1 概述

動態(tài)心電圖( AECG) 通常也稱為Holter，是以研發(fā)者美國物理學家Norman J HoIter 的名字所命名的。

郭繼鴻教授將他的發(fā)明生動地比喻為“三級跳遠”: 

第一級跳是生物磁學的發(fā)現(xiàn)，是1933 ～ 1939 年的研究成果，證實了生物的脈沖信號可以產生磁場，并可以發(fā)送和接收; 

第二級跳則是無線電心電圖，這是1947 ～ 1954 年的研究成果，開創(chuàng)了生物學遙測學理論; 

第三級跳就是動態(tài)心電圖的問世，Holter 于1954 ～ 1961 年研究完成并投入臨床。1947 年無線心電圖的發(fā)射器體積達85 磅，不久即減到2 磅了。隨著技術的發(fā)展，現(xiàn)今的動態(tài)心電圖記錄器有的僅相當于火柴盒或口香糖的體積。

動態(tài)心電圖是將患者晝夜日?；顒訝顟B(tài)下的心臟電活動，用3 通道或多導聯(lián)記錄器連續(xù)24 h，有的可48 h 或更長時間記錄，在專業(yè)技術人員干預下經(jīng)計算機分析處理，并打印出圖文分析報告和各類明細數(shù)據(jù)。

常規(guī)心電圖檢查由于患者受檢時姿勢平臥、采集時間短，必然信息量小、難以發(fā)現(xiàn)存在的問題。有學者報道稱其可丟失約30% ～ 40% 的信息，對于間歇性、陣發(fā)性、一過性的信息不易捕捉;而動態(tài)心電圖則可對日常活動中心臟增加負荷時的心肌供血狀況、心肌細胞缺氧后的狀況以及夜間深睡時自主神經(jīng)調節(jié)失衡狀態(tài)的心律狀況進行檢測。

它不僅是心律失常、無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法，而且也可用于藥物療效的評價和起搏器功能的評定。尤其是它可捕捉復雜疑難心電圖，是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。

2 動態(tài)心電圖的臨床應用范圍

① 對間歇性或陣發(fā)性的癥狀進行檢測，并對患者有癥狀時相關的心律失常進行診斷以及對運動時胸痛患者加以評估。

② 對不明原因的暈厥、先兆暈厥或頭暈、黑蒙現(xiàn)象以及發(fā)作性心律失常的患者進行定性和定量分析，并對心律失?；颊呓o予危險性評估。

③ 協(xié)助鑒別冠心病心絞痛的類型，如: 變異型心絞痛、勞力型心絞痛、臥位性心絞痛，尤其是無癥狀性心絞痛。

④ 對已確診的冠心病患者進行心肌缺血的定性定量及相對定位分析。

⑤ 對心肌梗死或其他心臟病患者的評估以及生活能力的評定。

⑥ 評定竇房結功能，并可對心臟的變時性功能作初步評估。

⑦ 評定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。

⑧ 評定ICD 和起搏器的起搏與感知功能以及起搏器的參數(shù)和特殊功能對該患者適宜與否。

⑨ 檢測長QT 綜合征、心肌病等患者出現(xiàn)的惡性心律失常。

瑏瑠可進行心率變異性、心室晚電位、Tp-Te 間期、T 波電交替、竇性心率震蕩、DC( 心率減速力) 、DR 以及睡眠呼吸暫停綜合征等檢測分析，并可根據(jù)這些無創(chuàng)的高危預測指標為患者進行危險分層和風險評估，以便給予有效的干預性治療。

3 基本技術指標

動態(tài)心電圖系統(tǒng)是由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機3 部分組成。專業(yè)人員應該對記錄器影響心電圖波形質量的關鍵指標大概了解，即頻率響應、采樣率和分辨率。

3． 1 頻率響應

頻率響應是電子學領域中用來衡量線形電子學系統(tǒng)性能的主要指標。目前多數(shù)記錄器的頻響范圍是0． 5 ～ 60 Hz，低頻下限頻率過高時，可使動態(tài)心電圖波形的ST 段產生失真; 如高頻的上限不夠高時，動態(tài)心電圖的影響表現(xiàn)為Q 波、R 波和S波的波幅變低，形狀變得圓滑，R 波的切跡和δ 波可能消失。

