)調(diào)暢，輔以和胃降逆、收納元?dú)庵ā?/div> 3 基本方藥 針對(duì)痰濁閉阻肺氣、清陽(yáng)不升、氣機(jī)郁閉、三焦不暢的病機(jī)改變，呂老師以“開(kāi)泄”為基本治療思想，擬升降散治療COPD急性加重期。藥物組成：蟬蛻6～15 g，僵蠶10～20 g，大黃6～15 g，姜黃10～20 g，桂枝10～20 g，苦杏仁6～15 g，瓜蔞10～30 g，陳皮10～15 g，白術(shù)10～45 g，川芎10～20 g，炙甘草6～15 g。升降散載于清代楊栗山《傷寒瘟疫條辨》中，由白僵蠶（酒炒）二錢，全蟬蛻（去土）一錢，廣姜黃（去皮）三錢，川大黃（生）四錢組成。細(xì)末研勻成散，以黃酒、蜂蜜調(diào)勻冷服，中病即止。楊栗山認(rèn)為僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬蛻氣寒無(wú)毒，味咸且干，吸風(fēng)得清陽(yáng)之真氣，所以能祛風(fēng)而勝濕，飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒。二味辛散開(kāi)泄，祛風(fēng)除濕，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載“風(fēng)勝則動(dòng)”，其咳嗽、喘促之癥，可看做是風(fēng)邪炫動(dòng)之象，故二味祛風(fēng)散邪，除痰通絡(luò)，開(kāi)肺理氣。姜黃氣味辛苦，大寒無(wú)毒，其祛邪伐惡，行氣散郁。大黃苦寒無(wú)毒，上下通行。二味其性主降，且大黃兼有活血化瘀之功。二味辛散走絡(luò)而化瘀滯。桂枝溫肺散寒，開(kāi)泄肺氣，兼有溫健脾陽(yáng)，啟脾陽(yáng)以溫肺金。苦杏仁宣肺利氣止咳，其性主泄。瓜蔞寬胸理氣，豁痰通脈，其性主散。陳皮苦溫，理氣化痰，散中上二焦之氣，崔禹錫《食經(jīng)》：“主上氣煩滿”。白術(shù)甘溫健脾燥濕，其溫散之性，理中焦而暢氣機(jī)。川芎為血中氣藥，行氣活血，上達(dá)顛頂，下行血海。全方以白術(shù)安殿中州，固中焦之氣，升降散宣通上下，開(kāi)肺透邪，升降氣機(jī)，參以開(kāi)肺理氣、化痰通絡(luò)之品，全方以通達(dá)宣散為基礎(chǔ)。 外感風(fēng)邪，引動(dòng)伏痰，痰夾風(fēng)邪，閉阻肺絡(luò)，則發(fā)咳嗽喘促，喉間聲如拽鋸者，配伍防風(fēng)、麻黃，祛風(fēng)散寒開(kāi)肺。風(fēng)寒襲肺，寒痰閉阻者，痰多清晰而帶泡沫者，配伍三拗湯，宣肺散寒。痰熱內(nèi)壅，咳嗽喘急，張口抬肩者，配伍魚(yú)腥草、桑白皮、石膏、海浮石、黃芩，開(kāi)肺泄熱，化痰理氣，辛散通絡(luò)。李東垣謂：“桑白皮，甘以固元?dú)庵蛔愣a(bǔ)虛，辛以瀉肺氣之有余而止咳”。脾虛痰濕內(nèi)阻者，咳嗽痰多而不發(fā)熱，胃脘部寒冷感，配伍蒼白二陳湯，開(kāi)泄除痰，參以桂枝、生姜，溫振脾陽(yáng)，升達(dá)清氣，或配伍細(xì)辛，溫散肺金之痰。久病頑痰積聚，咳嗽氣短，喘促難安，咳吐頑痰者，配伍三子養(yǎng)親湯，其中白芥子善除老痰、頑痰，搜剔通絡(luò)。痰氣壅滯，咳喘急發(fā)者，配伍厚樸、苦杏仁，《傷寒論》：“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”，厚樸、苦杏仁開(kāi)泄肺氣，除痰通絡(luò)。若因情志不暢，肝氣不疏，三焦氣機(jī)不暢者，臨證常用桔梗、川樸、苦杏仁、陳皮、蘇梗等，諸藥相合，肝升肺降，升清降濁，調(diào)暢三焦氣機(jī)，宣降得法，則肺氣利、痰飲化、喘逆平?；蚺湮榇罅堪咨郑礁螝?。久病痰阻肺絡(luò)，夾有瘀血不通者，配伍當(dāng)歸、丹參、川芎，《本草匯編》載“當(dāng)歸，止咳逆上氣”。高年久病之人，腎氣虧損，下元不固，腎不納氣，氣虛而上逆，原方配伍金水六君煎，補(bǔ)腎納氣、開(kāi)泄除痰，熟地滋補(bǔ)腎氣，防其滋膩，半夏、茯苓燥濕化痰，開(kāi)宣中焦，當(dāng)歸止咳逆上氣，或配伍蘇子降氣湯，甚者配伍少量肉桂、磁石、沉香，攝納沖逆之元?dú)狻?/div> 4 病案舉例 患者，男，69歲，2015年10月27日初診，以“反復(fù)咳嗽、咯痰7年，再發(fā)加重伴氣短3天”為主訴。患者于7年前感冒后出現(xiàn)咳嗽、氣短，咯痰難出，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作數(shù)月，治療效果一般。此后每年發(fā)作，均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗感染、解痙平喘及中藥對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。