天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 李青

上周，2021年醫(yī)保藥品新增目錄公布，慢性腎衰的一個(gè)救命藥也進(jìn)了國家醫(yī)保，這就是口服降鉀藥環(huán)硅酸鋯鈉。

高血鉀和腎衰有什么關(guān)系？為什么降鉀藥成了救命藥？

鉀是人體最重要的電解質(zhì)，心跳、呼吸、神經(jīng)支配等，都是由鉀來執(zhí)行的，血鉀不正常會(huì)影響呼吸、心跳和神經(jīng)系統(tǒng)功能，其中最嚴(yán)重的是高血鉀，直接導(dǎo)致心搏驟停。所以高鉀血癥是臨床急危重癥。

一、那什么是高鉀血癥呢？

正常血鉀濃度為3.5~5.5mmol/L，如果超過5.5mmol/L時(shí)就稱為高鉀血癥，而對(duì)慢性腎臟病患者而言，血鉀超過5.0mmol/L也定義為高鉀血癥。

輕度高鉀血癥往往沒有特殊癥狀，大多經(jīng)抽血檢查發(fā)現(xiàn)。如果血鉀進(jìn)一步升高會(huì)有肢體異常、麻木感覺、極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白和濕冷等類似缺血現(xiàn)象。嚴(yán)重的高鉀血癥可出現(xiàn)吞咽、發(fā)音、呼吸困難，甚至癱瘓，心率減慢，心搏減弱，心臟擴(kuò)大；嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫、昏厥、神志不清和心臟停搏等情況。

高鉀血癥是慢性腎衰竭患者的死亡原因之一。

此外，根據(jù)美國國家數(shù)據(jù)庫顯示，高鉀血癥使得75%的患者減少或停用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的沙坦類或者普利類降壓藥，從而無法使患者從這些藥物中獲益，造成患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。

二、高鉀血癥是怎么形成的？

鉀主要來自于食物，體內(nèi)98%的鉀儲(chǔ)存在細(xì)胞內(nèi)，血液中的鉀主要通過腎臟排出體外，上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題就會(huì)引起高鉀血癥。概括起來，高鉀血癥的主要原因有三個(gè)：即攝入過多、分布異常和排泄減少。

腎臟是血鉀調(diào)節(jié)的“后閥門”。如果鉀攝入的多，腎臟就會(huì)多排鉀，如果鉀攝入的少，腎臟就會(huì)少排鉀。一般情況下，如果腎功能正常的話，腎臟總能把血鉀維持在一個(gè)正常水平，很少發(fā)生高血鉀，即使大量食入高鉀食物，一般也不會(huì)發(fā)生。

但是，腎功能減退后，腎臟“閥門”調(diào)節(jié)能力下降，如果再大量進(jìn)食富含鉀離子的食物，比如香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等，或者長(zhǎng)期服用富含鉀離子的中藥比如蒲公英等，就特別容易發(fā)生高鉀血癥。甚至嚴(yán)重的腎功能衰竭，腎臟的排鉀能力大大降低，即使控制鉀的攝入，也會(huì)發(fā)生高鉀血癥。

慢性腎臟病人發(fā)生高鉀血癥常見于由于以下原因：

1、慢性腎臟病，鉀排泄障礙，尤其是少尿患者，更容易發(fā)生高鉀血癥；

2、代謝性酸中毒：慢性腎衰竭，不但鉀排泄障礙，所有的代謝廢物比如血肌酐、尿素、血尿酸等也都在體內(nèi)蓄積，這些廢物都是酸性物質(zhì)，引起代謝性酸中毒。

細(xì)胞內(nèi)的鉀離子濃度是血液中的30倍，發(fā)生酸中毒后，血液中的氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，將細(xì)胞內(nèi)同是陽離子的鉀離子“驅(qū)趕”到細(xì)胞外（血液中）引起高鉀血癥。

3、目前最有效、最常用的降尿蛋白、保腎藥物是沙坦類降壓藥（ARB）和普利類降壓藥（ACEI），而這兩類藥物，在某些情況下會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥。