3． 2 采樣頻率

采樣頻率是指記錄器每秒鐘采集心電信號電壓的點數(shù)。采樣頻率越高，心電圖波形的失真就越小，所采集的數(shù)據(jù)就會更加精確地描述連續(xù)的心電圖波形。當采樣頻率過低時，Q 波、R 波、S 波的波幅都會減小，波形呈階梯狀，心電圖將會丟失部分有意義的信息。因此應用適當?shù)牟蓸宇l率是必要的。目前多數(shù)記錄器的采樣率為128、256、512 Hz ，但對于頻響上限達100 Hz 的系統(tǒng)來說，合適的采樣頻率應達到，而對于有起搏信號通道的記錄器，其采樣頻率的要求更高。

3． 3 分辨率

分辨率是指運算采樣數(shù)據(jù)并進行模－ 數(shù)轉換采集信號的能力，用數(shù)碼的二進制位數(shù)表示，最小分辨率為8 bit。分辨率32 bit 時方可達到計算機運算水平。分辨率可決定QRS 復合波振幅測量的準確性。

記錄器的頻率響應、采樣頻率和分辨率應該是一個和諧的統(tǒng)一，如果采用較低的分辨率，則會使QRS 復合波振幅精確性減低; 如果追求太高的采樣頻率，則會使記錄的數(shù)據(jù)成倍增加，為數(shù)據(jù)的下載和存儲帶來較大的負擔，并影響分析效率。

4 動態(tài)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)

動態(tài)心電圖的導聯(lián)從2 通道、3 通道已發(fā)展到12 導聯(lián)( 18 導聯(lián)系統(tǒng)) 。12 導聯(lián)可有助于確定室性期前收縮、室速和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位，但根據(jù)美國心臟協(xié)會和麻省理工學院的數(shù)據(jù)庫并經(jīng)這些年的臨床實踐證明， 12 導聯(lián)系統(tǒng)Holter并沒能取代3 通道的系統(tǒng)( 尤其在國外) ，只是兩種記錄方式和系統(tǒng)各有側重的選擇，在臨床應用上可互補。

目前動態(tài)心電圖記錄器采用的導聯(lián)系統(tǒng)分以下幾類。

4． 1 3 通道雙極導聯(lián)

4． 1． 1 7 條電極組成

① Frank 導聯(lián)系統(tǒng)采用7 條電極構成心電向量圖的正交導聯(lián)X、Y 和Z 導聯(lián)。

X 導聯(lián): 正極( A) 左腋中線第5 肋間  

負極( I) 右腋中線第5 肋間

Y 導聯(lián): 正極( F) 左下肢

負極( H) 后頸近軀干處

Z 導聯(lián): 正極( E) 前正中線第5 肋間負極( M) 后脊柱第5 肋間

C 點: 左前胸A 和E 之間的中點

② 目前臨床最常用的7 條電極構成的MX 導聯(lián)( 胸骨柄垂直導聯(lián)) : 

其選擇的3 個導聯(lián)是CM5導聯(lián)( QRS 波群振幅最大，對ST 段抬高及壓低最敏感) ; CM1導聯(lián)( 能較清楚地顯示P 波) ; CMaVF導聯(lián)( 能顯示右冠或左回旋支血管病變引起的ST 段抬高、壓低) ，因此，左室面+ 右室面+ 下壁模擬導聯(lián)已成為目前動態(tài)心電圖最常用3 通道雙極導聯(lián)的最佳組合。

4． 1． 2   5 條電極( 或4 條) 組成

EASI 導聯(lián)系統(tǒng)由5個電極構成，是沿用了Frank 導聯(lián)的E、A 和I 電極，另加了S 點電極。S 點的位置是胸骨體中央上端，無關電極的位置是右肋弓處或其他任何位置( 圖1) 。

4． 1． 3   2 通道雙極導聯(lián)+起搏通道

在3 通道雙極導聯(lián)基礎上，將其中1 個通道用于起搏脈沖專用通道。

4． 2 動態(tài)心電圖12 導聯(lián)系統(tǒng)( 改良12 導聯(lián))

動態(tài)心電圖應用的12 導聯(lián)系統(tǒng)為衍生導聯(lián)，它是運用數(shù)學推導方法，可以從少數(shù)幾個導聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成12 導聯(lián)，由此形成了衍生的12 導聯(lián)心電圖。衍生的心電圖可以近似于但不完全等同于標準常規(guī)12 導聯(lián)心電圖。

