1.1  對(duì)于糖尿病腎病病人蛋白質(zhì)攝入量  人體對(duì)限制飲食中蛋白攝入的適應(yīng)反應(yīng)包括抑制必需氨基酸的氧化及減少餐后全身蛋白質(zhì)的降解，Brodsky等的研究表明：糖尿病腎病患者適當(dāng)限制其飲食中蛋白攝入量時(shí)，并不比正常人群具有更高的營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性，所以不必?fù)?dān)心限制飲食后會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。協(xié)和醫(yī)院擬定的參考常規(guī)數(shù)據(jù)：腎功能不全期為0.7～1g/(kg?d），早期尿毒癥期為0.5～0.6g/(kg?d），尿毒癥期為0.4～0.5g/(kg?d），尿毒癥晚期為0.3～0.4g/(kg?d）。而2001年Zarazga等所做的一個(gè)大樣本分析及2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)作出建議：從臨床糖尿病腎病期開(kāi)始低蛋白治療，腎功能正常時(shí)，飲食蛋白入量為0.8g/(kg?d），在腎小球?yàn)V過(guò)率降至60ml/min以下時(shí)，飲食蛋白入量為0.6g/(kg?d）。這是目前臨床可以遵循的方案?？偀崃宽氝_(dá)146.3kJ/kg(35kcal/kg)，肥胖或老年患者熱量可略少為125.4kJ/kg(30kcal/kg)［4］。

　　1.2  對(duì)于慢性透析病人蛋白攝入量  慢性透析病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率各家報(bào)道不同，Kopple［5］報(bào)道：輕~中度為33%，重度為6%～8%。美國(guó)透析協(xié)會(huì)指出，血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與透析充分性明顯相關(guān)。因血透每次丟失氨基酸10～30g，腹透每天丟失氨基酸4～6g，故慢性血透患者的蛋白攝入量（DPI）為1.2g/(kg?d），慢性腹透患者的DPI為1.2～1.3g/(kg?d），其中50%的蛋白為生物高價(jià)蛋白；慢性血透、腹透病人的能量攝入為146.3kJ/kg(35kcal/kg)(<60歲）及125.4～146.3kJ/kg(30~35kcal/kg)(>60歲），當(dāng)合并感染、創(chuàng)傷、燒傷時(shí)應(yīng)更高，約為188.28kJ/kg(45kcal/kg)［6］。俞雨生［7］研究發(fā)現(xiàn)氨基酸透析液治療后白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯上升且病人的精神、飲食狀態(tài)比常規(guī)透析對(duì)照組要好。故可通過(guò)選擇氨基酸透析液及充分透析以減少蛋白丟失。一般而言，在總熱量中脂肪供熱約占30%，蛋白質(zhì)供熱在10%以下，其余熱量將由碳水化合物氧化供給，而糖尿病腎病病人又要限制碳水化合物入量，所以只能在給足碳水化合物同時(shí)注射胰島素來(lái)控制血糖［4］。

　　2  密切監(jiān)測(cè)病人依從性及各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

　　要從監(jiān)測(cè)病人食物熱量及蛋白質(zhì)入量來(lái)了解病人飲食順從性，熱量要靠準(zhǔn)確記錄3日食譜來(lái)計(jì)算，而蛋白質(zhì)攝入量要測(cè)定病人24h尿尿素氮含量，再根據(jù)公式算出，即：蛋白質(zhì)入量=6.25×（24h尿尿素氮+0.031×體重）g/d，體重單位為kg。病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)主要依靠下列指標(biāo)來(lái)判斷：人體測(cè)量，如體重指數(shù)、上臂肌圍及三頭肌部位皮褶厚度等；生化檢查，如血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及胰島素樣生長(zhǎng)因子等；主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)病人飲食、癥狀、體征及功能檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估［4］。

　　3  α-酮酸改善CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的機(jī)制

　　添加α-酮酸（酮-亮氨酸、酮-異亮氨酸、酮-苯丙氨酸及酮-纈氨酸）、α-羥酸（羥-蛋氨酸）及氨基酸（賴氨酸、蘇氨酸、色氨酸、組氨酸及酪氨酸）的混合制劑――開(kāi)同。α-酮酸改善CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀的機(jī)制可能為：在體內(nèi)利用尿素氮合成必需氨基酸，同時(shí)每片含鈣50mg，有利于糾正鈣磷代謝紊亂；增加腎小管對(duì)支鏈氨基酸和清蛋白的重吸收，提高血濃度［4］。開(kāi)同除能提供腎功能不全病人常缺乏的10種氨基酸，保證病人營(yíng)養(yǎng)外，與直接供給必需氨基酸比較，它還有如下優(yōu)點(diǎn)：開(kāi)同成分中的α-酮酸、α-羥酸食入體內(nèi)后，在轉(zhuǎn)氨酶作用下能與氮結(jié)合生成相應(yīng)氨基酸，故能減少體內(nèi)尿素氮；不擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，因而不會(huì)增加腎小球內(nèi)“三高”；以鈣鹽形式存在，同時(shí)也補(bǔ)充了鈣，有利于改善高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥［8］。