高血鉀既是慢性腎臟病人揮之不去的“噩夢(mèng)”，又是其“致命殺手”，而高鉀血癥也是腎內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的棘手問題。

三、高鉀血癥怎么治療

高鉀血癥屬于危重癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即處理。

1、靜脈輸注葡萄糖加胰島素：促進(jìn)糖元合成，促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，是最可靠的使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞而降低血鉀的方法。

2、靜脈輸注碳酸氫鈉溶液：糾正酸中毒，促使鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。

3、靜脈使用利尿劑：呋塞米、托拉塞米等袢利尿劑，促進(jìn)鉀從腎臟排泄。但腎功能衰竭患者，對(duì)利尿劑的敏感性減低或缺乏，腎衰越重，效果越差。

4、當(dāng)血鉀濃度超過6.5mmol/L時(shí)，可進(jìn)行血液透析治療。血液透析是最快而且最有效的降鉀方法，但需要特定的設(shè)備和特殊的操作。

上述幾種方法雖然有效，但只能在醫(yī)院中進(jìn)行，而且療效維持的時(shí)間并不長(zhǎng)，停藥一兩天血鉀會(huì)重新升高，對(duì)慢性腎衰竭患者長(zhǎng)期、慢性、反復(fù)的高鉀血癥，上述任何一項(xiàng)措施都非常不方便。

四、慢性高鉀血癥的預(yù)防：

1、治療原發(fā)病

對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的慢性患者，首先要治療原發(fā)病，去除能引起血鉀繼續(xù)升高的因素。

2、飲食控制，減少鉀的攝入

避免食用含鉀飲食。常見富含鉀的食物有：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等。

而含鉀低的食物有：南瓜、冬瓜、葫蘆、蘋果、梨、菠蘿、西瓜、葡萄等，高鉀血癥患者可以選擇食用。

3、避免使用可引起血鉀升高的藥物

比如說螺內(nèi)酯、普利類降壓藥、沙坦類降壓藥、非甾體抗炎藥、某些中藥等。

五、新型口服降鉀藥為高鉀血癥的治療提供了新突破

近些年，一些新型的口服降鉀藥的問世，對(duì)慢性高鉀血癥的家庭治療提供了大大的便利。

1、陽離子交換樹脂（降鉀樹脂）

常用的為聚苯乙烯磺酸鈣樹脂，可以口服，每次10~20g，一日2~3次。

此類藥物的應(yīng)用，大大方便了慢性腎衰竭患者高血鉀的治療。個(gè)別高鉀血癥患者，腎小球?yàn)V過率并不特別低，但因?yàn)榉磸?fù)出現(xiàn)高血鉀而被迫開始透析治療。此藥的使用，使這類患者免于透析。

所以說，降鉀樹脂的上市，可以說是慢性腎衰竭患者高鉀血癥治療的第一次革命。

但此藥起效慢，對(duì)嚴(yán)重的急性高血鉀不能迅速奏效，須先使用前述治療方法，使血鉀控制到適當(dāng)程度后再用，作為一種繼續(xù)治療的補(bǔ)充措施。

此外，通過鈉來交換鉀，使鈉吸收過多，易加重高血壓、水腫、心衰及腎衰，而且容易誘發(fā)腸梗阻。

2、環(huán)硅酸鋯鈉

如果說降鉀樹脂的使用是慢性腎衰竭患者高鉀血癥治療第一次革命的話，那環(huán)硅酸鋯鈉的上市則掀起了高鉀血癥治療的第二次革命。

2019年，一個(gè)全新的口服降鉀藥環(huán)硅酸鋯鈉在國外上市，當(dāng)年12月便獲得我國藥監(jiān)局《臨床急需境外新藥》優(yōu)先審評(píng)，2020年4月便在我國使用。