EASI 正交導聯(lián)系統(tǒng)是最常用于衍生12 導聯(lián)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)，是在Frank 導聯(lián)基礎上改良的( 1966 年REMason 和ILikar提出了改良12 導聯(lián)) 。

改良12 導聯(lián)和常規(guī)12 導聯(lián)心電圖的比較如下:

① QRS 波電軸右偏( Ⅰ導聯(lián)R/S≤1) ; 

② Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián)中R 波振幅增大;

③ Ⅰ、aVL 導聯(lián)R 波振幅減小; 同時可有ST 段和T 波的改變。

在臨床醫(yī)療應用中已被驗證: EASI 導聯(lián)衍生的12 導聯(lián)心電圖與標準12 導聯(lián)心電圖之間，存在有價值的相關性，用衍生導聯(lián)心電圖檢出標準導聯(lián)心電圖中ST 段壓低或抬高，平均敏感性和特異性分別為89%和99． 5%( 但是診斷時需鑒別呼吸和體位的影響) 。運用數(shù)學推導方法，可以從12 導聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成18 導聯(lián)心電圖，由此形成衍生的18 導聯(lián)心電圖( 添加了后壁和右胸聯(lián)) 。

5 動態(tài)心電圖安裝流程

5． 1 安裝前的準備工作

專業(yè)技術人員根據(jù)臨床醫(yī)生的申請單內容將患者的病案號、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關資料填寫在Holter 資料袋封面上; 再根據(jù)病情需要或臨床要求選用3 通道、12 導聯(lián)或起搏記錄器，并準確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便次日拆除記錄器時進行核對; 并把拆下的閃存卡裝入袋內，回放分析后打印的患者資料也需裝入此袋內( 用資料袋的目的是使患者的資料不易相互混淆) 。

5． 2 物品準備

記錄器、患者導線、閃存卡( 或固態(tài)的記錄盒) 、堿性電池、優(yōu)質的電極片、膠布、繃帶、95% 乙醇紗條、專用砂紙、患者監(jiān)測日記。

5． 3 皮膚處理

用95%乙醇紗布擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙在皮膚表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩(wěn)定( 偏移電壓的起伏與心電信號疊加可導致基線漂移和偽差) 。

5． 4 動態(tài)心電圖電極片貼放位置

5． 4． 1 3 通道MX 導聯(lián)胸骨柄垂直導聯(lián)粘貼位置( 圖2) ，第1 通道CM5( 相當于V5導聯(lián)) : 紅色“+”位于左腋前線第5 肋，白色“－ ”位于胸骨柄側; 第2 通道CMaVF( 相當于aVF 導聯(lián)) : 棕色“+ ”位于左鎖骨中線第七肋，黑色“－”位于胸骨柄處白色和藍色中間( 有的廠家是黑色“+”，棕色“－”，可根據(jù)圖形而定) ; 第3 通道CM1( 相當于V1導聯(lián)) :橙色“+”位于胸骨右緣第四肋，藍色“－”位于胸骨柄右側; 地線: 綠色位于右鎖骨中線第6 肋。

圖2 3 通道雙極導聯(lián)電極的貼放位置

5． 4． 2 12 導聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置( 圖3)

RA: 位于右鎖骨中線第2 肋; LA: 位于左鎖骨中線第2 肋; LL: 位于左鎖骨中線第7 肋緣; RL: 位于右鎖骨中線第7 肋緣; CM1: 位于胸骨右緣第4 肋;CM2: 位于胸骨左緣第4 肋; CM3: 位于CM2和CM4連線的交叉點; CM4: 位于左鎖骨中線第5 肋; CM5: 位于左腋前線第5 肋; CM6: 位于左腋中線第5 肋。

圖3 12 導聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置

5． 5 電極片的粘貼和固定

將電極導線按規(guī)定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導線捋順系牢，以減少或避免發(fā)生偽差。最后把繃帶順腰圍固定好。