此次于3 d前感冒后出現(xiàn)上癥再發(fā)加重，現(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，咳聲重濁，氣短喘促，吸氣苦難，夜間為甚，咯少量白色黏痰，較難咳出，痰中無(wú)泡沫、無(wú)血絲，偶有干嘔，未吐，胃納較差，大便偏干，夜寐欠安，舌色暗紅，苔根白厚稍膩，脈沉滑。查體：桶狀胸，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。X線胸片示支氣管紋理增多，考慮慢性支氣管炎征象。肺功能檢測(cè)提示中度限制性通氣功能障礙。6 min步行試驗(yàn)424.7 m。西醫(yī)診斷：COPD急性加重期。中醫(yī)診斷為咳嗽（寒痰阻肺）。治以溫肺散寒，豁痰理氣，具體用藥如下：僵蠶12 g，蟬蛻10 g，姜黃15 g，大黃10 g，苦杏仁10 g，桂枝15 g，陳皮15 g，炒白術(shù)20 g，姜半夏15 g，細(xì)辛6 g，川芎15 g，炙甘草10 g。5劑，常法煎服，日1劑。復(fù)診癥見(jiàn)：咳嗽喘促均減輕，咳痰黏稠，無(wú)干嘔，夜寐較差，食納差。前方加山萸肉20 g補(bǔ)益腎精，攝納元?dú)?，加?dāng)歸12 g養(yǎng)血以止咳逆上氣。5劑后咳嗽喘促明顯減輕，咳少量白痰，食納基本正常，去細(xì)辛，減辛溫之桂枝為6 g，考慮高年之人久病咳嗽，故方中加川芎12 g，行氣活血，炒白芍20 g收斂肺氣，同時(shí)有收斂肝氣之功，防止脾胃虛弱，肝氣乘脾，減大黃為6 g。予藥3劑。四診癥見(jiàn)：咳嗽氣短均減，無(wú)咳痰，活動(dòng)后喘促明顯，大小便正常。患者咳嗽氣短均減輕，舌淡紅，苔薄白略膩，脈沉細(xì)。后期給予開(kāi)肺理氣，培土生金。處方：僵蠶10 g，蟬蛻6 g，姜黃12 g，大黃6 g，桂枝10 g，陳皮15 g，炒白術(shù)15 g，姜半夏10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，山萸肉20 g，干姜6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服。隨后加減調(diào)治1月余，臨床癥狀消失，建議患者進(jìn)行穴位貼敷冬病夏治，減少冬天復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。 按語(yǔ)：患者既往有反復(fù)慢性咳嗽病史，間斷性發(fā)作，均經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，因感冒風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽、氣短、喘促、喘憋等癥狀，因脾胃虛弱，久病肺氣損傷，肺布散津液失常，濕邪阻滯，痰濕阻滯肺絡(luò)。高年之人，下元虛損，納氣失司，故而喘促而吸氣困難。久病脾胃虛弱，運(yùn)化失常，故見(jiàn)痰濕內(nèi)阻，胃氣失于和降，故見(jiàn)干嘔。痰濕阻滯，肺與大腸相表里，肺氣不降，則腸道傳導(dǎo)失常，故大便干結(jié)。治療中重在開(kāi)泄祛痰，通絡(luò)理氣，兼以補(bǔ)腎攝納元?dú)?。由于青海高海拔地區(qū)缺氧，老年人肺氣多虛損，久則血脈瘀滯，故呂老師強(qiáng)調(diào)在治療過(guò)程中多配伍活血通絡(luò)之味，如丹參、川芎、紅景天。升降散中之姜黃、大黃均走絡(luò)而有通脈之功，若瘀血較著，則采用酒大黃，偏于走絡(luò)而活血化瘀。因寒痰阻肺，故加細(xì)辛溫肺散寒。下元不足，元?dú)飧?dòng)，故二診時(shí)加入山萸肉20 g攝納元?dú)猓a(bǔ)益腎精?？人圆恢梗尤氤窗咨?0 g收斂肺氣，防止久咳肺氣耗傷。后期治療參以補(bǔ)益中氣，培土生金，炒白術(shù)、干姜厚中焦以生肺金。在治療中，呂老師注重顧護(hù)胃氣，充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的學(xué)術(shù)思想。在臨床實(shí)踐中常配伍陳皮、半夏，燥濕和胃，且陳皮、半夏一升一降，陳皮之苦溫，苦則開(kāi)泄，溫則升清陽(yáng)之氣，半夏之苦降，和降胃氣，且由于脾胃虛損，痰濕阻滯中焦，或阻滯肺絡(luò)，導(dǎo)致三焦氣機(jī)不通，升降相因，開(kāi)泄祛痰，通利三焦，暢達(dá)氣機(jī)。高年之人下元虧虛，故吸氣困難，大劑量山萸肉補(bǔ)腎益精、攝納元?dú)?，有助于氣機(jī)通降
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