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特異性方證：但見一證便用小柴胡湯，執(zhí)簡馭繁，療效確切！

 chi_ping 2021-12-03

編輯：小藥童

寫于適合散步的北京



《傷寒論》中小柴胡湯藥僅7味，卻是寒熱并用、補瀉合劑的組方典范。

本文是肖師師門弟子劉振軍大夫的課程分享：小柴胡湯治外感發(fā)熱。抓主癥，往來寒熱，但見一癥便是，運用特異性方證——小柴胡湯證，療效確切！

▍全文共2829字預計閱讀時間：8分鐘

圖片

小柴胡湯治外感發(fā)熱
作者/劉振軍 編輯：小藥童

—1—

小柴胡湯應用



01

小柴胡湯適應證


1、主癥：往來寒熱，胸脅苦滿，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，苔白，脈弦或脈弦細。

2、或然癥：胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳，或經水適來適斷、塞熱有時如瘧狀。

3、輔助癥：耳聾，目赤，頸項強。


02

少陽病的病機


邪犯少陽，膽氣內郁，膽火上炎，樞機不利。


03

小柴胡湯臨床應用廣泛：


1、發(fā)熱性疾病 如癥見往來寒熱。

2、消化系統(tǒng)疾病，癥見心煩喜嘔，不欲飲食。

3、精神神經系統(tǒng)疾病：癔癥，抑郁癥，心血管神經癥，更年期綜合征等。

4、肝膽疾病及少陽經脈循行部位疾病，見口苦，咽干，目眩，胸脅苦悶等。

5 、定時發(fā)作或周期性發(fā)作的疾?。喝邕^敏性疾病。

6、臨床中主訴較多的疑難雜癥。


04

臨床中怎么運用小柴胡湯呢？


【A】抓主癥：如果患者發(fā)熱，我們就要抓發(fā)熱的主要特征。
1、往來寒熱  2、定時發(fā)熱或休作有時  3、 嘔而發(fā)熱   4、正虛發(fā)熱。

【B】師父說過：要結合患者體質狀況、疾病輕重考慮。如正氣不足的老年人，幼兒，婦女經期，孕產婦，大病，久病等。

【C】根據患者氣血、陰陽、虛實情況，合用他方。

【D】疑難病或難治病，經過多方思考，要多從少陽三焦入手，因少陽是表里之樞、陰陽之樞，選用或合用柴胡劑。

 

—2—

小柴胡湯在內科難治疾病過程中

治療發(fā)熱驗案之一


張王氏，女，87歲，2019年5月8日入院。既往腦梗、高血壓病史10年，右髖關節(jié)強直病史20余年。此次因“咳嗽、咳黃痰、喘促7天”入院。

現(xiàn)癥見：咳嗽，咳黃痰，喘促，端坐呼吸，口干口渴，納差，雙下肢輕度水腫。

T37.6 P127次/分R23次/分Bp160/80mmHg，雙肺聞及干濕啰音。肺CT：雙肺炎性病變，左肺實變影，肺氣腫，左側胸腔積液。心電：竇性心動過速。

入院診斷：西醫(yī)診斷：肺心病心衰，胸腔積液，肺占位待除外。經過抗炎，平喘，強心，利尿，改善呼吸，激素，霧化吸入等治療，療效不佳。后靜點心活素，甘露醇，白蛋白26天，硝普鈉10天，咳嗽，咳痰好轉，心悸，喘促，雙下肢中度水腫。

反復復查肺CT胸水無改善，較入院時多，達不到抽胸水標準。期間多次建議家屬去上級醫(yī)院診治，遭到家屬拒絕。

因是我的老患者，我向家屬建議減少用藥組數(shù)，控制液體入量，口服中藥湯劑治療，家屬患者均同意。此時患者舌紅無苔，動則喘促加劇，脈弦滑數(shù)。

辨證：氣陰兩虛，飲停胸脅。治法：益氣養(yǎng)陰，利水安神。

以生脈飲為主方組藥。


處方
麥冬20g 茯苓60g 蘆根50g 茅根30g 
棗仁30g 知母15g 黃芪30g 鱉甲20g
熟地20g 生龍牡各50g 五味子10g 
柏子仁30g 山茱萸80g 琥珀5g
紅參10g 后來藥局無貨，用西洋參10g代替

沖服。

14劑后癥狀明顯好轉，每天三餐三碗米粥，三個雞蛋，每餐半個饅頭。

2019年06月12日14時29分，家屬因天熱開窗戶通風后，患者感覺怕冷，后發(fā)熱，體溫38.7攝氏度，給予安痛定4ml肌注，退熱帖外敷，后用地塞米松10mg靜點，熱退。