5． 6 安裝電池

將測量好的電池置入記錄器，觀察確保記錄器的運行正常后，向患者囑咐注意事項及填寫監(jiān)測日記的要求和拆機時間。最后將記錄器裝入盒套，斜肩佩戴即可。

5． 7 裝機后需告知患者的事項

① 囑咐患者按監(jiān)測日記內容做記錄。② 患者佩戴記錄器后，可正?；顒?，但應避免出汗過多和接觸強磁場環(huán)境，以免造成干擾偽差影響心電圖分析診斷。③ 患者在動態(tài)心電圖檢測過程中務必不要做其他影響胸部電極的檢查項目。④ 請患者要愛護記錄器，注意防水、防震、防擠壓、防磕碰，不要擅自將記錄盒從背套中取出。⑤ 請患者按規(guī)定時間到指定地點由醫(yī)務人員拆除記錄盒。

5． 8 造成干擾偽差的因素

5． 8． 1 儀器設備抗干擾的指標是否達標

心電圖機的儀器設備標準是按2003 年制定的國際標準“IEC60601-2-51”版本，主要項目有: 抗基線漂移( 輸入60 mV/s 的脈沖后位移不超過20 μV) ，最小位( bit) 的分辨率＜ 5 μV，采樣率500 samp /s /ch，頻率響應范圍在0． 05 ～ 150 Hz，提供高質量的模( A/D)轉換技術，信噪比( 即分辨率、共模抑制比≥89 dB，低噪聲電平＜ 15 μVpp，抗肌電干擾( EGM 2 545 Hz－ 3 dB) 時間常數(shù)≥3． 2 s，抗交流電干擾( 50 /60 Hz－ 20 dB) 等。

5． 8． 2 電極片粘貼位置

5． 8． 3 導線固定

導線紐扣扣在電極片上后需用膠布貼牢，以免脫扣; 松亂的導線必須用繃帶集中束縛，環(huán)腰系牢，以免做動作或體位變動時使導線隨意牽動電極片的紐扣，造成干擾偽差。

5． 8． 4 防止靜電并遠離磁場

要求患者穿著棉織品內衣，以免產生靜電，避免到強磁場處。

總之，動態(tài)心電圖記錄儀在患者佩戴一晝夜中避免不了日常活動、體位變動、過度換氣等因素的影響，只有重視并防止各種造成干擾偽差的環(huán)節(jié)，才能給臨床提供一份高質量的、準確無誤的動態(tài)心電圖診斷報告。

6 動態(tài)心電圖的回放分析

完成一份高質量的動態(tài)心電圖報告，回放分析是關鍵，一定要細心、耐心地分析，認真確認、鑒別、修改和編輯。報告摘要和分頁報告必須與其他各項表格( 直方圖、趨勢圖) 內容、數(shù)據(jù)保持一致。心電圖的采集留圖要確保圖形質量，采集的條圖盡可能避開干擾偽差，這直接關系到動態(tài)心電圖的最后診斷與評估。

6． 1 記錄器采集數(shù)據(jù)后應做的工作

首先要把記錄的數(shù)據(jù)傳輸?shù)接嬎銠C中，主機需用性能良好的計算機或工作站，其硬件設施必須能支持動態(tài)心電圖分析軟件的運行，通常以16 ～ 19 英寸高分辨率的彩色顯示器，在專業(yè)技術人員干預下經(jīng)計算機分析處理，采用鼠標/鍵盤輸入?yún)?shù)和指令，對心電數(shù)據(jù)的圖形分析、各類明細數(shù)據(jù)、圖表( 直方圖、趨勢圖等) 進行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報告和各類明細數(shù)據(jù)。在回放分析時，首先要通過模板和對應的條圖對QRS 波群進行分析、定性( 目前由于干擾偽差所致，對P 波、PR 間期還不能客觀反映) ，其內容還包括各類心律失常以及ST-T 的評估、起搏心電圖的分析評估以及心率變異性等預測指標的評估。由于當前動態(tài)心電圖的硬件/軟件系統(tǒng)還達不到滿意的準確度，在分析過程中人工的干預質量非常重要，所以只有規(guī)范操作才能給臨床提供可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。

6． 2 留圖時須注意的問題

① 分析編輯時，對P 波形態(tài)發(fā)生的改變要留下變化過程，以鑒別是起搏點的改變還是自律性不穩(wěn)定所致，注意排除呼吸與體位的影響。

② PR 間期的變化，要盡可能捕捉到縮短和延長變化的過程，給臨床提供診斷的信息，例如，旁路、房室結雙徑路或是迷走張力所致。

③ 監(jiān)測中如有長間歇，可將“Pauses”的默認值調至長間期中的最短值( 通常默認值為2 s) ，這樣就可以將監(jiān)測中的長間歇數(shù)目完整的計數(shù)，并要留出最長RR 間期的心電圖。