　　4  飲食的注意事項(xiàng)

　　飲食中盡量食用含熱量高，而蛋白質(zhì)相對(duì)低的食品，如土豆、白薯、山藥、南瓜等，另外要盡量限制主食中植物蛋白的攝入量，提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。無(wú)機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整，出現(xiàn)水腫及高血壓時(shí)要適當(dāng)限制食鹽攝入量，當(dāng)血鉀升高，尿量減少（低于1000ml/d）時(shí)，要求適當(dāng)限制食用含鉀高的食物，如各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、百合等）、多種蔬菜（菜花、油菜等）、各種肉類、薯類、粗糧等。當(dāng)血鉀降低或尿量增多時(shí)，就要相應(yīng)補(bǔ)充鉀。在氮質(zhì)血癥期就應(yīng)給予低磷飲食，每日不超過(guò)600mg及低鎂飲食，每日攝入量約200mg為宜，同時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑及維生素等［9］。

　　研究已經(jīng)表明限制蛋白的攝入能延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展，但目前尚缺乏合適的腎衰型營(yíng)養(yǎng)混合制劑，如何配制低蛋白、低磷、高熱量營(yíng)養(yǎng)液是當(dāng)前一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題，李麗慧等［10］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：大豆蛋白質(zhì)植酸呈弱堿性，有助于降低血磷水平和糾正酸中毒；同時(shí)大豆蛋白含較少的甘氨酸、丙氨酸、精氨酸和脯氨酸，有助增加腎血流量的作用；大豆可能降低腎小球的高濾過(guò)；動(dòng)物蛋白含上述氨基酸較高，弱酸性的動(dòng)物蛋白可加重慢性腎衰竭的酸中毒和腎小球的負(fù)荷；以大豆蛋白為主的低蛋白飲食對(duì)延緩腎功能的惡化更有效，我們期待這種豆類產(chǎn)品的生產(chǎn)。

　　5  小結(jié)

　　慢性腎功能不全患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的蓄積，而引起患者的厭食和消化功能障礙、大量蛋白尿、體內(nèi)多種代謝過(guò)程失調(diào)、實(shí)施限制性低蛋白飲食及透析過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失及透析不充分，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高［6］。大量文獻(xiàn)報(bào)道，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者的期望生存期大約也只有2年左右的時(shí)間，而且不適的營(yíng)養(yǎng)治療可導(dǎo)致腎功能不全進(jìn)一步惡化，所以營(yíng)養(yǎng)治療在腎功能不全患者治療中有非常重要的作用。主要原因：（1）減輕腎臟負(fù)擔(dān)。慢性腎功能衰竭病人腎臟受損，殘余的正常腎組織需要超負(fù)荷工作，而限制飲食中蛋白質(zhì)，殘余正常腎組織的工作負(fù)擔(dān)明顯減輕，對(duì)其自身的損傷自然減少。（2）減少毒素對(duì)腎臟的損害。腎功能衰竭患者體內(nèi)的毒素直接或間接地?fù)p傷腎臟，這些毒素大多數(shù)來(lái)源于蛋白質(zhì)代謝廢物。（3）減少蛋白質(zhì)對(duì)腎臟的損傷。蛋白尿中的蛋白能直接損傷腎臟功能［11］。所以合理的飲食就顯得尤為重要，是每個(gè)臨床醫(yī)生都必須掌握的。制定合理的蛋白飲食譜的主要目的是在降低CKD患者機(jī)體不能排泄的廢物過(guò)多積聚的同時(shí)，維持一個(gè)相對(duì)良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并盡可能改善尿毒癥的有關(guān)癥狀［12］。
   
　　總之，慢性腎功能不全患者的飲食應(yīng)是低鹽、低蛋白、高熱量、適量微量元素及維生素，如有條件再配合中藥治療，從而改善慢性腎功能不全患者的生活質(zhì)量及延緩腎功能衰竭及血液透析時(shí)間。