同時結合患者血細胞分析，白細胞高，肺CT：同前無變化，給予靜點頭孢哌酮鈉。

6月13日14時31分，患者再次發(fā)熱，一陣冷一陣熱，體溫38.5攝氏度，當班醫(yī)生給予安痛定4ml，肌注，物理降溫，燒未退，囑護士準備靜點痰熱清，恰好我來值夜班，囑不點寒涼藥，晚上20：18分靜點地米后熱退。

6月14日，我決定用中藥退熱，分析患者病情：患者外感發(fā)熱，幾乎是定時發(fā)作，先冷后熱，一陣冷一陣熱，辨癥狀特征符合《傷寒論》：第96條往來寒熱；定時發(fā)熱符合第97條：休作有時；高齡患者，發(fā)病至今已40天，發(fā)熱2日，符合：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入。

患者素有一側胸腔積液至今未消，復感風寒，符合邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。從而正邪分爭，往來寒熱，休作有時。患者舌紅無苔，脈弦滑。精確鎖定小柴胡湯癥。

方用小柴胡湯合青蒿鱉甲湯加減。


處方
北柴胡40g 黃芩20g 玉竹20g 薄荷15g
天花粉20g 沙參20g 梔子20g 知母20g
白茅根30g 蘆根30g 黨參20g 青蒿20g
醋鱉甲20g 地骨皮20g 丹皮20g 熟地20g

3劑，沖服，顆粒劑量。

囑：午間中藥取回即沖服，如發(fā)熱體溫不超過38.5攝氏度，不要找醫(yī)生處置，防止用炎琥寧，痰熱清等清熱解毒藥。

必要時縮短服藥時間，一日2劑。

6月15日查房，問：昨天體溫升高多少哇？患者女兒回答：服藥后一直到現(xiàn)在都沒有發(fā)燒。

后面2天，燒也末起，我怕發(fā)熱反復，又開3劑。后來直到出院，未在發(fā)熱。以后用生麥飲，黃芪建中湯加西洋參，滋陰利尿善后，停一切靜點藥物，直到8月5日出院。出院時胸水未減，一個月后復查肺CT，極少量胸水?；颊呱钭岳?。

問題：一劑已效，為什么還連續(xù)服藥呢？

首先，小柴胡湯是退熱良方，藥癥相符，效不更方，鞏固藥效，防死灰復燃，余邪未盡，除惡要務盡，但也要防矯枉過正。

其次，患者陰虛重，柴胡量又那么大量，前人又認為柴胡有升無降，劫肝陰，不怕藥后更傷陰嗎？方中針對陰虛，藥選玉竹，沙參，鱉甲等可防。
實際柴胡是具有升降兩性的，非獨只升不降。

依據是傷寒論中用柴胡治嘔：心煩喜嘔；嘔而發(fā)熱；不大便而嘔，均用小柴胡湯治療。章次公經驗：柴胡用量30g以上具有瀉下作用，推陳致新。
柴胡性味苦平，有升有降，絕非大升大散和劫陰之品。柴胡劫肝陰，有待商討。

再次，從組方角度看，師父說：小柴胡湯最主要藥物是柴胡，黃芩，黨參。柴胡配黃芩，退熱療效可靠，尤其是針對往來寒熱，或嘔而發(fā)熱的類型。是特異性方癥中的特效藥。人參扶正，針對血弱氣盡而設。

三藥配伍，使邪氣出表，身濈然汗出而解，具有和解少陽，疏利三焦，調運升降，宣通內外，運行氣血的功效。


—3—

本案討論


1  抓住癥，往來寒熱，但見一癥便是，執(zhí)簡馭繁 。運用特異性方證——小柴胡湯證，療效肯定。

2  但見一癥便是有往來寒熱；嘔而發(fā)熱；胸脅苦悶；熱入血室，寒熱如瘧狀；傷寒脈弦細。

3  柴胡體質患者體形多偏瘦。

4 主治病位以胸脅為主，可沿少陽經脈上下拓展，離位不離經。臨床以肝膽，胰腺，肺，乳腺，頭頸兩側，少腹部，腹股溝等，可稱為廣義胸脅。如治療甲狀腺，偏頭痛等。

5  不論外感發(fā)熱，不名原因發(fā)熱，內傷發(fā)熱，符合往來寒熱，或符合休作有時的如師父所說的陣發(fā)性、周期性發(fā)作的其它疾病也可以考慮使用小柴胡湯。

6 本例思路：老年，陰虛，外感往來寒熱，定時發(fā)熱，飲停胸脅，故選用小柴胡湯。

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