④ 監(jiān)測中如有房性或室性快速心律失常，要完整描記發(fā)作前和終止時的心電圖。例如，陣發(fā)房撲或房顫發(fā)作前心率的快慢、期前收縮是否增多、終止時的竇房結恢復時間。

⑤ 陣發(fā)性或短陣的心動過速( 包括房撲和房顫) ，要將其發(fā)生最長一陣起始和終止的心電圖提供給臨床。

⑥ 監(jiān)測中ST 段發(fā)生壓低或抬高時，盡可能捕捉到改變的過程和程度最嚴重的圖形。

⑦ 在出報告時要下的各類心律失常或不正常的診斷，在留圖中必須要有證據(jù)。

⑧ 監(jiān)測中無論ST-T 有無異常改變，均應留一份ST 段趨勢圖。如監(jiān)測中有期前收縮，應留一份直方圖，以便直觀地觀察期前收縮的分布。

⑨ 患者監(jiān)測日記所述有癥狀時的心電圖無論正常與否，應提供實時條圖。

⑩ 監(jiān)測中的最快、最慢心率要留圖。

7 關于報告的書寫

根據(jù)編輯后打印的“報告摘要”和“小時列表”所提供的每小時數(shù)據(jù)，給臨床提供一份完整的動態(tài)心電圖報告，報告的書寫分3 部分:

第1 部分: 簡述監(jiān)測全程的總時間和一晝夜的總心跳數(shù)，以及最快、最慢心率和平均心率和發(fā)生的具體時間。概括監(jiān)測中檢測到的各類心律失常的數(shù)據(jù)及發(fā)生時間。

第2 部分: 動態(tài)心電圖診斷及評估結果。動態(tài)心電圖診斷需簡明扼要，必須使用心電圖診斷名詞術語，并按以下順序規(guī)范書寫:

① 基本心律類別，如: 竇性心律或異位心律、起搏心律或自身心律等。

② 與竇房結和房室相關的阻滯及各類停搏，如: 竇房阻滯、房室阻滯、竇性停搏。

③ 期前收縮類，從心臟高位往下排列，如: 房性期前收縮、交界性期前收縮、室性期前收縮。

④ 逸搏類，同期前收縮，由高位向下排列。

⑤ 其他，如: 心室預激、束支阻滯、室內阻滯。

⑥ ST-T 改變。

第3 部分: 報告的補充說明。

報告的補充說明是動態(tài)心電圖報告書寫的重要組成部分，凡不屬于心電圖診斷名詞術語而又需要對臨床進行提示及詳細說明的內容均可在補充說明中書寫。尤其是在診斷較為難的情況可在此描述，通常需要補充的具體內容如下: 

① 患者有癥狀時的心電圖表現(xiàn)需要詳細描述。

② 監(jiān)測中的心率最快低于90 次/min，最慢低于40 次/min，總平均心率低于55 次/min 或快于90 次/min ( 有基礎心臟病時為80 ～ 85 次/min) ，24 h 總心搏小于8 萬，均應向臨床提示。

③ST 段壓低、抬高的形態(tài)描述，以及與心率增快和癥狀有無相關性。尤其是一過性的ST-T 改變需詳細描述形態(tài)、程度和持續(xù)時間。

④ 報告摘要中“Pauses”的性質類別和最長RR 間期及發(fā)生的具體時間，例如“Pauses”指大于1． 8 s 的長RR 間期，最長2． 8 s，發(fā)生在02: 26，系陣發(fā)心房撲動終止時的竇房結恢復時間。

⑤ 報告摘要中“心動過緩”的性質和最緩心率及發(fā)生的具體時間，例如: 心動過緩系二度房室阻滯心室脫漏呈2 ∶ 1 下傳所致，最緩心室率35 次/min，發(fā)生在次日凌晨03: 23。