環(huán)硅酸鋯鈉是一種選擇性吸附鉀離子的無機(jī)晶體，與鉀的結(jié)合力超過鈉、鈣等其他陽離子的25倍，可特異性地“捕捉”鉀離子。

口服后作用于全消化道，在腸道內(nèi)“捕捉”鉀離子。在小腸“捕捉”鉀離子后可減少鉀的吸收，在大腸“捕捉”鉀離子后由于濃度梯度的作用，可促進(jìn)鉀從血液中排入腸道而從腸道排泄。

本品的推薦起始劑量為10克，每日三次，持續(xù)48小時(shí)，口服給藥，用水沖服。血鉀正常后，為預(yù)防復(fù)發(fā)可減量，每次5~10克，每日一次。

口服1小時(shí)起效，長(zhǎng)期治療耐受性良好，是目前慢腎衰患者高鉀血癥及藥源性高鉀血癥患者的最佳治療藥物。據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用環(huán)硅酸鋯鈉治療后，近九成患者1年內(nèi)維持血鉀<5.1 mmol/L。

環(huán)硅酸鋯鈉不被人體吸收，在全消化道吸附鉀離子而實(shí)現(xiàn)快速起效，無需控制飲食，肝功能損害患者于腎功能損害患者無需調(diào)整劑量，最終通過糞便排出體外，無明顯的消化道不良反應(yīng)。

環(huán)硅酸鋯鈉最常報(bào)告的不良反應(yīng)為低鉀血癥（4.1%）和水腫相關(guān)事件（5.7%），治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度。

困擾臨床幾十年的問題，因?yàn)橐粋€(gè)藥的出現(xiàn)就迎刃而解。

2019HFA/ESC共識(shí)推薦，沙坦類或者普利類降壓藥聯(lián)合環(huán)硅酸鋯鈉，是重度腎衰竭及藥源性高鉀血癥患者快速持久控制血鉀的優(yōu)選治療方案。

2021年3月KDIGO對(duì)慢性腎臟病患者高血壓的治療指南進(jìn)行了更新，其中一個(gè)亮點(diǎn)就是對(duì)沙坦類或者普利類降壓藥的使用禁忌進(jìn)行了修改。原來指南要求，在沙坦類和普利類降壓藥使用過程中如果出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)該立即停藥，而新指南則建議，在這兩類藥使用過程中如果出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)先加用口服降鉀藥，如果口服降鉀藥后仍無法糾正高鉀血癥，再考慮減量或者停藥。

因?yàn)榭诜碘浰帲沟蒙程诡惡推绽惤祲核帉?duì)腎臟的保護(hù)可以發(fā)揮更大的作用。因?yàn)橐粋€(gè)新藥的上市，權(quán)威指南也進(jìn)行了相應(yīng)修改，對(duì)疾病的治療理念也做出了改進(jìn)。

但是，環(huán)硅酸鋯鈉和其他新上市的原研藥一樣，最大的問題就是價(jià)格高，最初每天的治療費(fèi)用是400余元，后來優(yōu)惠后每天也需200余元，而且費(fèi)用自理。價(jià)格昂貴是新藥難以回避的事實(shí)。

此次環(huán)硅酸鋯鈉進(jìn)入醫(yī)保目錄，醫(yī)?；颊呒饶軋?bào)銷，價(jià)格也大幅度下降，新政策給慢性腎衰患者帶來了實(shí)實(shí)在在的紅利。

當(dāng)你在泥潭中一步步滑向深淵的時(shí)候，有人給你遞過來一條繩子，但代價(jià)昂貴，你抓呢還是不抓呢？估計(jì)，有經(jīng)濟(jì)能力的人肯定會(huì)抓，而沒有經(jīng)濟(jì)能力的人可能會(huì)放棄。

如果抓住繩子的代價(jià)并不高，估計(jì)所有人都會(huì)緊緊抓住不放。

新藥的問世就是給有經(jīng)濟(jì)能力的人一個(gè)生命的機(jī)會(huì)，新藥進(jìn)入社會(huì)保障等于給更多的人公平的活的機(jī)會(huì)。