⑥ 起搏器心電圖報告在補充說明中可寫明起搏器的工作方式。

⑦ 尤其是有些圖形診斷不宜定奪，而又不能忽視時，可在補充說明中對圖形現(xiàn)象給予描述。

報告書寫的診斷名詞和補充說明中，動態(tài)心電圖檢測比常規(guī)心電圖容易捕捉到心律失常的演變過程，而且在一晝夜中常會出現(xiàn)多類心律失常，所以在結論評定時對一些診斷名詞和補充說明的用語需加以規(guī)范化:

① 逸搏心律( 指異位自主心律) 可根據(jù)其自主心律的特征、頻率范圍寫出交界性( 或室性) 逸搏心律; 如超出各自主心律的頻率范圍，可寫為“加速性交界性或室性心律”。

② 在期前收縮性的心動過速時，以持續(xù)30 s 為界，可分為“短陣”與“陣發(fā)性”，如是陣發(fā)性的，在報告結論的補充說明中需將最長一陣的起始與終止時間及持續(xù)時間進行描述。

③ 與頻率無相關性的診斷，如傳導阻滯和心室預激等不是持續(xù)性地，而是不規(guī)律地出現(xiàn)，可寫為“間歇性”。如間歇性束支阻滯、間歇性心室預激、間歇性一度房室阻滯、心房感知不良等。

8 關于動態(tài)心電圖的評估標準

動態(tài)心電圖檢測分析及診斷基本上是參照和依據(jù)常規(guī)心電圖的診斷評價標準進行的，但又有其自身特點。動態(tài)心電圖受檢者的年齡、性別、職業(yè)，還有體位、活動狀況，睡眠、飲食、情緒等，均可能對心臟的電活動產生影響，但隨著生物電節(jié)奏與生理狀態(tài)的變化又會呈現(xiàn)一定的規(guī)律。關于國人動態(tài)心電圖正常范圍和心律失常的標準以及ST-T 改變診斷評定標準的重要參考依據(jù)，還有待于大樣本的深入研究方能完善和確立。

8． 1 關于竇緩與竇速

在常規(guī)心電圖中，竇性頻率小于60 次/min 是竇緩的定義，但在動態(tài)心電圖中卻并不適宜。正常成年人在夜間睡眠中或凌晨04: 00 ～ 06: 00 的竇性頻率常見于40 ～ 60 次/min，甚至小于40 次/min; 而竇速在常規(guī)心電圖中的定義是100 次/min，可是在Holter 監(jiān)測中，隨著情緒的激動和體能活動量，正常成年人竇性心率?？蛇_110 ～ 150 次/min，所以此時評定結論中一般不診斷竇緩和竇速。但是，如果最快心率小于80 次/min，總平均心率小于50 ～ 55 次/min，診斷竇緩不會有大爭議; 也有學者提出24 h 總心搏大于14 萬方可診斷竇速。另外有一種情況，當患者在靜息狀態(tài)或輕微活動時，竇率則大于100 次/min，活動時可顯著加快，同時，心率變異性也減低，臨床用藥后效果不佳; 在排除右房房速和竇房折返性心動過速的情況下，方可診斷不適當竇速。

8． 2 關于游走心律

游走心律在Holter 檢測中多較易檢出，但Holter監(jiān)測中又常易受體位和呼吸的影響，致使P 波和QRS 波群圖形產生不同程度的變化，所以，當P 波的形態(tài)或振幅出現(xiàn)無規(guī)律的改變時，不要輕易診斷游走心律，變化無常的P 波形態(tài)往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時要與游走心律注意鑒別，竇緩不齊出現(xiàn)逸搏時，房、室會出現(xiàn)心律競爭的現(xiàn)象; 而游走心律時起源點始終只有一個( 圖4、圖5) 。

8． 3 關于期前收縮性的心律失常

在動態(tài)心電圖中，期前收縮是常見的心律失常，尤其是房性與室性期前收縮，交界性少見。按24 h 發(fā)生的期前收縮數(shù)量，可將≥30 次/h 的期前收縮稱為頻發(fā); 房性期前收縮、室性期前收縮在人群中發(fā)生率高，可見于器質性心臟病患者，也可見于健康人群。孤立的無癥狀的期前收縮多見于健康人，但期前收縮數(shù)量在24 h 中通常少于100 次，其發(fā)生率可隨著年齡增長而升高。因室性期前收縮可誘發(fā)室速、室顫等致命心律失常，故對其更加重視。室性期前收縮的危險性不單純的取決于數(shù)量，更重要的是取決于發(fā)生的病因、基礎心臟病的嚴重程度、心功能狀況、對血流動力學的影響，其中對血流動力學的影響又取決于室性期前收縮的頻率、期前度和室性期前收縮發(fā)生的部位。如果是器質性心臟病，即便數(shù)量不多也要予以重視。

鑒別室性期前收縮是病理性還是功能性很重要，常規(guī)12 導聯(lián)心電圖有助于鑒別室性期前收縮的性質。功能性室性期前收縮臨床較常見，分為兩種: 一種是起源于右心室流出道的室性期前收縮，心電圖表現(xiàn)為胸導聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體導聯(lián)呈電軸右偏，室性期前收縮呈陣發(fā)出現(xiàn); 另一種起源于左心室心尖部，在胸導聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導聯(lián)電軸呈左偏。上述兩種圖形的室性期前收縮如無器質性心臟病，多為功能性。

室性心律失常藥物療效的評價可采用ESVEN標準，即患者治療前后自身對照，達到以下標準才能判定治療有效: 

① 室性期前收縮減少≥70%; 

② 成對室性期前收縮減少≥80%; 

③ 短陣室速消失≥90%， 15 次以上的室速及運動時≥5 次的室速完全消失。

經(jīng) 動態(tài)心電圖復查，若室性期前收縮增加數(shù)倍以上、出現(xiàn)新的快速心律失?；蚍浅掷m(xù)性室速轉為持續(xù)性室速，并出現(xiàn)明顯的房室阻滯及QT 間期延長等，均應注意藥物的致心律失常作用。

8． 4 病態(tài)竇房結綜合征的診斷標準

動態(tài)心電圖是評價竇房結功能較可靠的檢查方法，它能證實竇緩、竇房阻滯、竇性停搏以及快速心律失常( 慢－ 快綜合征) 的存在，并能證實心律失常與癥狀之間的相關性，其參考指標如下: 

① 持續(xù)緩慢的竇性心律， 24 h 總心搏數(shù)小于8 萬次， 24 h 平均心率小于55 次/min，最快心率小于90 次/min，最慢心率小于35 次/min。

② 竇性停搏甚至短暫的全心停搏。

③ 二度Ⅱ型竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。

④ 竇緩伴有短陣或陣發(fā)的心房撲動、心房顫動或室上速，終止時的竇房結恢復時間大于2 s以上。

⑤ 常伴有過緩的交界性逸搏心律或室性逸搏心律( 提示雙結病變) 。

8． 5 關于心肌缺血的評價標準

8． 5． 1 評價標準

動態(tài)心電圖能連續(xù)監(jiān)測24 ～ 48h，有作者報道，其對心肌缺血的敏感性和特異性已超過70%，對已確診的不穩(wěn)定性心絞痛、變異性心絞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明確診斷，尤其是無痛性心絞痛。評價標4 準通常選用美國國家心肺血液研究所提出的“三個一”診斷標準，即ST段呈水平型或下斜型壓低≥1mm，持續(xù)≥1． 0 min，兩次間隔≥1． 0 min。

1999 年ACC /AHA 在動態(tài)心電圖應用工作指南中建議，將“三個一”診斷標準中間隔時間改為≥5． 0 min。

心肌缺血評估時要密切結合臨床資料和患者的自覺癥狀，注意鑒別體位和呼吸、心動過速以及干擾和偽差所致的ST 段假陽性改變。

8． 5． 2 心率對ST 段變化的影響及校正

正常心率時，ST 段壓低點( L 點) 在J 點之后80 ms，如心率增快至120 次/min 以上，L 點應在J 點之后5 ms; 心率較快時，可以用ST /HR 比值消除心率影響: ST /HR≥1． 2 μV/次/min 為異常。

8． 5． 3 心肌缺血負荷

測算可根據(jù)心肌缺血及缺血負荷檢測對冠心病的心肌缺血做定量分析，評價其療效。

根據(jù)ST 段異常改變的幅度× 發(fā)作陣數(shù)× 持續(xù)時間= 總負荷，在描記ST 段趨勢曲線的基礎上，計算ST 段壓低的面積( － mm × min) 。Nademanee 等研究發(fā)現(xiàn)心肌總缺血負荷負值＜－ 60 mm·min /24h 者，70% 預后佳; 而≥ － 60mm·min /24 h 者僅有6%預后佳。

動態(tài)心電圖檢測中的ST 段和T 波的改變，可以出現(xiàn)在冠心病患者，也可出現(xiàn)在沒有冠心病的健康人，因為體位的改變、過度換氣、屏氣、排便、心率變化均可引起ST-T 的改變; 另外，低血鉀、二尖瓣脫垂患者以及藥物作用等諸多因素也會引起ST-T 的改變。因此對其改變的解釋和對其反映心肌缺血的可靠性存在著分歧，一定要密切結合臨床，慎重和客觀地給予評價。

8． 6 評估ICD 和起搏器功能

① 動態(tài)心電圖是評估ICD 放電治療是否恰當?shù)挠行лo助檢測手段，并能評估藥物輔助治療的效果。

② 通過評價有癥狀時，如: 心悸、黑蒙、先兆性暈厥或暈厥時ICD 及起搏器的工作狀況，以排除肌電抑制和起搏器誘導的心動過速( PMT) 。

③ 檢測起搏器的感知、起搏功能有無間歇性異常。

④ 觀察起搏器的參數(shù)設定以及特殊功能運行對患者是否適宜。

⑤ 對無癥狀的起搏電極異常給予提示。

⑥可定量分析自身心律與起搏心律、心房及心室起搏所占的百分比，并對無癥狀患者進行隨訪。

8． 7 動態(tài)心電圖監(jiān)測中長間歇的診斷

在長程的動態(tài)心電圖檢測中，常易捕捉到2 s以上的RR 間期，戚文航教授曾經(jīng)指出顯著竇緩不齊的長RR 間期也可達2 s。竇性過緩不齊的心電圖特征是: PP 間期長短無規(guī)律; 基本心律慢而不齊;慢相PP 間期不是快相PP 間期的整倍數(shù)，而且小于倍數(shù)，所以在分析時要對長PP 或長RR 間期加以認真鑒別。下面將常見的長間期鑒別歸納如下:

① 當長PP 間期小于基本PP 間期的兩倍時可參考以下3 種診斷( 圖6) ，二度Ⅰ型竇房阻滯，PP 間期呈反文氏縮短又繼以延長; 房性期前收縮未下傳，長PP間期中可見期前的房性P 波，有時可見于T 波內; 如排除以上兩種診斷，方可診斷為竇性心律不齊，但基本心率過慢，遠大于2 s 的RR 間期則不能排除竇性停搏。

② 當長PP 間期與基本竇性PP 間期成整倍數(shù)，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。

③ 當長PP 間期大于基本PP 間期兩倍以上，而不成整倍數(shù)，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏( 圖7) 。

當長PP 間期遠大于3 s，可診斷為短暫的全心停搏( 因室性逸搏心律系4 類起搏點中最低頻率為20 ～40 次/min，心率為20 次/min 時長PP 間期為3 s，當長PP 間期遠大于3 s 時，可以說心臟的4 類起搏點的自律性均已喪失) 。

期間可見規(guī)律的PP 間期后無繼以QRS 波群，那么可診斷為房室阻滯伴短暫的心室停搏( 圖8) 。

⑤ 發(fā)生在動態(tài)心電圖監(jiān)測中的室上性心動過速、心房撲動、心房顫動終止時出現(xiàn)的長間歇，應描述為陣發(fā)心房顫動終止后的竇房結恢復時間，機制上是由超速抑制所致。如要診斷為竇性停搏，從機制上應為繼發(fā)性竇性停搏( 圖9) 。

⑥ 起搏器心電圖中出現(xiàn)長RR 間期，并且等電位線上肌波明顯，此時不要診斷竇性停搏。這種現(xiàn)象是起搏器過度感知時，感知肌電后起搏脈沖被抑制所致的長RR 間期( 圖10) 。

圖8 房室阻滯伴短暫的心室停搏斷工具，并已拓展成為急性心梗和心臟猝死的危險分層評估手段，擴大了臨床應用范圍，并且應用網(wǎng)絡信息模式可實現(xiàn)遠程心電監(jiān)測。如把這項檢測技術規(guī)范化、標準化，廣泛地加以應用，可為臨床提供可靠的資料和診斷線索，幫助臨床更好地診斷治療，對心血管病可實現(xiàn)早預防、早發(fā)現(xiàn)、早干預治療。

內容來源于朱曉曉心電資訊